社區對血脂異常人群的干預模式

張雪麗+朱綏+陳悅能+楊微波

[摘 要] 目的 探索血脂異常的社區規范化干預和管理方案，評價其應用效果。方法 通過篩查，納入已確診的血脂異常患者2077例，按照規范的隨訪和干預管理流程，對其進行跟蹤隨訪，干預3年后對其效果進行評價，同時推廣應用到5家社區衛生服務中心。結果 制定了血脂異常的社區干預管理方案，構建了規范化的隨訪管理流程。干預后，血脂異常的知曉率、治療率和達標率分別為81.74%，67.46%、63.81%。推廣社區的上述率指標也分別達到了71.23%、58.89%和54.50%。結論 血脂異常的社區規范化干預管理模式在管理血脂異常患者中具有比較顯著的效果，在很大程度上提高了血脂異常者的服藥和治療依從性，此管理模式對我國社區居民的血脂異常監測、干預和預防，均具有重要的理論和實際意義。

[關鍵詞] 血脂異常；干預；管理模式；規范化；社區

中圖分類號：R446.11+2 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2016）06-0447-03

血脂異常是心腦血管疾病的重要危險因素之一。由于各種條件的限制，國內還尚未建立完善的血脂異常的社區管理體系，開展血脂異常社區干預的單位很少[1]，而國外一項長達6年的血脂干預研究表明通過社區醫生的健康宣教和規律隨訪，社區血脂異常者的總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）顯著下降，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標率由49.9%增加到74.6%[2]。目前，國內社區管理血脂的模式較少，缺少一套行之有效的管理模式。為降低心腦血管病的發病危險，減輕患者的疾病負擔，積極推行以綜合醫院醫生為指導、社區干預為基礎的血脂異常管理模式迫在眉睫。社區醫院應結合自身條件，因地制宜，推行非藥物的生活方式干預及健康宣教為主，輔以調脂藥物治療的綜合管理策略。本研究從2012年對納入血脂異常者實施了血脂異常的社區規范化管理，突出了社區管理的優勢，優化了資源配置，為本地區血脂異常綜合防治提出了新模式、新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取確診為血脂異常者2077例作為社區管理對象，對其進行問卷調查并納入到規范管理流程。管理對象主要來源為已有冠心病等心腦血管疾病者；已患高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖者；高血脂家族史者的高危人群。血脂異常的診斷標準按照《中國成人血脂異常防治指南》[3]：（1）TC≥5.18mmol/L。（2）TG≥1.70mmol/L。（3）LDL-C≥3.37mmol/L。

1.2 干預管理方法：

1.2.1 制定規范化社區管理方案：為了開展社區血脂異常綜合防治工作，明確各部門的工作職責，逐步建立起以標準化的社區衛生服務為依托，以社區責任醫生為基層防治隊伍，以血脂異常社區綜合防治項目管理小組為管理責任人，以上級衛生行政部門為技術指導的綜合防治體系。對轄區內人群進行基線調查，針對調查現狀及其影響因素，規范血脂的防治工作，確定項目化管理方案，成立項目管理團隊、落實管理資金、制定績效考核方案，特制定了《鄞州區姜山鎮血脂異常社區規范化管理防治方案》。

1.2.2 制定信息化、規范化的檢出流程：借助信息化工作平臺，利用多渠道發現病人，納入血脂異常管理模塊。（1）就診篩查：在門診就診時，血脂檢驗指標篩查；（2）健康體檢：對參加農保人員體檢、從業人員健康體檢、單位健康體檢等健康體檢者血脂檢測資料；（3）下村服務：對高血壓、糖尿病等慢性病隨訪時，符合標準納入管理；（4）雙向轉診：綜合醫院確診的血脂異常者。

1.2.3 規范化的管理方法和流程：借助信息化平臺（社區醫生工作平臺），構建了血脂異常信息化規范管理模塊，具體管理流程：建立居民個人健康檔案—自動報卡（監測系統自動提示）—納入標準化管理流程—進行篩查管理—分級管理—隨訪管理—膳食治療和健康教育—效果評估—制定合理的管理方案。

1.2.3.1 規范建檔：規范建立居民管理檔案。

1.2.3.2 危險程度分級：依照《中國成人血脂異常防治指南》（2007版），對血脂異常者進行危險性分級：低危、中危、高危[3]。

1.2.3.3 分級管理：根據血脂異常社區規范化管理防治方案，利用信息化平臺實現自動分級，將低危者納入一級管理，中危者納入二級管理，高危者納入三級管理，并推出血脂異常分級健康管理方案（三級管理）。

1.2.3.4 隨訪管理要求：低危者（一級管理）：6個月隨訪一次，主要隨訪內容為了解患者血脂的控制情況，針對患者存在的危險因素情況采取以非藥物治療為主的干預措施。當單純非藥物治療和膳食治療6～12個月效果不佳時，可增加藥物治療。中危者（二級管理）：3個月隨訪一次。主要了解血脂的控制水平，規范降脂，督導服藥，密切關注患者的病情及副作用。高危者（三級管理）：2個月隨訪一次。加強規范降脂治療，關注病情發展和藥物治療可能出現的副作用，發現異常及時督促患者轉診到上級醫院治療。

1.2.3.5 膳食健康教育評估：采取健康大講堂課堂培訓、義診咨詢、海報展覽、宣教手冊發放等多種形式；定期舉辦血脂及相關疾病專題知識講座；邀請上級醫院專家授課；借助多媒體或是微信平臺進行健康知識講座或有獎知識問答。采用膳食治療效果評估方法：膳食評價總分<3為合格，總分3～5為輕度膳食不良，>6為嚴重膳食不良[4]。

1.2.3.6 繪制血脂曲線圖、進行年度評估：每年年末對納入規范管理的患者進行膳食治療效果及血脂指標達標情況的綜合評估，最終由專家評估一次并制定個性化的管理方案。

1.2.3.7 患者自我管理：加大患者自我管理能力，培養患者對自己健康負責，樹立高血脂是可防可治可控的信念，提高患者規范干預管理的依從性。

1.2.3.8 專職化管理團隊：組建一支服務基層社區的公共衛生隊伍，形成專職化管理團隊，解決社區居民血脂異常者無人管理的問題。

1.2.3.9 管理效果評估：血脂異常達標率為最近一次隨訪時血脂水平在達標范圍內的患者數/管理患者總數，血脂異常治療率為接受藥物治療或非藥物治療的患者數/管理患者總數，血脂異常知曉率為調查前已做過血脂檢測并且知道自己血脂異常的患者數/管理患者總數[3]。

1.2.3.10 加大培訓力度：邀請省級、市級專家授課，提高社區醫生血脂管理水平和隨訪管理能力。

1.3 統計學處理：使用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料用（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般特征：共管理異常患者2077例，男998例（48.05%），女1079例（51.95%）；年齡41～81歲，平均年齡（65.62±13.71）歲。

2.2 健康教育效果：采用“知識問卷”調查表，共調查2077例，入戶健康教育資料覆蓋率為92.49%；社區參與人群滿意率為97.77%。干預前后的知曉率、治療率、達標率，見表1。

2.3 膳食評分干預前后比較：干預前膳食評分為（3.33±1.34）分，干預后評分為（2.75±1.43）分，t=13.49，P<0.01，實施干預后，血脂異常者的膳食結構隨著干預措施的實施逐漸趨于合理化。

2.4 推廣應用效果：將構建的血脂異常社區規范化干預管理模式及信息化應用平臺，推廣到本區內5家社區衛生服務中心，借助信息化應用平臺，按照規范化的隨訪管理模式進行血脂異常者的管理，血脂異常的知曉率、服藥率、達標率分別提高到71.23%、58.89%和54.50%。

2.5 社會和經濟效益：（1）專職公共衛生人員的工作效率有很大提高。（2）社區群眾得到了真正的實惠。信息化平臺的建設，為就醫患者提供了免費的健康咨詢服務和疾病隨訪服務。（3）社區醫生的業務水平和能力得到了顯著提高。通過血脂異常項目的實施，邀請省級、市級專家上課培訓，加大了培訓力度，規范治療方案，同時提供了基層醫院與大醫院溝通的平臺。（4）普及了血脂知識，提高了群眾對血脂異常的知曉率和滿意度。

3 討論

血脂異常是心肌梗死、腦卒中等動脈粥樣硬化性疾病的重要獨立危險因素，是可干預、可改變的危險因素之一[4，5]。我國居民對血脂異常的知曉率、達標率處于較低水平，尤其是廣大患者及社區醫生仍對血脂異常的危險認識不足[1]。本項目從社區干預著手，不僅僅采取藥物治療手段，而是重點從膳食治療和健康教育等方面進行治療性生活方式干預，與以往研究比較，創建了規范化的社區干預管理模式，改變了以往未形成規范的管理模式的缺陷，探索了適合基層社區衛生服務機構的血脂異常規范化管理方案。

美國老年人社區血脂異常治療率為45.1%、達標率為60.3%[6]。國內DYSIS-China研究，LDL-C的達標率不容樂觀（61.5%）[7]。本研究血脂異常治療率、達標率與文獻結果一致。有研究顯示社區血脂規范化管理能充分發揮基層服務機構的一級、二級預防作用，可為患者提供長期、持續、連續的健康服務[8]，本研究與此結果一致，表明了采用規范化干預管理模式在血脂異常患者管理方面意義顯著，能提高知曉率、治療率和達標率，其干預管理模式可與社區常見高血壓、糖尿病等慢性病隨訪管理同步進行，是一種經濟、有效和可行的管理模式。血脂異常社區管理以社區醫師為主導，結合社區的自身優勢，積極推行非藥物治療生活方式的干預及健康宣教、督導治療，同時輔以調脂藥物治療的綜合管理策略，具有重要意義。

參考文獻

[1]劉靖，胡大一.血脂異常的社區管理[J].中華健康管理學雜志，2009，3（1）：52-53.

[2]Bunting BA， Smith BH， Sutherland SE. The Asheville Project： clinical and economic outcomes of a community-based long-term medication therapy management program for hypertension and dyslipidemia，2008.

[3]中國成人血脂異常防治指南制訂委員會.中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（5）：390-392.

[4]WHO.全球報告：“預防慢性病，一項至關重要的投資”概要.http：//www.who.int/2006.

[5]He J， Gu DF， Wu XG， et al. Major causes of death among men and women in China[J]. N Engl J Med，2005，353（11）：1124-1134.

[6]Steinhagen-Thiessen E， Bramlage P， Lsch C， et al. Dyslipidemia in primary care-prevalence， recognition， treatment and control： data from the German metabolic and Cardiovascular risk project （GEMCAS）[J]. Cardiovascular Diabetology，2007，7（1）：31.

[7]中國血脂異常調查研究（DYSIS-China）項目組.控制血脂異常，優化調脂治療模式[J].中國心血管病研究，2013，11（11）：2.

[8]劉卡麗，尹朝霞，何堅榮，等.血脂異常社區規范化管理方案的應用與效果評價研究[J].中國全科醫學，2011，14（9）：2857-2860.

（收稿日期：2016-7-28）