超劑量異煙肼結合地塞米松鞘內治愈難治性結核性腦膜腦炎1例報告

杜立 梁顯泉 葛美 李紅平 楊克萍 陳寧 祝茜

(貴陽市第二人民醫院，貴州 貴陽 550081)

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超劑量異煙肼結合地塞米松鞘內治愈難治性結核性腦膜腦炎1例報告

杜立 梁顯泉 葛美 李紅平 楊克萍 陳寧 祝茜

(貴陽市第二人民醫院，貴州 貴陽 550081)

加大劑量異煙肼+地塞米松; 難治性結核性腦膜炎; 鞘內注射

難治性結核性腦膜炎,目前推薦的治療方案為四聯抗癆結合小劑量鞘內注射,但大劑量的異煙肼的鞘內注射治療是否會產生不良反應,如神經根刺激癥狀,高顱壓反應,截癱及感染等;因此在制定大劑量異煙肼加地塞米松治療后必須制定嚴格的監護方案,現就1例高劑量異煙肼加地塞米松超療程鞘內注射治愈難治性結核性腦膜腦炎的病例報告如下。

1 病歷資料

患者女性,20歲,因“發熱40+d,頭痛20+d,加重伴抽搐,復視3+d”入院,現病史:40+d患者出現發熱,伴乏力、多汗,胸部CT提示:“雙肺布滿粟粒狀密度增高影,考慮血型散播型肺結核”,予四聯抗癆(HRZE)治療10 d,體溫恢復正常后出院,出院后患者漏服“異煙肼”1周,20 d前再次出現發熱,伴頭部劇痛,體溫達39.0 ℃,復診于肺科醫院,復查胸部CT示同前,PPD試驗示陽性,腰穿提示腦壓高(350 mmH2O),糖低(0.9 mmol/L)頭顱MRI提示“顱內結核性腦炎可能”,轉入我院。入院查體:T 37.6 ℃,一般情況差,雙肺可聞及散在濕性啰音,心腹陰性,NS:神清語利,高級思維活動正常,左眼外展受限,露白約4 mm,余顱神經無異常,頸抗2橫指,余NS陰性,腦脊液生化(4.16):腦壓400 mmH2O,蛋白質1820 mg/L,糖0.7 mmol/L,氯化物100 mmol/L,腦脊液常規:細胞數18/μL,未檢出抗酸桿菌,未檢出新型隱球菌,蛋白定量陽性;入院診斷:(1)粟粒性肺結核(II)型;(2)結核性腦膜腦炎;繼予基礎治療:絕對臥床,控制出入量,注意水電介及酸堿平衡,營養支持(高蛋白,高纖維,維生素);降顱壓的治療:甘露醇結合腰穿緩慢釋放腦脊液,鞘內注藥治療正規四聯抗癆(HRZE)、鞘內注射(異煙肼0.1+地塞米松5 mg),保肝、脫水及激素對癥治療于2012年7月7日起予以異煙肼0.2+地塞米松10 mg鞘內注射治療至結束,腰穿共計67次。本病例符合結核性腦膜炎的診斷依據[1]。

2 結 果

前3 個月的治療,無發熱,胸部CT(5.21)提示:肺結核吸收后改變,但仍訴劇烈頭痛,治療后腦脊液:腦脊液生化(7.7):腦壓400 mmH2O柱,蛋白質1 619 mg/L,糖0.5 mmol/L,氯化物118 mmol/L,腦脊液常規:細胞數54/μL,L97%,加大劑量治療1個月后頭痛消失,腦脊液變化明顯,治療期間頭顱MRI見圖1。

2013-3-28 2012-6-19 2014-12-23 注：A.海馬旁回中腦可見大片狀異常信號影；B.病灶前前縮小；C.未見明顯異常。 圖1 治療期間頭顱MRI比對

3 討 論

結核性腦膜炎是中樞神經系統常見而嚴重的感染性疾病,其病死率高,致殘率更高,因此,及時規律而系統的治療是降低病死率和致殘率的關鍵,Vincent Quagliarello及國內學者均認為鞘內注射藥物對于輔助治療結核性腦膜炎,改善臨床治療結果和防止和減少梗阻的最好方法[2-5]。但目前尚無有關劑量及療程的指導標準,我們多遵從傳統用藥習慣,故,也給臨床提供了一些空間,該例患者在前3個月的治療,鞘內注射使用常規劑量,看到臨床癥狀的改善,體溫正常,外展神經麻痹恢復,胸部CT提示:結核吸收期改變,均說明治療有效,但頭痛仍劇烈,腦脊液各項指標好轉不明顯;提示是否中樞藥物濃度可能不足,眾所周知腦脊液中糖越低,預后就越差,被結核桿菌破壞的細胞釋放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗[6], 在該階段的治療中,腦脊液中糖無變化,后期加量治療,增加鞘內注射劑量,頭痛緩解明顯,約1個月后未訴頭痛,可以看到腦脊液各項指標變化顯著,腦脊液糖達到2.0 mmol/L,說明治療有效;增加劑量后未出現副作用;無腦疝、藥物性蛛網膜炎、神經根的刺激癥狀及肝損,無抽搐,頭痛等不適。其原理可能與以下幾個方面有關: (1)可以充分稀釋腦脊液,及早消除炎性滲出物,減少其對腦膜的刺激及在腦膜的沉積,促進蛋白等物質的吸收,縮短病程,改善預后: (2) 能改善腦脊液循環,有利于腦脊液吸收,防止蛛網膜粘連及腦積水發生;(3)防止腦疝形成,置換出部分腦脊液,快速降低顱高壓、迅速緩解臨床癥狀,同時避免發生腦疝； (4)鞘內注射異煙肼和地塞米松,因藥物局部濃度高,能更有效地控制結腦的炎性反應[5,7]。國內也有高劑量異煙肼治療結核性腦膜炎取得了有效的結果報道,患者病程中出現尿酸一過性增高,考慮為吡嗪酰胺的副作用,但無關節痛,腎功能損害;故一直服用1年半后停吡嗪酰胺,尿酸恢復正常[8],病程中5月19日再次出現高熱,腦脊液蛋白突升至8 000 mg/μL,與患者過度活動有密切關系;由于結核桿菌密度高于腦脊液密度,頭顱MRI病灶多沉積于顱底也是又一偽證,建議頭3個月臥床休息,有利于病情的恢復;該病例全程1.5年四聯抗癆治療,停藥后隨診1年,患者未訴不適。復查頭顱MRI(flair)示:未見異常。

[1] 張敦熔.現代結核病學[M].北京:人民軍醫出版社,2000:334-342.

[2] 吳福蓉，肖和平.結核性腦膜炎的診斷與綜合治療[J].中華現代臨床醫學雜志,2005，3(2)：97-99.

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[4] 王正文,周于志.腦脊液置換術治療結核性腦膜炎.江蘇醫藥雜志,2001,27(12):948-949.

[5] 吳福蓉，唐神結,肖和平.高劑量異煙肼及延長強化期對結核性腦膜炎的療效研究[J]. 中華醫院感染學雜志2012，22(6)：1259-1261.

[6] 吳年保,曹輝,王欣.結核性腦膜炎治療前后腦脊液動態變化的研究 Stroke and Nervous Diseases,Apr 2014,Vol.21,No.2108-110.

[7] 李淑艷.劉國利腦脊液置換綜合療法治療重癥晚期結核性腦膜炎的臨床分析[D]. 2011年中國防癆協會全國學術會議論文集：230-231.

[8] 謝莉，卜建玲.吡嗪酰胺引起血尿酸增高的臨床分析[J].北京醫學，2012，34(9)： 850-851.

貴州市科技計劃項目[筑科分同(20141001)15號]

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