銀屑病病因及外治法研究概況

張 穎 劉玲辰 符潤娥 羅方梅云南省曲靖市中醫醫院，云南 曲靖 655000

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銀屑病病因及外治法研究概況

張 穎 劉玲辰 符潤娥 羅方梅
云南省曲靖市中醫醫院，云南 曲靖 655000

通過查閱近10年相關文獻，發現銀屑病與遺傳、免疫、感染、環境有關。中醫病因以血為本，“血瘀”貫穿始終；西醫外治法以皮質類固醇類、維生素D3衍生物、維A 酸、他克莫司為主流藥物，中醫外治常采用中藥涂搽、熏洗、針灸、自血療法，且光療及中西醫結合治療也有其優勢。筆者對近年來中醫和西醫對銀屑病病因認識及外治法的研究現狀予以綜述，以期為臨床治療該病提供參考。

銀屑??；病因；外治法

銀屑病是一種以紅斑、磷屑為特點的慢性炎癥性皮膚病，常反復發作，多伴有不同程度的瘙癢，嚴重影響患者的身心健康[1]。2008年流行病學調查發現我國銀屑病患病率為0.59%，目前有逐年升高的趨勢[2]。筆者通過檢索中國知網、萬方等數據庫，查閱2007～2017年公開發表的關于銀屑病病因及外治法研究的文獻，現綜述如下。

1 病因

1.1 現代病因研究 銀屑病的病因尚不完全明確，近年來大多數學者認為與遺傳、免疫功能紊亂、感染、環境等多種因素有關，是一種多基因決定，多環境因素刺激誘導的自身免疫性皮膚病。

1.1.1 遺傳 早在100多年前人類就已經認識到銀屑病與遺傳有關，目前研究認為銀屑病是多基因遺傳疾病，約30%的患者具有家族史[1]。隨著全基因組關聯研究方法的發展，迄今為止共有14個銀屑病易感基因位點被人類孟德爾遺傳數據庫(OMIM)收錄，并在繼續探索[3]。最新研究發現Clorf141、AIM2、SYNE2等15個與銀屑病相關的易感基因/位點，且SYNE2基因多態性rs2781377與漢族人尋常型銀屑病的發病顯著相關[4-5]。單個相關易感基因/位點對銀屑病的發病作用甚微，一般是由多個易感基因/位點的作用總和，基因-基因/環境交互作用所引起[6]。

1.1.2 免疫 銀屑病是免疫介導的炎癥性皮膚病，其免疫研究進展非常迅速，越來越多的研究證明了IL-23和CD4陽性輔助性T淋巴細胞17(CD4+Thelper 17、Th17)細胞在銀屑病病理機制中起到了關鍵作用[7]。其中IL-23 /IL-17 炎性反應軸在銀屑病的發病中占據重要地位，IL-23 /IL-17 炎性反應軸在多種自身免疫性疾病和炎性反應疾病中起關鍵作用，動物實驗已經證實，阻斷IL-23 /IL-17 細胞通路可以中止自身免疫反應[1]。沈平等[8]研究發現銀屑病患者血清中的TNF-ɑ、IL-17及IL-23偏高，與銀屑病發病為正相關，在臨床上可檢測血清中TNF-ɑ、IL-17及IL-23水平輔助判斷銀屑病病程及治療情況，具有一定的臨床意義。

1.1.3 感染 銀屑病的發生與感染密切相關，微生物的存在可誘發銀屑病。欒紅等[9]研究發現銀屑病患者咽拭子培養出鏈球菌陽性率及ASO陽性率高于正常人群，且點滴狀銀屑病的ASO陽性率明星高于斑塊狀銀屑病，提倡在臨床中常規進行ASO檢測及咽拭子培養，根據結果加用敏感抗生素治療。幽門螺桿菌感染與銀屑病的發生有關，邵笑紅等[10]研究發現HP感染與尋常型銀屑病具有密切相關性，對異常型銀屑病有HP感染陽性患者進行抗HP治療，有助于提高異常型銀屑病的治療療效。段西凌等[11]發現EB病毒感染與銀屑病發生有關，銀屑病患者血清抗EB病毒早期抗原-D/IgG抗體陽性率高于健康人群，體內EB病毒可能處于激活狀態。尚有研究發現單純皰疹病毒、人巨細胞病毒、腺病毒、乙型肝炎病毒等感染也可誘發銀屑病[1]。

1.1.4 環境 各種環境因素與銀屑病的發病密切相關。魏瑾等[12]對遼寧地區426例尋常型銀屑病的誘發因素進行了單因素及多因素分析，顯示受潮、感染、外傷、飲酒、食魚蝦、精神緊張及吸煙與銀屑病發病有關，且獨特的飲食因素也是其重要因素之一，進食魚蝦是重要的誘發因素。Yasuda等[13]對338例銀屑病患者調查發現有22.5%銀屑病患者居住于潮濕環境。

1.2 中醫病因病機研究 《諸病源候論》曰：“白癬之狀，白色，硿硿然而癢。此亦是腠理虛受風，風與氣并，血澀而不能榮肌肉故也?！薄锻饪普凇酚涊d本病:“總皆血燥風毒客于脾肺二經”?！锻饪谱C治全書》提出本病是由于“歲金太過，至深秋燥金用事”導致，且好發于“血虛體瘦之人”。《醫宗金鑒》記載:“松皮癬，狀如蒼松之皮，紅白斑點相連，時時作癢……固由風邪客皮膚，亦有血燥難榮外”。近現代醫家對銀屑病認識頗多，但如今無統一的辯證分型標準，多以“辨血為主，從血論治”[14]，以血熱證、血燥證、血瘀證為基本證型，在此基礎上再進行其他辨證。趙炳南[15]認為“血熱”是銀屑病主要的病因病機，可因外邪襲于皮膚腠理，內外合而病恙，或因食腥發易感之物，導致脾胃運化失調，郁而化熱，犯溢肌膚而成，或因病者七情內傷，久而生火化熱，伏于營血故作；而病之后期血熱日久，或風邪燥熱久羈不解，耗傷陰血，煎灼津液，津虧血枯，肌膚失養，而大量脫屑。楊嘉鑫[16]認為銀屑病應多從“血燥”立論，風寒濕熱等各種病因導致臟腑功能失調，耗傷營陰，生風化燥，肌膚失養，發為本病。張志禮[17]認為銀屑病靜止期以“血瘀”多見，其證候特點為皮損肥厚色暗，日久不消，舌質紫暗或見瘀點、瘀斑，脈澀或細緩。秦萬章[18]認為銀屑病以血為本，血熱為先，血虛、血燥、血寒在后，血毒是疾病的惡性發展，“血瘀”貫穿在疾病的整個病程中。

2 外治法

2.1 西醫外治法

2.1.1 皮質類固醇類 皮質類固醇類是目前治療銀屑病最常用的外用藥物之一，具有強大的抗炎、抑制表皮增生的作用，起效快，療效確切，且其治療機制屬非特異性，對不同病因導致的炎癥及炎癥的不同階段均有抑制作用[19]。臨床在治療銀屑病時可選擇多種類型皮質類固醇激素，一般紅皮病型和膿皰型銀屑病選用弱效或中效的糖皮質激素，尋常型銀屑病可選用中效或強效糖皮質激素；腋窩、陰囊穿透力高的部位以及兒童、婦女的面部可選用弱效或中效的非氟化的糖皮質激素，如丁酸氫化可的松、糠酸莫米松；掌跖可用強效或超強效糖皮質激素，如二丙酸倍他米松、丙酸鹵倍他索等[20]。長期外用有不同程度的副作用，一般在用藥1～2月后出現，如皮膚萎縮、毛細血管擴張、皮炎、多毛、色素沉著等，因此糖皮質激素不宜長期使用。目前臨床上采用皮質類固醇與其他藥物(如地蒽酚、維生素D3衍生物、維A 酸)交替或制成復合制劑使用，可提高療效，減少副作用。付丹丹等[21]使用卡波三醇、鹵米松序貫療法并與其各自單獨對照治療穩定期斑塊狀銀屑病120例，結果兩藥序貫療法的療效明顯優于單一治療的兩組，并且不良反應少。

2.1.2 維生素D3衍生物 維生素D3衍生物在銀屑病治療中占據重要地位，能抑制炎癥和免疫反應[22]。臨床中用于銀屑病的治療藥物有骨化三醇、卡泊三醇及他卡西醇，是敏感部位(如面部、乳房、腋下、腹股溝)斑塊狀銀屑病的首選，對尋常型穩定期斑塊狀銀屑病的治療療效確切[20]。其主要副作用為皮膚刺激，表現為燒灼、瘙癢、紅斑、脫屑、干燥。常與皮質類固醇類藥物、紫外線治療聯合應用于臨床。

2.1.3 維A酸 維A 酸在皮膚科的應用被稱為繼抗生素、激素之后的皮膚科治療史上的第三次革命，其具有多種生物學效應，調節細胞的增殖和分化，抑制皮脂合成，調節免疫和抗炎作用[23]。常用代表藥物為他扎羅汀，可以作為維生素D3療效不佳時的替代選擇[24]。在治療輕中度尋常型銀屑病時，是一種有效而安全的藥物，雖有皮膚刺激癥狀，但是療效好，可以長期應用。

2.1.4 他克莫司 他克莫司屬大環內酯類抗生素，是一種鈣調磷酸酶抑制劑，具有抑制T細胞活化及其分泌相關炎性細胞因子的作用，同時具有比環孢素更強的抑制組胺、5- 羥色胺及白三烯釋放的作用，局部外用軟膏有抗炎、止癢的作用[25]。外用治療銀屑病療效顯著，其有效性基本與中效或強效激素的作用相當，且安全性及耐受性良好，用藥部位不受限制，可以作為激素治療后的替代維持治療[26]。

2.1.5 其他 目前臨床治療銀屑病較常見得外用藥物還包括地蒽酚、焦油等。

2.2 中醫外治法 中醫外治法是將藥物或物理療法直接作用于患處，使藥力直達病所，具有簡便易行、經濟實用、副作用小的特點，廣泛應用于臨床。

2.2.1 中藥涂搽法 中藥涂搽法是銀屑病常用治療方法之一，臨床上常把藥物制成藥液、糊劑、油劑、酊劑、洗劑、軟膏等劑型，涂搽于患處，起到局部治療作用，也可在中藥熏蒸、藥浴治療后使用。高源等[27]用雙黃解毒乳膏治療血熱內蘊型尋常型銀屑病患者，并與維A酸軟膏對照，結果顯示雙黃解毒乳膏能有效改善銀屑病的皮損，療效優于維A酸軟膏。楊一丁等[28]運用六白白疕巴布劑(由白蘚皮、白芷、白蒺藜、白礬、白蘞、煅牡蠣、紫草、血竭、木鱉子、防風、胡黃連、大楓子、苦參、側柏葉、生甘草制成)治療銀屑病患者96例，每天早晚用巴布劑持續貼敷患處6h，結果顯示六白白疕巴布劑治療銀屑病有效率為91.6%，療效優于使用恩膚霜組。李剛明[29]用巴豆、雄黃、黃柏、青黛、冰片研粉，加豬油制成巴豆擦劑外用涂擦患處治療16例銀屑病患者，外用后銀屑病皮損表面脫落，癥狀明顯緩解，總有效率87.5%。拉毛先[30]選用藏藥十味乳香散、皮膚病涂劑、安樂涂劑為主方藥，根據患者具體病情選用藏硫磺、藏紅花等輔藥，經特殊工藝配制、用陳舊動物油脂(陳酥油、陳骨髓油、芝麻油為佳)調配成外用藥膏，并加熱藥膏涂抹于皮損處，用TDP磁療燈或紅銅烤熱器灼烤30～45min，治療100例銀屑病患者，總有效率91%。

2.2.2 中藥熏洗法 中藥熏洗法是銀屑病常用的治療方法，是將中藥煎湯洗浴全身或局部，或以藥物煮沸后產生的蒸汽熏蒸身體，發揮藥物滲透力和熱力的雙重作用，使局部皮溫升高，通利汗孔，宣暢氣機，調和氣血，疏經活絡，改善局部皮膚損害或全身機能。魏秀蘭等[31]運用苦參方加減外洗治療頭部銀屑病30例，并與2% 酮康唑洗劑對照，結果顯示苦參方加減外洗總有效率93.3%，療效優于酮康唑洗劑，不良反應少。陳貴銀等[32]在紫外線照射基礎上加用皮膚外洗方(蛇床子、敗醬草、馬齒莧、苦參、丹參、側柏葉、甘草等)浸泡全身，全身浸泡，30min, 每日 1次, 1個月為 1療程, 連用 2個療程。 結果顯示皮膚外洗方配合紫外線治療能明顯降低VEGF(血管內皮生長因子)含量, 提高有效率, 優于單純紫外線照射。劉煥強等[33]在NB-UVB照射治療基礎上加用自擬銀屑病外洗方 (徐長卿、蛇床子、苦參、花椒、敗醬草、虎杖、馬齒覓、丹參、蒼術)治療尋常型銀屑病，結果提示其聯合治療尋常型銀屑病療效優于單一NB-UVB照射治療組，且安全性高，副反應少。陳秀瓊[34]在西醫治療的基礎上加用中藥外洗(當歸、地膚子、苦參、白鮮皮、蛇床子、黃柏、紫草、玄參、蒼耳子、冰片、水牛角、丹皮等組成)，治療2個月，結果顯示加用中藥外洗組總有效率明顯升高，各項生活質量指標上升，復發率降低。王萍等[35]運用牛皮癬藥?、裉?枯礬50g，川椒50g，野菊花90g，樸硝150g)治療血熱型銀屑病32例，總有效率為93.7%，能夠顯著改善臨床癥狀及血清炎癥因子水平，療效確切、安全性高。周婕[36]使用復方消疕湯(由生地、白茅根、板藍根、紫草、當歸、丹參、赤芍、雞血藤、土茯苓、白鮮皮、刺蒺藜組成)行中藥熏洗法用于銀屑病治療，療效顯著。張小露[37]在銀屑病基礎治療上，運用中藥(枯礬50g，川椒50g，野菊花90g，樸硝150g)熏蒸洗浴法聯合治療40例銀屑病患者，一周熏洗治療2次，結果顯示中藥熏蒸洗浴治療的患者總有效率為82.5%，能有效改善患者的皮損程度，提升治療痊愈率及治療顯效率。

總結近年來文獻報道，銀屑病的中醫外治法需辨證論治，血熱者宜清熱涼血解毒，選用赤芍、丹皮、紫草、側柏葉等;血瘀者宜活血化瘀解毒，選用紅花、丹參、當歸、莪術、乳香、沒藥等;血燥者宜清熱燥濕止癢，養血滋陰潤燥，選用苦參、地膚子、生地、玄參等。

2.2.3 針灸治療 針灸治療廣泛的運用于銀屑病的治療中，包括耳背刺血、耳穴割治、刺血拔罐、穴位埋線、針刺療法、走罐等，常不單獨運用，多配合其他療法，其療效顯著，副作用少。

耳背刺血、耳穴割治指用針具刺破耳背靜脈，放出少量血液，達到防治疾病目的的一種外治方法，結合銀屑病的病因病機，有疏通經絡、調整陰陽、活血化瘀、通調氣血的作用，從而濡養肌膚達到治療銀屑病的目的[38]。張春青等[39]對60例銀屑病患者分別采用耳背割治放血與口服甲氨蝶呤片進行臨床對比觀察治療，兩組療效相當，但耳背割治放血較口服甲氨蝶呤副作用小。

穴位埋線指把特定的線埋于有關穴位中，運用其持續刺激作用疏通經絡、調和氣血，且線體作為異體蛋白埋入穴位可提高機體應激、抗炎能力，用于銀屑病的治療療效確切[38]。王乖娟等[40]運用穴位埋線治療60例尋常性銀屑病患者，以銀屑病皮損面積及嚴重度指數(PASI) 評價療效，并檢測治療前后血清白介素(IL-2)水平，結果總有效率為80%，治療后血清IL-2水平升高，無嚴重不良反應。

刺血拔罐、走罐均有協調臟腑、平衡陰陽、疏通經絡、調節免疫，起到抵御病邪的作用[38]。闞麗君等[41]運用刺血拔罐治療79例尋常型銀屑病患者，取穴：主穴為肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞，配穴為大椎、委中。操作: 針具及穴位皮膚常規消毒，在選定的穴位上點刺，點刺宜輕、淺且快，刺后即用閃火法拔火罐，留罐10～15min，以拔出0.3～0.6mL 血液為度，每天或隔天1次，15次為1療程。共治療2個療程。結果提示總有效率為83.55%。孫少馨等[42]在常規口服中藥的基礎上，加用紫草油走罐治療30例銀屑病患者，結果顯示總有效率為86.67%。2.2.4 自血療法 自血療法是一種非特異性刺激療法，抽取患者自身血液重新注入體內，從而有效的刺激機體造血系統產生新鮮血液，達到除舊生新的作用，祛除體內毒素，且促進白細胞吞噬作用，增強機體免疫力，運用于銀屑病的治療，效果顯著[38]。曹春云等[43]采用自血療法和穴位埋線治療158例銀屑病患者，取曲池、血海、太沖、肝俞，用自血穴位注射1～2mL，隔1周取肺俞、脾俞、肝俞、腎俞、曲池、血海、足三里、陰陵泉辨證取穴埋線，兩種療法交替治療，5次為1療程。結果經2～5個療程治療后，總有效率90.51%。

總結近年來文獻報道，針灸治療銀屑病常用主穴有：背俞穴、大椎、合谷、曲池、血海、三陰交、足三里等，這些穴位均有調節臟腑、平衡陰陽的奇效。

2.3 光療

2.3.1 窄譜紫外線光療(NB-UVB) NB-UVB是治療銀屑病的一種非常重要的手段，療效肯定，操作簡便，患者依從性好，常與其他療法聯合治療銀屑病，臨床上應用最為廣泛的是波長為311nm的窄譜紫外線光，其機制主要是可以通過誘導細胞凋亡以及影響多種細胞因子的釋放起到治療銀屑病的作用[44]。王長亮等[45]采用NB-UVB治療尋常型銀屑病患者48例，與用寬譜中波紫外線(BB-UVB)治療相對照，隔天一次，4周治療后，NB-UVB治療組有效率85.4%，與選用BB-UVB組相比副作用較少，照射時間縮短。

2.3.2 光化療(PUVA) PUVA于80年代就開始用于銀屑病的治療，療效肯定，但因其副作用，NB-UVB治療有取代PUVA的趨勢[46]。臨床上可單獨用于治療各種類型的銀屑病。常用方法是口服8-甲氧補骨脂素(8-MOP)0.5～0.8mg/kg溶液1h后或片劑2h后行UVA照射，或口服5-甲氧補骨脂素(5-MOP)1.2mg/kg溶液2 h后或片劑2.5h后照射UVA，每周2～3次。在皮損消退后的第1個月維持每周2次治療。第2個月每周照射1次，可以延長銀屑病的緩解期[47]。

3 結語

銀屑病的病因尚不完全明確，可能與遺傳、免疫功能紊亂、感染、環境等多種因素有關，但并不是任何單一因素造成的，盡管治療方法多樣，但臨床上治療較為困難，常多種方法合并治療，目前的治療尚不能徹底根除銀屑病，只能在一定程度上緩解疾病的發作，在臨床上應根據患者的具體情況，采取不同的治療組合，追求因人而異。西醫治療本病療效確切，且應用方便、見效快、成分明確、劑型相對完善等，成為目前常用的藥物，但銀屑病的治療周期較長，西藥的毒副作用亦不容忽視。而中醫外治法在遵循整體觀念、辨證論治的指導下，療效顯著，且副作用小、不易復發，目前已廣泛應用于銀屑病的治療。

《理瀹駢文》曰: “外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥”，所以在選擇治療方法時應靈活變通，中西醫結合治療，取長補短，優勢互補，提高療效，減少了不良反應。同時，中藥外用藥仍有容易污染衣物、質地較為黏稠難吸收的缺陷，應進一步采用現代藥劑學新成果、新劑型，研制出高效的中藥制劑，使其更好地發揮作用。進一步加強實驗及臨床研究，分析中醫藥治療銀屑病的機理及理論依據，并重視患者的心理負擔，適當配合心理治療，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，保持樂觀平和、積極向上的心態，提高其生活質量。

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云南省應用基礎研究計劃項目中醫聯合專項。項目編號：2015FB205(-045)。

張穎(1976-)，女，漢族，本科，主任醫師，研究方向為中醫皮膚。E-mail:3117118657@qq.com

R758.63

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1007-8517(2017)12-0069-05

編輯：陶希睿)