注射用鹽酸尼非卡蘭臨床應用中國專家共識

指南與共識

注射用鹽酸尼非卡蘭臨床應用中國專家共識

中國老年學學會心腦血管病專業委員會、中國醫師協會心血管內科醫師分會

1 背景

心臟性猝死（SCD）是院外心血管疾病死亡的主要原因，約占60%以上[1]。在美國等西方國家，發生率約為40/10萬至90/10萬，美國每年約有30～45萬人死于SCD[1]。基于國內一項對四個地區的SCD的流行病學統計報道，我國SCD的發病率約為41.6/10萬，據此估算，我國每年約有54萬人死于SCD[2]。

大多數SCD是由快速室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫）所致[1]，臨床上有效終止室速、室顫是預防SCD的基本策略。目前臨床僅有胺碘酮注射劑可用于器質性心臟病合并惡性心律失常，缺乏更多的藥物選擇。注射用鹽酸尼非卡蘭是一種新型的Ⅲ類抗心律失常藥物，1999年在日本上市，批準用于其他藥物無效或不能使用的情況下危及生命的室速、室顫。2014年該藥在我國獲得批準上市，適應證與日本相同。為使臨床醫師更充分了解和合理使用尼非卡蘭，中國老年學學會心腦血管病專業委員會、中國醫師協會心血管內科醫師分會組織國內該領域專家經反復討論，并參考國外指南制定了本共識。

2 藥理特點

2.1 電生理特點

尼非卡蘭是一種單純的鉀離子通道阻滯劑，主要阻斷快速延遲整流鉀電流（IKr）：其低濃度（3 μM）時僅阻滯IKr，較高濃度（10 μM）時可阻滯瞬時外向鉀電流（Ito）和內向整流鉀電流（IKi）。尼非卡蘭延長心房和心室肌細胞的動作電位時程和有效不應期，心電圖上表現為QT間期的延長，發揮其抗心律失常作用，尤其對各種折返性心律失常效果明顯[3，4]。

尼非卡蘭不阻斷鈉離子通道，對心肌細胞除極和傳導速度幾乎沒有影響；也不阻斷鈣離子通道和β腎上腺素受體，不存在負性變力作用，一般不會引起低血壓和心動過緩。但由于心室壁各心肌細胞IKr的不均一性，尼非卡蘭可能會導致各心室壁細胞復極程度不一致，在QT間期延長的基礎上造成跨室壁復極離散度增加，誘發尖端扭轉型室性心動過速（TdP），這是尼非卡蘭最主要的不良反應[3，4]。

2.2 藥代動力學特點

尼非卡蘭單次負荷劑量靜脈注射后，血漿中原型藥物濃度即刻達到最大值，血漿中藥物濃度與給藥量呈正比；維持靜脈注射后2～4 h達到穩態血藥濃度，維持靜脈注射無蓄積作用[5，6]。

尼非卡蘭起效迅速，單次負荷劑量靜脈注射，QT間期延長作用在給藥結束后2.5 min內達到最大值；停藥后15～30 min，對QT間期的延長作用基本消失[5]。

尼非卡蘭消除半衰期約為1.15～1.53 h，藥物清除率為0.78～0.85 L/（h·kg），分布容積（Vc）為0.14 L/kg，血清蛋白結合率為86.4%～94.6%[5]。

尼非卡蘭的代謝主要在肝臟中進行。主要的代謝酶為CYP3A4、2D6、1A1，目前，尚未有代謝酶多態性對該藥物代謝影響的報道，主要代謝產物為葡糖醛酸結合體，無藥理活性；其主要活性代謝產物M2活性與原藥相當，但其濃度僅約為原藥的1/15，因此認為尼非卡蘭主要以原型藥物發揮藥理作用[5]。

尼非卡蘭及其代謝物主要通過腎臟排泄，24 h的原形藥物及代謝物在尿中排泄率合計為給藥量的46.9%～55.5%[5]。

3 臨床證據

尼非卡蘭在日本完成了兩項上市后多中心臨床研究，分別納入了191例（上市后特別調查研究）、1399例（應用調查研究）室速/室顫患者，絕大多數患者合并器質性心臟病（包括急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、心肌病等），心功能低下[7，9]。

3.1 持續性單形性室速

（1）無論患者是否合并器質性心臟病，以及器質性心臟病的類型（急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死或心肌病等），尼非卡蘭均可有效終止室速發作，日本兩項上市后研究轉復率分別為64.8%（94/145）、52.8%（27/53）[7，8]。（2）國內研究顯示，無論患者是否合并基礎心臟疾病，尼非卡蘭均可有效終止室速，并在給藥期間防止復發，有效率68.0%（17/25），尤其對于特發性室速，可能具有更好的療效（5例全部轉復）。研究結果提示，用藥中需要注意避免低血鉀，監控QT間期，對于在短時間內使用過Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物者，需要注意酌情降低尼非卡蘭的用量，防止發生TdP[9-11]。

3.2 多形性室速、室顫、無脈性室速

電復律無效的情況下用于終止發作：（1）尼非卡蘭可有效改善室速、室顫的電復律效果，日本兩項上市后研究轉復率分別為59.8%（107/179）、61.5%（24/39）[7，8]。（2）Meta分析結果顯示，胺碘酮（轉復率41%～72%）和尼非卡蘭（轉復率29%～79%）用于電復律無效的室速/室顫，療效（復律率）相似[12]。（3）用于電復律無效的室顫的對比研究表明，尼非卡蘭與胺碘酮改善電復律治療的效果相當，尼非卡蘭有效率35.7%～47.0%，胺碘酮有效率29.4%～67.0%；但尼非卡蘭可更快復律：自開始給藥至恢復自主循環的時間，尼非卡蘭6.0～10.0 min，靜脈胺碘酮19.9～33.0 min[13-15]。（4）尼非卡蘭與利多卡因的對比研究表明，對電復律無效的室顫、嚴重室速，尼非卡蘭的轉復率、院外發作室顫患者入院存活率、24 h存活率方面，均顯著高于利多卡因[16，17]。

用于預防室速、室顫復發：尼非卡蘭可有效防止室速、室顫復發，日本兩項上市后研究有效率分別為83.3%（803/964）、60.6%（60/99）[7，8]。

室速/室顫電風暴：Meta分析結果顯示，胺碘酮（有效率33%～71%）和尼非卡蘭（有效率60%～70%）對室速/室顫電風暴防止復發的效果相似[12]。

3.3 其他類型的心律失常

心房撲動（房撲）：兩項國外研究顯示，尼非卡蘭單次負荷劑量可有效轉復房撲，轉復率分別為77.4%（24/31）、89.4%（34/38），尼非卡蘭對持續72 h以下的房撲的轉復率顯著高于持續72 h以上者[18，19]。

心房顫動（房顫）：研究結果顯示，尼非卡蘭單次負荷劑量給藥，可有效改善除顫效果，除顫轉復率分別為75.0%（18/24）、92.9%（39/42），并可降低除顫閾值[20，21]。

3.4 安全性

不良反應：日本“應用調查研究”（1 399例）中，尼非卡蘭出現不良反應310例（22.2%）721次[7]。其中與心臟相關不良反應：TdP 3.86%（54/1 399），室速3.43%（48/1 399），室顫2.57%（36/1 399），心電圖QT間期明顯延長（未出現致心律失常作用）2.43%（34/1 399）。

TdP： TdP的發生與尼非卡蘭的藥理特點相關，是尼非卡蘭用藥中需要重點關注的不良反應。日本應用調查研結果顯示，所有使用尼非卡蘭的患者，TdP的發生率3.86%（54/1 399），其發生與以下因素相關[22]：給藥方式：單次負荷劑量注射TdP發生率0.78%（8/1 080）；維持輸注TdP發生率4.10%（46/1 121）；給藥劑量：無論是單次注射或維持輸注，高劑量的尼非卡蘭與高概率TdP發生相關；維持輸注期間，降低維持給藥劑量，可減少TdP的發生；QT/ QTc與TdP的發生率密切相關，是TdP風險的最重要的標志，應在用藥期間對QT/QTc進行監測，尤其當QT間期超過0.6 s時，出現TdP的風險顯著增加。

心功能：已有研究未見尼非卡蘭影響心臟傳導和負性變力性作用的報道，日本上市后特別調查研究結果顯示，對于伴隨器質性心臟病的室速、室顫患者，維持應用尼非卡蘭未見血液動力學惡化[10]。

4 臨床應用建議

4.1 持續性單形性室速

對于有血液動力學障礙的患者，應立即同步直流電復律。若直流電復律無效，或單形性室速復發，可快速靜脈注射尼非卡蘭（負荷劑量，建議1 min內快速注射），之后再進行電復律。

在血液動力學穩定的情況下，可在心電圖監測下靜脈給予單次負荷劑量尼非卡蘭，并隨即進行維持劑量輸注，直到室速停止；室速終止后可繼續給予維持劑量輸注，防止短時間內復發。在給藥過程中，一旦血液動力學惡化，應進行同步直流電復律。

當患者有基礎性心臟病、心功能下降（包括心功能不明的情況）時，應注意同時治療基礎心臟病、糾正導致QT間期延長的誘發因素，并在心電監護下使用尼非卡蘭。

4.2 多形性室速、無脈性室速、室顫

多形性室速、無脈性室速、室顫是嚴重的惡性心律失常，大多數并發于器質性心臟疾病，通常會造成嚴重的血液動力學障礙。治療時，應盡快終止心律失常，并防止其反復發作，同時，應強調糾正誘因、加強病因治療。

電復律效果不佳的情況下，用于終止發作： 當心肺復蘇、電復律和腎上腺素治療無效時，可快速靜脈注射尼非卡蘭后（負荷劑量，建議1 min內快速注射），再次嘗試電復律。

預防室速、室顫復發：當心電圖QT間期正常時，主要注意是否為心肌缺血所致，并及時糾正，同時可以靜脈注射尼非卡蘭（負荷劑量+維持劑量）。如果與缺血無關，在改善心功能治療的同時可以靜脈注射尼非卡蘭。

室速/室顫電風暴：室速/室顫電風暴，尤其是裝有埋藏式心律復律除顫器的患者發生室速/室顫電風暴需要緊急處理時，治療較為困難。對于發生室速/室顫電風暴，可靜脈注射尼非卡蘭（負荷劑量+維持劑量）進行治療。

4.3 其他快速心律失常

對于尼非卡蘭在非持續性室速、房撲、房顫等其他快速心律失常治療中的應用，國外有部分臨床研究及應用證據，在日本《抗心律失常藥物治療指南》中有相關推薦[23]。國內目前尚無相應的臨床應用數據和經驗，對于房撲、房顫，可在其他治療手段無效的情況下，嘗試使用尼非卡蘭。

4.4 選擇應用尼非卡蘭的時機

注射用鹽酸尼非卡蘭批準適應證為“其他藥物無效或不能使用的危及生命的室性心動過速、心室顫動”，以下情況可考慮應用尼非卡蘭：

胺碘酮無效或不能使用的情況：（1）當臨床需要對室速、室顫進行緊急藥物處理時，可考慮選用尼非卡蘭；（2）既往室速、室顫發作靜脈注射胺碘酮無效者，可考慮選用尼非卡蘭；（3）正在口服有效劑量胺碘酮的患者，室速、室顫發作，可考慮選用尼非卡蘭（建議尼非卡蘭減量使用）；（4）當患者應用胺碘酮有較大風險，不利于患者轉歸，或因胺碘酮不良反應無法耐受時，可考慮選用尼非卡蘭。

利多卡因等其他藥物無效或不能使用的情況：利多卡因一般用于血液動力學穩定的室速，或需要藥物治療的室顫、無脈室速，但不作為首選。鑒于國外已有研究證據表明，尼非卡蘭效果優于利多卡因，可優先選擇尼非卡蘭。

4.5 圍手術期應用

對于心血管外科術中、術后發作的室速、室顫，由于患者的狀態相對穩定，監護也相對更為嚴密，因此，尼非卡蘭用于心血管外科手術術中、術后的室速/室顫，療效和安全性相對更易控制，可選擇應用。

4.6 禁忌證

禁用：（1）QT間期顯著延長；（2）不可與胺碘酮注射劑同時使用；（3）原則上禁用于孕婦或可能懷孕的婦女，但在必需情況下，可謹慎使用。

慎用：（1）有明顯竇性心動過緩的患者；（2）有傳導功能障礙的患者（房室傳導阻滯、竇房傳導阻滯、束支傳導阻滯）；3）低血鉀患者慎用，應當糾正低血鉀；（4）嚴重腎功能損害的患者；（5）嚴重肝功能損害的患者；（6）老年患者。

4.7 劑量、用法與合并用藥4

4.7.1 劑量和用法

將本品溶入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中，推薦尼非卡蘭濃度為1 mg/ml，最高濃度不超過2 mg/ml。（1）負荷量單次靜脈注射：成人常規用量每次0.3 mg/kg，在連續心電監護下，5 min內注射完畢。可適當增加劑量，最大劑量不得超過0.5 mg/kg（國內臨床試驗最大劑量）。 重復單次靜脈注射應間隔2 h以上。（2）維持量靜脈輸注：成人常規用量0.4 mg/（kg·h），在持續心電監護下等速靜脈輸注。可根據患者對藥物的反應情況適當增減劑量，最大用量不得超過0.8 mg/（kg·h），連續輸注時間最長不超過14天。

4.7.2 與其他抗心律失常藥物的合并用藥

合并用藥的注意事項：（1）不應與胺碘酮注射劑同時輸注；（2）與其他抗心律失常藥聯合使用的有效性和安全性尚不明確，聯合使用時必須仔細觀察；（3）如果患者短時間內（藥物半衰期以內）應用過其他靜脈抗心律失常藥物（Ⅰ類或Ⅲ類）無效，換用尼非卡蘭時，負荷量和維持劑量酌減。

尼非卡蘭與口服抗心律失常藥物的銜接治療：應用尼非卡蘭渡過急性期后，在需要繼續抗心律失常治療時，一旦有可能口服給藥，應及時替換為口服藥物治療。對于前期未使用口服藥物，需要尼非卡蘭維持用藥的患者，在尼非卡蘭維持劑量給藥過程中即可開始給予口服藥物。如果選擇同為Ⅲ類抗心律失常藥的胺碘酮或索他洛爾，開始給予口服藥物后，應逐漸降低尼非卡蘭劑量，并密切監控，注意防止TdP的發生[24]。

4.8 TdP的預防及處理

臨床應用尼非卡蘭時，通過以下措施，預防及治療TdP[24，25]：（1） 給藥過程中，必須進行心電圖的連續監測，并注意觀察臨床癥狀，尤其當QT間期過度延長（超過0.6 s）時，應立即減量或終止給藥。（2）如果患者短時間內（藥物半衰期以內）應用過其他抗心律失常藥物（Ⅰ類或Ⅲ類），換用尼非卡蘭時，負荷量和維持劑量酌減；（3）用藥過程中，盡可能避免低血鉀；（4）TdP發生的先兆有嚴重的心動過緩，頻發室性早搏，T波形態的變化和增寬等，發現這些情況時要注意及時停藥；（5）發生TdP時應立即停用尼非卡蘭，雖然尼非卡蘭消除半衰期較短，為1.5 h，但是，停藥后仍需要連續心電監測不短于3 h或至QT間期恢復。積極的處理方法包括靜脈注射硫酸鎂、臨時人工起搏等。

5 結語

尼非卡蘭是一種單純的鉀離子通道阻滯劑，主要阻斷Ikr。對于血液動力學障礙的室速、室顫，尼非卡蘭可有效改善電復律效果，復律的成功率與胺碘酮相當，高于利多卡因，復律時間快于胺碘酮；尼非卡蘭能有效預防室速、室顫復發，預防室速、室顫復發的效果與胺碘酮相當；對于血液動力學相對穩定的單形性室速，尼非卡蘭也具有較好的治療效果。此外，尼非卡蘭（對于藥品說明書適應證外）對房撲也較高的轉復率，可降低心房顫動的除顫閾值，提高除顫效果。尼非卡蘭最嚴重的不良反應是延長QT間期，引起TdP發作，在用藥時，需要監測心電圖QT間期變化，預防TdP發生，一旦出現TdP，應立即停藥并給予相應的處置。尼非卡蘭在中國人群中使用的臨床資料尚少，需要進一步積累和總結。本共識也會隨著國內臨床應用資料的積累，進行更新和完善。

專家組成員(按拼音字母排序)：

白 融 丁燕生 董吁鋼 方 全 胡大一 李春盛

李毅剛 廖德寧 劉文玲 浦介麟 孫英賢 王 靖

王玉堂 楊新春 張海濤

執筆：劉文玲

[1] Adabag AS, Luepker RV, Roger VL, et al. Sudden cardiac death: epidemiology and risk factors. Nat Rev Cardiol, 2010, 7: 216-225.

[2] Hua W, Zhang LF, Wu YF, et al. Incidence of sudden cardiac death in China: analysis of 4 regional populations. J Am Coll Cardiol, 2009, 54: 1110-1118.

[3] Haruaki N, Hiroko U. Electropharmacology of nifekalant, a new class III antiarrhythmic drug. Cardiovasc Ther, 1998, 16: 133-144.

[4] Joji K, Masaaki I, Kanji Y, et al. MS-551: Pharmacological profile of a novel class III antiarrhythmic agent. Drug Develop Res, 1993, 30: 37-44.

[5] 加藤貴雄, 角尾道夫, 三橋武司, 他. MS-551注射剤の第I相試験(第1報)‐単回投與試験. 臨床醫薬, 1997, 13: 1659-1674.

[6] 加藤貴雄, 角尾道夫, 新博次, 他. MS-551注射剤の第I相試験(第2報)‐持続靜脈注射試験. 臨床醫薬, 1997, 13: 1675-1687.

[7] 加藤貴雄. 日本におけるリドカインと靜注Ⅲ群薬の臨床試験成績(Overview of intravenous lidocaine, nifekalant and amiodarone in Japan）. 心電図（JPN. J. Electrocardiology）, 2009, 29: 3-9.

[8] Katoh T, Mitamura H, Matsuda N, et al. Emergency treatment with nifekalant, a novel classⅢanti-arrhythmic agent, for life-threatening refractory ventricular tachyarrhythmias: post-marketing special investigation. Circ J, 2005, 69: 1237-1243.

[9] 華偉, 王靖, 王方正, 等. 鹽酸尼非卡蘭治療室性心動過速初步經驗. 中華心律失常學雜志, 2008, 1: 8-11.

[10] 王靖, 華偉, 朱俊, 等. 長時間應用鹽酸尼非卡蘭治療持續性室性心動過速的安全性與有效性分析. 中華心律失常學雜志, 2010, 1: 34-38.

[11] Wang J, Hua W, Zhu J, et al. Nifekalant hydrochloride terminating sustained ventricular tachycardia accompanied with QT dispersion prolongation. Chin Med J, 2010, 123: 2028-2033.

[12] Mari A, Koichiro Y, Shigetaka K, et al. Systematic review of the use of intravenous amiodarone and nifekalant for cardiopulmonary resuscitation in Japan. J Arrhythm, 2014, 30: 180-185.

[13] Harayama N, Nihei S, Isa Y, et al. Comparison of nifekalant and amiodarone for resuscitation after cardiopulmonary arrest due to shock-resistant ventricular fibrillation. Crit Care, 2011, 15(Suppl 1): P291.

[14] Harayama N, Nihei S, Nagata K, et al. Comparison of nifekalant and amiodarone for resuscitation of out-of-hospital cardiopulmonary arrest resulting from shock-resistant ventricular fibrillation. J Anesth, 2014, 8: 587-592.

[15] Amino M, Yoshioka K, Opthof T, et al. Comparative study of nifekalant versus amiodarone for shock-resistant ventricular fibrillation in outof-hospital cardiopulmonary arrest patients. J Cardiovasc Pharmacol, 2010, 55: 391-398.

[16] Tsuyoshi S, Keiji T, Rinya K, et al. Nifekalant versus lidocaine for in-hospital shock-resistant ventricular fibrillation or tachycardia. Resuscitation, 2010, 81: 47-52.

[17] Tahara Y, Kimura K, Kosuge M, et al. Comparison of nifekalant and lidocaine for the treatment of shock-refractory ventricular fibrillation. Circ J, 2006, 70: 442-446.

[18] Morita N, Tanaka K, Yodogawa K, et al. Effect of nifekalant for acute conversion of atrial flutter: the possible termination mechanism of typical atrial flutter. Pacing Clin Electrophysiol, 2007, 30: 1242-1253.

[19] Norishige M, Yoshinori K, Kenji Y, et al. Use of nifekalant in cardioversion of patients with atrial flutter treated with or without class I antiarrhythmic agents. Heart Rhythm, 2005, 2: S269-S270.

[20] Okishige K, Uehara H, Miyagi N, et al. Clinical study of the acute effects of intravenous nifekalant on the defibrillation threshold in patients with persistent and paroxysmal atrial fibrillation. Circ J, 2008, 72: 76-80.

[21] Hayashi M, Tanaka K, Kato T, et al. Enhancing electrical cardioversion and preventing immediate reinitiation of hemodynamically deleterious atrial fibrillation with classⅢdrug pretreatment. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005, 16: 740-747.

[22] QT prolongation and torsades de pointes during emergency treatment with nifekalant for refractory ventricular tachyarrhythmias: Posthoc analysis from a large-scale multicenter post-marketing survey in Japan. J Arrhythm, 2013, 29: 249-254.

[23] 日本循環器學會, 日本小児循環器學會, 日本心臓病學會, 他. 不整脈薬物治療に関するガイドライン（2009年改訂版）（Guidelines for Drug Treatment of Arrhythmias（JCS 2009）. http://www.j-circ. or.jp/guideline/pdf/JCS2009_kodama_h.pdf.

[24] ニフェカラント靜注薬の利點と欠點（The efficacy and the adverse effect of intravenous nifekalant）. 心電図（JPN. J. Electrocardiology）, 2009, 29: 10-17.

[25] 栗田隆志, 趙廣東， 柯若儀. 如何使用Ⅲ類靜脈藥物——尼非卡蘭鹽酸鹽. 日本醫學介紹, 2005, 26: 303-305.

2016-10-26）

(本文編輯：寧田海)

胡大一 Email：dayihu@medmail.com.cn

R54

C

1000-3614（2017）01-0008-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.01.003