左西孟旦聯合托伐普坦治療急性心力衰竭的療效觀察

晏彪+陳振云+俞飛虎+陳華山+鄧媛+張思思

[摘 要] 目的 觀察左西孟旦聯合托伐普坦治療急性心力衰竭的療效。方法 82例急性失代償性心力衰竭患者，隨機分為兩組：觀察組以左西孟旦聯合托伐普坦，對照組只用左西孟旦，分別在治療前、治療后7天測量患者心率、收縮壓、射血分數（EF）、24小時尿量，比較觀察其水平變化。結果 兩組患者入院時心率、收縮壓、EF、24小時尿量比較，差異無統計學意義（均P>0.05）。治療后以上四項指標均明顯改善（P<0.05）。與對照組比較，觀察組明顯降低患者心率（P<0.05）、收縮壓（P<0.01），增加24小時尿量（P<0.01），提高EF值（P<0.01）。兩組比較有統計學差異（P<0.05）。結論 兩種方法均能明顯改善急性心力衰竭患者心功能，與對照組比較，左西孟旦聯合托伐普坦治療急性心力衰竭療效更加顯著。

[關鍵詞] 心力衰竭；左西孟旦；托伐普坦

中圖分類號：R541.6 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2016）06-0465-03

急性心力衰竭是心內科常見的急癥，既往多采用洋地黃、利尿劑等聯合治療。最近幾年，大量新型抗心力衰竭藥物被發現，如左西孟旦、新活素、托伐普坦及伊伐布雷定等，這類藥物從不同方面幫助患者增強心肌收縮力，改善心功能，取得了顯著的效果[1～4]。本研究選取左西孟旦聯合托伐普坦治療急性心力衰竭，評價其治療效果，報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2013年1月至2015年6月在我院心內科住院的82例急性心力衰竭患者，其中擴張性心肌病63例，肺源性心臟病13例，心臟瓣膜病6例。年齡31～94歲，平均（63.26±7.52）歲，其中男48例，女34例。按數字表法將82例患者分為兩組，分別為對照組和觀察組，每組41例。所有患者均常規給予利尿、抗凝、抗血小板、血管緊張素轉化酶抑制劑、擴血管等藥物治療。入選患者均知情同意本次研究且簽署知情同意書，均經過醫院倫理委員會同意。兩組患者入院時年齡、體重、Na+水平、肌酐、空腹血糖進行比較，差異無統計學意義（均P>0.05），見表1。

入選標準：①存在高血容量或者低運動耐量的證據（如呼吸困難、頸靜脈怒張、水腫、肝脾大等），按照紐約心臟病學會心功能分級為III級或IV級；②有確定的心臟結構或者功能改變；③明確的左心收縮或舒張功能不全，超聲心動圖證實射血分數（EF）低于50%。排除標準：①重度瓣膜性疾病如二尖瓣關閉不全和主動脈瓣狹窄等；②限制性、肥厚梗阻性心肌病；③縮窄性心包炎；④嚴重肝腎功能不全（Ccr<30ml/min）；⑤嚴重低血壓。

1.2 方法：對照組按照入院時體重以左西孟旦（齊魯制藥有限公司）12μg/kg的負荷量靜脈緩慢注射10分鐘，后以0.1μg/（kg·min）的速度微泵靜脈推注，持續24小時。觀察組在對照組基礎上口服托伐普坦（浙江大冢制藥有限公司）15mg/d，連續服用1周，治療過程中每日測定血鈉水平，若血鈉>150mmol/L則停用1天。記錄所有患者開始治療時心率、收縮壓和24小時尿量，查心臟彩色超聲測量EF，7天后再次測量上述指標。

1.3 統計學處理：使用統計軟件SPSS22.0版進行分析，計量資料用（x -±s）表達，組間均數比較用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后各項指標比較：兩組患者入院時比較，差異無統計學意義（均P>0.05）。治療后以上4項指標均明顯改善（P<0.05）。與對照組比較，觀察組患者差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.2 不良反應：對照組41例，無一出現不良反應，觀察組41例，有3例患者出現口干不適，但是程度不嚴重，未予特殊處理，停藥后自動消失，兩組比較差異無統計學意義。

3 討論

心力衰竭的治療一直是心血管領域探討的熱點，急性心力衰竭因其更高的死亡率更引起關注。臨床上應用的傳統正性肌力藥缺乏降低遠期死亡率的證據，長期應用會增加心肌耗氧量，增加患者病死率。左西孟旦是近年來新研制的正性肌力藥物，具有獨特的雙重作用，增強心肌收縮力同時不增加心肌耗氧，多項臨床研究結果均證實可明顯改善急性心力衰竭患者的臨床癥狀，穩定血流動力學指標，明顯降低病死率，為急性心力衰竭的治療提供了理想選擇[5～8]。本研究82例患者均使用左西孟旦，用藥1周后心功能明顯改善。托伐普坦通過選擇性抑制血管加壓素V2受體，升高血鈉水平的同時明顯增加尿量，特別適合于伴有低鈉血癥的急性心力衰竭患者[9，10]。本研究41例使用托伐普坦患者結果顯示，其利尿作用強大，使用當天較前一天尿量平均增加1500ml以上，使用數天后利尿效果仍較明顯，無袢利尿劑的耐藥現象，且不會引起低鉀低鈉，而速尿因其具有排鉀作用，使用時需嚴密監測血鉀水平，必要時還需補鉀治療。

既往已有較多研究證實這些新型抗心力衰竭藥物的療效，但均為單一藥物治療，兩種新型藥物聯用是否優于單藥尚無定論，本研究創新性將上述兩種不同作用機制的新型藥物聯合應用治療急性心力衰竭，可彌補常規療法中的一些不足。急性心力衰竭患者，心率代償性增快，由于泵衰竭，收縮壓增高，本研究中兩組患者經過治療均出現了心率下降、收縮壓降低，但聯合用藥組下降更顯著。相比對照組，觀察組患者24小時尿量增加明顯，其原因可能是托伐普坦選擇性抑制血管加壓素V2受體，通過抑制抗利尿激素與腎臟集合管V2受體結合，從而抑制集合管對水重吸收，發揮比速尿更強大的利尿作用[11]。本研究結果顯示，觀察組在短時間內各項心功能指標均明顯好轉，從而大大增加安全性，對癥狀緩解也有所幫助，并且縮短了住院時間，說明聯合用藥比單藥效果更佳，值得進一步推廣。臨床應用左西孟旦常見的不良反應主要有頭痛、低血壓及室性心動過速[12～14]，托伐普坦最常見的不良反應是口干[15，16]，本研究過程中有3例患者出現了口干不適，但停藥后均自動消失。

由于本研究入選的患者數例較少，觀察時間較短，且對于長期作用的指標較為欠缺，如再次住院率、臨床緩解率、心房、心室內徑縮短率等，難免會影響到監測效能，期待更大樣本量的臨床研究進一步證實。此外，盡管新型抗心衰藥物治療心力衰竭療效顯著，但其高昂的價格，以及目前尚未納入醫保、需要全額自費的現狀，使其推廣應用受到了限制。

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（收稿日期：2016-6-8）