序貫消化道凈化聯合納洛酮治療重癥有機磷農藥中毒療效分析

湯超 華文良

(太倉市第一人民醫院急診科，江蘇 太倉 215400)

序貫消化道凈化聯合納洛酮治療重癥有機磷農藥中毒療效分析

湯超 華文良

(太倉市第一人民醫院急診科，江蘇 太倉 215400)

目的 探討序貫消化道凈化聯合納洛酮治療重癥有機磷農藥中毒的療效。方法 選取我院收治的110例有機磷農藥中毒患者作為本次研究對象，采用數字隨機分組方法將其隨機分為觀察組以及對照組，每組55例，對照組采取納洛酮配合常規治療，觀察組在常規治療的基礎上給予納洛酮聯合序貫消化道凈化治療，比較兩組血漿CHE活性、阿托品用量以及住院時間，比較兩組患者的昏迷時間、機械通氣時間以及CHE恢復時間，比較兩組治療前后的炎癥因子TNF-ɑ、IL-1β、IFN-γ、IL-4指標變化情況。結果 治療前兩組CHE活性比較無明顯差異，治療后均較治療前顯著升高，且觀察組明顯高于對照組，觀察組中阿托品用量以及住院時間均較對照組明顯縮短，觀察組的昏迷時間、機械通氣時間以及CHE恢復時間均明顯較對照組縮短，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療前TNF-ɑ、IL-1β、IFN-γ、IL-4指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后均較治療前明顯改善，且觀察組明顯優于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 序貫性血液凈化技術應用于急性重癥有機磷農藥中毒患者能夠有效快速地恢復血漿CHE 活性，減少阿托品用量，縮短住院時間，降低機體炎癥水平,提高治愈率，值得臨床推廣應用。

序貫消化道凈化治療； 納洛酮； 有機磷中毒

急性重度有機磷中毒(acute severe organ ophosphate poisoning,ASOP)在我國是一大嚴重的急性中毒性疾病,目前對于該疾病的治療雖已取得了長足的進步，但是其致死率仍較高，隨著現代儀器的發展，血液凈化技術也已被廣泛應用于重度急性有機磷農藥中毒患者的搶救[1],并大大地提高了患者的搶救成功率。但是采用何種血液凈化方式進行治療,還未達成一致的意見[2]，我院急診科自從2014年始重癥有機磷農藥中毒的患者在綜合治療的基礎上采取序貫消化道凈化聯合納洛酮治療方式, 取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2013年1月至2015年1月間收治的110例急性重癥有機磷農藥中毒患者，其均符合重癥有機磷農藥中毒的相關診斷標準。將2013年1月至 2014年1月，應用綜合治療聯合納洛酮治療的有機磷農藥中毒的55例患者作為對照組，2014年1月至2015年1月，開作設為觀察組。所有患者均出現了毒蕈堿樣急煙堿樣癥狀。兩組患者在年齡、性別、中毒途徑、毒物種類、服毒量、服毒距血液凈化時間及臨床表現等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 觀察方法 觀察組給予洗胃、補液、維持電解質平衡等綜合治療，并給予0.8～1.2 mg的納洛酮注射液(山西普德藥業股份有限公司，批號：國藥準字H20065189)靜脈注射，維持劑量為0.01 mg/min靜脈應用，聯合應用序貫消化道凈化治療方式: 第一階段，入院當日及第2天，靜脈予以應用喹諾酮類抗生素滴注；第二階段，從第3天起，根據患者的藥敏試驗結果酌情更換更有針對性的抗菌藥物，并適當更換為口服給藥模式；第三階段：自第5天起，給予口服抗生素鞏固治療，對照組單獨給予綜合治療基礎上聯合納洛酮治療，給藥方法及劑量、給藥原則與觀察組相同。比較兩組血漿CHE活性、阿托品用量以及住院時間，比較兩組患者的昏迷時間、機械通氣時間以及CHE恢復時間，比較兩組治療前后的炎癥因子TNF-ɑ、IL-1β、IFN-γ、IL-4指標變化情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組血漿CHE活性、阿托品用量以及住院時間比較 治療前兩組CHE活性比較無明顯差異，治療后均較治療前顯著升高，且觀察組明顯高于對照組，觀察組中阿托品用量以及住院時間均較對照組明顯縮短，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 血漿CHE活性、阿托品用量以及住院時間比較±s)

2.2 兩組患者昏迷清醒時間、機械通氣時間以及CHE恢復時間比較 觀察組的昏迷時間、機械通氣時間以及CHE恢復時間均明顯較對照組縮短，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者昏迷清醒時間、機械通氣時間以及CHE恢復時間比較

2.3 兩組治療前后的炎性因子水平比較 治療前TNF-ɑ、IL-1β、IFN-γ、IL-4指標比較均差異無統計學意義，治療后均較治療前明顯改善，且觀察組明顯優于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后的炎性因子水平比較±s)

注：*與治療前比較，P<0.05；△與對照組治療后比較P<0.05。

2.4 兩組中間綜合征、治愈、死亡例數比較 觀察組的治愈例數明顯高于對照組，死亡率較對照組明顯降低，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間出現中間綜合征的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組中間綜合征、治愈、死亡例數比較(n，%)

3 討 論

我國每年大約有十萬余人出現農藥中毒[3]。其中毒機制為但有機磷進入體中之后,與ChE相結合而形成穩定且無活性的磷酰化膽堿酯酶, 使其喪失分解乙酰膽堿的功能,引起體內的大量乙酰膽堿累積[4]。因體內大量的毒物無法得到有效的清除,經過常規的綜合治療處理后，雖然病情暫時緩解，但仍易反復,有可能出現嚴重的并發癥，有著較高的致死率，通過本次研究結果發現，對照組經過治療后死亡率較對照組明顯升高，這與既往的研究結果是一致的[5-7]。

近些年來血液灌流(HP)技術已經在臨床上得到了十分廣泛的應用。其依靠體外循環技術,采用擁有廣譜高效吸附能力的樹脂或活性炭,將血液中的有機磷迅速清除而起到血液凈化的效果[8]。HP技術能夠在短時間內起效，能夠徹底清除體內的毒物，但是在治療后反跳的發生率較高，導致臨床癥狀反復。這主要是由于因血液中的毒物濃度下降之后,毒物從細胞或組織中大量向血液中轉移所致[9]。此外HP治療只能夠將毒物本身清除, 而無法糾正體內已經出現的病理生理變化。嚴重的毒物中毒甚至會引起機體出現過度的炎癥反應,而導致機體釋放多種炎性細胞因子和介質,并通過瀑布樣0級聯反應,導致多器官功能障礙[10]。

本資料結果顯示，觀察組中阿托品用量以及住院時間均較對照組明顯縮短，組間比較有明顯差異，觀察組的昏迷時間、機械通氣時間以及CHE恢復時間均明顯較對照組縮短，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，這是由于序貫性血液凈化療法(CVVH)是能夠價格患者體內大量中小分子炎癥介質予以有效清除,從而使得多器官功能障礙綜合征 (MODS)患者的臨床癥狀得到顯著的改善,水、電解質以及酸堿能夠維持平衡狀態,也為后續的營養支持創造一定的條件。通過本研究結果發現,AOPP能夠導致機體出現過度的炎癥反應[11-13]，治療前體內一系列炎癥因子及介質水平均明顯升高，并能夠通過瀑布樣級聯放大反應導致惡性循環的發生，引起多臟器功能衰竭，CVVH所采用的濾器孔徑較大，能夠通過強大的對流和吸附效果有效清除包括炎性介質在內的大量中大分子物質[14]，同時，CVVH能夠重建機體免疫穩態，有利于后續營養支持治療，但是其并不能恢復機體的膽堿酯酶活性，也無法直接解除患者的中毒癥狀，所以需要同時配合綜合治療[15]。

在本研究中我們也對比了兩組患者的血清炎癥介質水平變化，在治療前兩組水平比較均無明顯差異，治療后24 h上述指標均較治療前顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組較對照組明顯下降，表明在綜合治療的基礎上給予序貫CVVH治療能夠使得機體有機磷濃度迅速下降，血液中炎癥因子被清除，機體處于容量平衡狀態，機體內環境得到顯著的改善，各受損器官的功能明顯提高，改善療效。繼發于ASOP的中間期肌無力綜合征(IMS)是ASOP最嚴重的并發癥之一,也是引起ASOP患者死亡的最重要原因，肌無力是IMS的最主要特征,其出現的時間約為急性有機磷中毒后的第1～4 d,多發的時間為急性膽堿能危象消失后和遲發性多發神經病之前。國外研究[16]指出，CHE活力越長時間恢復，則越有可能出現IMS，綜合治療聯合CVVH治療方式不僅能夠有效清除血中的有機磷,而且能夠促進CHE活性恢復。所以從理論來說HP組中出現IMS發病率應低于對照組。但是本研究中兩組中間綜合征的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能由于本次研究所選取的病例數有限或個體差異所致，所以僅依靠本研究中的資料并不能確定HP聯合CVVH治療能否降低IMS發病率,有待于進一步更加深入的研究。

同時我們發現，對于綜合治療后循環仍不穩定者特別需要CVVH治療，本報告中對照組中死亡的10例患者均是由于綜合治療后循環不穩定引起的，也未能進行CVVH治療，而觀察組中出現的1例死亡病例則是由于農藥中毒后患者出現心跳以及呼吸驟停引起。需要指出的是，序貫性血液凈化治療方法應用于重癥有機磷農藥中毒雖然能夠起到顯著的效果，但其在基層醫院的實施需要昂貴的費用，也是使得該技術應用受限的一大原因，我們認為，可以將HP治療急性重癥有機磷農藥中毒后患者的循環是否穩定作為是否進一步施行CVVH治療的一項觀察指標。

綜上，序貫性血液凈化技術應用于急性重癥有機磷農藥中毒患者能夠有效快速地恢復血漿CHE 活性，減少阿托品用量，縮短住院時間，降低機體炎癥水平提高治愈率，特別適用于綜合治療后循環仍不穩定患者，值得臨床推廣應用。

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