內側及后外側聯合入路結合漂浮體位治療老年三踝骨折的效果

劉耀輝 陳小微 徐 浩 王云根 方姝晨 李翰林 黃興銳 李雪林

(蘇州市吳江區中醫醫院骨科，江蘇 蘇州 215221)

內側及后外側聯合入路結合漂浮體位治療老年三踝骨折的效果

劉耀輝 陳小微 徐 浩 王云根 方姝晨 李翰林 黃興銳 李雪林

(蘇州市吳江區中醫醫院骨科，江蘇 蘇州 215221)

目的探討漂浮體位下內側及后外側入路治療老年骨質疏松性三踝骨折的效果。方法選取可耐受手術的60歲以上三踝骨折患者36例，男13例，女23例；年齡60～79歲，平均69歲，術中采用內側及后外側聯合入路結合漂浮體位對骨折進行復位固定，并對其效果進行臨床評價。結果36例中有31例獲得9～29個月的隨訪，平均15.8個月。骨折在10～17 w內均愈合，平均12.6 w，無切口感染、皮膚壞死及內固定松動的病例發生，術后8個月時采用美國骨科足與踝關節協會的足踝臨床評分系統(AOFAS)進行功能評定，優良率達87.1%。結論內側及后外側聯合入路結合漂浮體位治療老年三踝骨折，術中改變體位容易，且暴露充分、固定牢固，術后并發癥少，治療效果確切。

內側及后外側；漂浮體位；三踝骨折

踝部骨折治療不合理，會引起創傷性關節炎等后遺癥〔1〕。在內外踝均骨折的患者中，有14%～44%的患者同時合并脛骨后唇骨折〔2〕。老年患者均有一定程度的骨質疏松，大多伴有不同的基礎疾病，更增加了治療的難度。本文旨在探討內側及后外側聯合入路結合漂浮體位治療老年三踝骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2015年12月蘇州市吳江區中醫醫院骨科36例接受手術的三踝骨折患者，其中男13例，女23例。受傷原因：自行車摔傷6例，交通事故5例，步行或下樓扭傷25例。年齡60～79歲，平均69歲。骨折根據 Lauge-Hansen 分類〔3〕：旋前-外展Ⅲ°3例，旋后-外旋型Ⅳ°27例，旋前-外旋型Ⅳ°6例。根據AO分型:44-A3.2 型2例，44-A3.3型4例，44-B3.2 型18例，44-B3.3型7例，44-C1.3 型3例，44-C2.3 型2例。合并高血壓13例，糖尿病8例，心律不齊或心功能不全7例，伴有兩種或兩以上內科基礎疾病6例。

1.2治療方法

1.2.1術前準備 患者均進行踝關節的常規正側位X線照片，并進行踝CT掃描和三維重建，以進一步了解骨折的狀況和關節腔中游離骨碎片的存在與否，以便為術中骨折復位做好準備。對于開放性骨折，若無手術禁忌證，則急診行手術治療；非開放性骨折，可先行手法復位后石膏固定，如腫脹較重，可靜滴消腫脫水藥物，以促進腫脹消退。合并高血壓、糖尿病的患者請相關科室會診，將血壓控制150/90 mmHg左右，血糖控制在8.0 mmol/L左右。待踝部腫脹基本消退、局部水泡干燥后行手術治療。

1.2.2體位擺放 手術均在蛛網膜下隙和連續硬膜外麻醉下進行，采用漂浮體位，因漂浮體位不用牢固固定，術中可以根據需要在保證患者安全舒適的基礎上調整體位，最大限度的暴露術野。當麻醉平面穩定后，將患者置于健側臥位，患肢在上，在健側床邊安放一腰托，調整腰托，使其垂直床面，腰托上方正對患者恥骨聯合，將一床單對折后置于患者健側股骨大粗隆下方，并使其在手術床兩側等長，頭下和腋下分別墊軟枕，防止壓傷腋神經，腰部束一約束帶，但不要扎緊，以變換體位時患者不墜床即可，當術中需由側俯臥位變為仰臥位時，向健側牽拉股骨大轉子下的床單，即可輕松地將患者置于仰臥位。

1.2.3手術方法 手術在止血帶下進行，麻醉生效后，患者先取健側半俯臥位，以外踝骨折端為切口的中心點，在外踝與跟腱連線的中點處做由近端向遠端的切口，必須避開腓腸神經，沿外踝后方和腓骨長短肌及肌腱的前方間隙進入了，顯露外踝骨折端，復位骨折后，將塑形的重建鎖定加壓鈦板置于外踝后方固定骨折端，若外踝骨折塊較小，可使用2根克氏針縱向固定，防止遠端骨折塊的旋轉，亦可使用張力帶固定。再游離脛后脂肪墊至脛骨后方，使后踝骨折塊充分暴露在術野中，拇趾長屈肌位于內側，可對脛后血管神經起保護作用，將骨折復位后，從后方向前方使用電鉆鉆入導針，然后透視，如透視下見后踝骨折對位好，導針位置佳后，可用1枚或2枚半螺紋空心螺釘固定骨折塊，若骨質疏松較嚴重，則加用墊片。向內側按壓固定好的外踝，若有明顯的彈跳感或琴鍵感，可于下脛腓聯合近端1.0 cm處或從高于踝穴頂2.0～3.0 cm以1～2枚長螺紋皮質骨拉力螺釘自腓骨向脛骨置入，貫穿3或4層皮質。螺釘方向平行關節面由后向前傾斜25°～30°，并保持足于中立位或背伸位，最好穿過脛骨雙層皮質，若日后螺釘斷裂，則可分別從內側及外側取出。止血后，根據滲血情況決定是否放置引流，然后逐層縫合皮下及皮膚。向健側牽拉置于患者股骨大粗隆下方的床單及墊在腋下的軟枕，將患者置于仰臥位，作內踝前方弧形切口，保護好大隱靜脈，復位內踝骨折并以1～2枚半螺紋空心螺釘、克氏針或張力帶鋼絲固定。再次透視，若三踝骨折復位均良好，內固定位置滿意后，縫合內踝處切口，術后用U形石膏托于中立位固定踝關節4 w。

1.2.4術后處理 術后常規應用抗生素2～3 d預防切口感染，抬高患肢，按“早鍛煉晚負重”原則，麻醉失效后即可囑患者早期行足趾伸屈功能鍛煉，術后1～2 d拔除橡皮引流條，合并的內科疾病按術前治療方案繼續治療，必要時再請相關科室會診，術后6 w復查X線片，若骨痂出現，則可開始部分負重，12 w左右可開始完全負重。

1.3評定標準 術后8個月對踝關節功能進行評定，評定標準采用美國骨科足與踝關節協會(AOFAS)的足踝臨床評分系統，共100分，其中疼痛占40分，活動步行功能占60分。優：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：lt;70分。

2 結 果

36例有31例獲得隨訪，失訪5例，隨訪時間9～29個月，平均15.8個月。骨折在10～17 w內均愈合，平均12.6 w，術后隨訪期間無骨折不愈合、切口相關并發癥或內固定松動病例發生，有1例出現活動過多后外踝后方輕度疼痛，考慮為腓骨肌腱炎。31例患者中，優19例，良8例，可3例，差1例，優良率為87.1%(27/31)。

3 討 論

踝關節骨折造成踝關節的骨性構成結構的破壞，若不很好復位及固定，將會導致日后相關后遺癥的發生。為使患者傷后能夠盡早行踝關節活動，避免或降低較長時間制動引起的相關并發癥及后遺癥，就必須恢復踝關節的解剖結構并牢固固定，此時切開復位內固定可能是最有效的方法。三踝骨折是踝部骨折中最不穩定的一種，切開復位更重要。老年三踝骨折又具有一定的特殊性，多有低蛋白血癥、營養狀況欠佳，皮下組織松弛，致使骨折后踝部腫脹嚴重，多數出現水泡，導致軟組織條件較差，且伴有骨質疏松，增加了術中牢固內固定的難度，術后容易發生內固定松動及切口相關并發癥。目前手術治療三踝骨折的方法較多，但大體可歸納為以下幾種：(1)仰臥位結合內外側切口固定三踝骨折；(2)俯臥位或健側臥位變仰臥位結合內、外及后側3個切口或后外側、內側兩個切口固定3處骨折；(3)漂浮體位結合后外側及內側入路固定三踝骨折，對外踝進行固定的鋼板和螺釘可放在其后側。第一種方法對內踝及外踝骨折的復位及固定較容易，雖然前側小切口避免了對后踝骨折血供的破壞，但若在踝關節外側骨折復位后，后踝骨折仍然明顯移位或呈粉碎性骨折，不能實現有效的間接復位和固定，將來可能會出現關節疼痛、活動受限等后遺癥。Mingo-Robinet等〔4〕認為，如果后踝骨折塊的面積超過脛骨遠端關節面的 10%，或距骨相對脛骨關節面發生向后半脫位，就需要對后踝骨折行切開復位內固定。第二種方法對外踝及后踝骨折可達到確切復位及固定，但在俯臥位固定內踝骨折則對關節面的暴露很不方便，若將患者置于仰臥位再固定內踝骨折，則術中改變體位較為困難，容易造成污染。第三種方法使用同一切口即可達到對外踝及后踝骨折良好的暴露及復位固定，避免了兩個切口對軟組織造成的損傷，且將患者置于仰臥位固定內踝骨折時非常方便。

比較以上三種方法，可以發現，內側及后外側聯合入路結合漂浮體位治療老年三踝骨折具有如下優勢：(1)老年患者外踝處的皮下軟組織較薄，皮膚亦較年輕人薄，且彈性差，鋼板置于外踝外側，容易引起皮膚壞死、切口感染等并發癥，即使不發生皮膚壞死，鋼板位于皮下，患者亦會感覺不適，尤其是穿鞋幫較低的鞋子時，會發生摩擦與撞擊。而外踝后方的軟組織明顯多于外側，鋼板置于外踝后方固定后，可避免患者踝部外側的內固定物產生癥狀，在部分腓骨遠端開放性骨折中更有其獨特的優點。樊建等〔5〕采用后外側入路及鋼板放于外踝后方對13例老年后外踝骨折患者行切開復位內固定術，術后并發癥發生率低，與其他方法相比，具有一定優勢。(2)三踝骨折中，外踝骨折線往往較低，如將鋼板放置于外踝外側，由于考慮到要保護關節面，避免螺釘進入關節內，骨折遠端往往只能進行單皮質螺釘固定，在對遠端骨折塊無法行較多螺釘固定的情況下，生物力學強度顯得較為薄弱，而對多伴骨質疏松的老年患者固定強度更不可靠〔6〕。后方鋼板固定減少了觸摸到內固定物的發生率，避免了螺釘進入關節的可能性，螺釘可固定前后雙層皮質，其固定強度比外側鋼板固定更堅固〔7〕。(3)術中使用漂浮體位時，通過一個后外側切口即可實現對外踝及后踝骨折的暴露及固定，而且在固定內踝骨折時，可以輕松地將患者置于仰臥位，避免俯臥位時的翻身困難及翻身時容易污染的弊端，且有的老年患者伴有脊柱后凸畸形，無法俯臥位，或有心肺功能不全，俯臥位會增加對心肺功能的影響，這時漂浮體位就顯得尤為適用。

總之，內側及后外側聯合入路結合漂浮體位能在直視下對外踝、后踝及內踝進行有效復位及可靠固定，漂浮體位使術中改變體位更加容易，特別適于軟組織條件較差和骨質疏松的老年患者，從而為治療老年三踝骨折提供了一個簡便、有效和安全的途徑。

1Siegel J,Tornetta P.Extraperiosteal plating of pronation-abduction ankle fractures〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，2007；89(2)：276-81.

2Koval KJ，Lurie J，Zhou W，etal. Ankle fractures in the elderly：what you get depends on where you live and who you see〔J〕? J Orthop Trauma，2005；19(9)：635-9.

3Lauge-Hansen N.Fractures of the ankle.Combined experimental-surgical and experimental roentgenplogic investigations 〔J〕.Arch Surg，1950；60：957-85.

4Mingo-Robinet J，Lopez-Duran L，Galeote JE，etal.Ankle fractures with posterior malleolar fragment：management and results 〔J〕.J Foot Ankle Surg，2011；50(2)：141-5.

5樊 建，俞光榮，周家鈐，等.后外側入路在老年性踝關節骨折中的應用〔J〕.中國矯形外科雜志，2012；20(5)：865-7.

6Egol KA，Kubiak EN，Fulkerson E，etal.Biomechanics of locked plates and screws〔J〕. J Orthop Trauma，2004；18(8)：488-93.

7Minihane KP，Lee C，Ahn C，etal.Comparison of lateral locking plate and antiglide plate for fixation of distal fibular fractures in osteoporotic bone：a biomechanical study 〔J〕. J Orthop Trauma，2006；20(8)：562-6.

〔2017-05-11修回〕

(編輯 李相軍)

R683.42

A

1005-9202(2017)22-5656-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.078

李雪林(1967-)，男，副主任醫師，主要從事創傷骨科及關節外科的研究。

劉耀輝(1976-)，男，副主任醫師，碩士，主要從事創傷骨科及關節外科的研究。