軟性神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療老年分隔型慢性硬膜下血腫的效果

張志浩 梁華新 賀志東 高宇飛 高長(zhǎng)曌 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130033)

軟性神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療老年分隔型慢性硬膜下血腫的效果

張志浩 梁華新 賀志東 高宇飛 高長(zhǎng)曌 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130033)

目的探討軟性神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療老年分隔型慢性硬膜下血腫(CSDH)的療效。方法采用軟性神經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)12例老年分隔型CSDH患者進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中使用軟性神經(jīng)內(nèi)鏡，直視下沖洗清除血腫，打通血腫分隔，清除纖維束，探查血腫腔確認(rèn)血腫清除徹底后，直視下放置引流管外接閉式引流。結(jié)果術(shù)后患者癥狀明顯改善，隨訪3個(gè)月～2年，11例癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)額葉出血但無(wú)需手術(shù)，術(shù)后所有病例均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論軟性神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療老年分隔型CSDH可視性強(qiáng)，具有可操作性，術(shù)后復(fù)發(fā)再出血概率小。

慢性硬膜下血腫；軟件神經(jīng)內(nèi)鏡

慢性硬膜下血腫(CSDH)好發(fā)于老年人，分為分隔型及無(wú)分隔型〔1〕。采用傳統(tǒng)單純鉆孔引流術(shù)治療分隔型CSDH復(fù)發(fā)率高，治療效果不理想。本文旨在探討軟性神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療老年CSDH患者的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年8月至2017年3月老年CSDH患者12例，男10例，女2例，年齡60～90歲，中位年齡69.3歲，有明確外傷史9例，外傷致確診CSDH時(shí)間1～5個(gè)月，行鉆孔沖洗引流術(shù)后復(fù)發(fā)3例，有高血壓史2例，糖尿病史2例。

1.2臨床表現(xiàn) 主要為頭痛、頭暈，言語(yǔ)及肢體功能障礙，精神或智力障礙等。根據(jù)Bender分級(jí)〔2〕，Ⅰ級(jí)：意識(shí)清楚，輕微頭痛，有輕度神經(jīng)功能缺失或無(wú) 。Ⅱ級(jí)：定向力差或意識(shí)障礙，有輕偏癱等神經(jīng)功能缺失。Ⅲ級(jí)：木僵，對(duì)疼痛刺激適當(dāng)反應(yīng)，有偏癱等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。Ⅳ級(jí)：昏迷，對(duì)痛刺激無(wú)反應(yīng)，去大腦強(qiáng)直或去皮質(zhì)狀態(tài)。本組Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)2例。

1.3影像學(xué)表現(xiàn) 患者入院時(shí)均行CT或磁共振成像(MRI)檢查，影像學(xué)證實(shí)額顳頂葉顱骨內(nèi)板下新月形等密度、高密度或混雜密度影，血腫腔內(nèi)存在不同程度分隔結(jié)構(gòu)，其中單側(cè)10例，雙側(cè)2例。腦組織不同程度受壓，中線結(jié)構(gòu)移位。

1.4儀器設(shè)備 軟性神經(jīng)內(nèi)鏡(德國(guó)KARL STORZ 11272VP)，外徑16Fr(約5.2 mm)，工作通道直徑6.5Fr(約2.1 mm)，有器械導(dǎo)入及沖洗兩個(gè)通道。輔助手術(shù)器械包括軟性神經(jīng)內(nèi)鏡專用抓鉗、剪刀及單極電凝。

1.5手術(shù)方法 采用局部麻醉者6例，因臨床癥狀不能配合手術(shù)采取全身麻醉者6例。麻醉生效后，健側(cè)臥位。依據(jù)術(shù)前影像學(xué)定位，發(fā)際內(nèi)取血腫最厚處直切口，牽開(kāi)皮膚后顱骨鉆孔。電凝后“+”字切開(kāi)硬膜及血腫外層包膜，暗紅色液態(tài)血腫涌出，放置腦棉減緩釋放速度。自骨孔導(dǎo)入軟性神經(jīng)內(nèi)鏡，在軟性神經(jīng)內(nèi)鏡可視下，以溫生理鹽水緩慢反復(fù)沖洗。內(nèi)鏡下可見(jiàn)血腫腔內(nèi)纖維間隔，較薄者用內(nèi)鏡直接穿透，不易穿透者以內(nèi)鏡專用纖維器械打開(kāi)，保證充分開(kāi)放分隔。有活動(dòng)性出血可用內(nèi)鏡專用單極電凝止血。內(nèi)鏡下見(jiàn)沖洗液清亮后，從不同角度沿血腫腔邊緣探查，確認(rèn)血腫清除徹底及無(wú)活動(dòng)性出血后，放置硬膜下引流管，注入生理鹽水充分排氣后關(guān)顱。

1.6術(shù)后處理 患者術(shù)后盡量采取頭低腳高體位，鞘內(nèi)注射尿激酶，不用脫水藥物，給予補(bǔ)液2 000～2 500 ml，促進(jìn)腦組織復(fù)張。保持引流管通暢，留置2～3 d，觀察引流量及引流液顏色變化。術(shù)后24 h內(nèi)、拔管前及出院時(shí)復(fù)查頭部CT。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中情況 患者術(shù)中內(nèi)鏡下均見(jiàn)有不同程度的分隔結(jié)構(gòu)，均為不完全分隔，分隔成條索狀、網(wǎng)狀或片狀，多數(shù)位于血腫腔邊緣處。1例術(shù)中見(jiàn)走行于蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間的橋靜脈。利用纖維器械清除分隔組織，所有患者術(shù)中血腫清理完全，無(wú)活動(dòng)性出血。

2.2預(yù)后及隨訪情況 12例患者中11例術(shù)后頭痛、頭暈，語(yǔ)言及肢體功能障礙，精神或智力障礙均有不同程度改善。術(shù)后24 h內(nèi)頭部CT示所有患者腦組織不同程度復(fù)張，血腫清除完全，血腫腔密度接近水樣密度，部分患者血腫腔內(nèi)少量積氣。1例合并有高血壓及糖尿病患者術(shù)后第1天復(fù)查頭部CT示血腫對(duì)側(cè)額葉出血，經(jīng)積極保守治療后，預(yù)后良好。術(shù)后7 d復(fù)查頭部CT，腦室受壓、中線移位、顱內(nèi)占位效應(yīng)明顯消失。格拉斯哥預(yù)后分級(jí)：Ⅴ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)1例。所有患者無(wú)顱內(nèi)感染，無(wú)張力性氣顱，無(wú)癲癇，無(wú)死亡病例發(fā)生。術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

CSDH為神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病之一，老年人多發(fā)，隨著年齡的增加，其發(fā)病率顯著增高，<65歲人群年發(fā)病率約3.4/10萬(wàn)，而≥65歲人群年發(fā)病率為8/10 萬(wàn)～58/10萬(wàn)〔3〕。研究表明，頭部創(chuàng)傷導(dǎo)致矢狀竇旁的靜脈或大腦凸面引流到硬腦膜的橋靜脈破裂出血是形成CSDH的主要原因之一，并與患者腦萎縮、顱內(nèi)壓低、凝血功能障礙、慢性酒精中毒、血管畸形、維生素K缺乏、腦腫瘤等因素有關(guān)〔4〕。關(guān)于CSDH擴(kuò)大的機(jī)制仍未完全明確，可能是多種因素共同作用的結(jié)果。“局部炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)”認(rèn)為血腫腔內(nèi)炎性介質(zhì)水平顯著增高，處于一種炎癥紊亂的狀態(tài)，使血腫腔不斷擴(kuò)大〔5〕。“新生毛細(xì)血管持續(xù)滲血”學(xué)說(shuō)認(rèn)為血腫外膜新生血管的形成及反復(fù)再出血是慢性硬膜下血腫發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中的關(guān)鍵因素〔6〕。“局部纖溶亢進(jìn)”學(xué)說(shuō)認(rèn)為血腫腔內(nèi)的纖維蛋白降解產(chǎn)物過(guò)多而導(dǎo)致血腫腔內(nèi)局部高纖溶狀態(tài)，凝血功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致血腫腔不斷增大的惡性循環(huán)〔7〕。

關(guān)于CSDH的治療方式分為藥物治療及手術(shù)治療。藥物治療方面，目前臨床上針對(duì)不同的發(fā)病機(jī)制應(yīng)用類固醇類激素抑制炎癥反應(yīng)；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或阿托伐他汀促進(jìn)新生血管成熟；氨甲環(huán)酸抑制纖溶亢進(jìn)等治療CSDH〔8〕。CSDH有臨床癥狀者原則上應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，通過(guò)手術(shù)排出硬膜下積血，解除顱高壓狀態(tài)，使受壓的腦組織盡快膨脹復(fù)位，還可通過(guò)沖洗和引流出硬膜下腔的炎性物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物。手術(shù)治療方面，主要術(shù)式包括開(kāi)顱血腫清除術(shù)、鉆孔沖洗引流術(shù)、錐孔引流術(shù)，近年來(lái)隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展出現(xiàn)了神經(jīng)內(nèi)鏡下鉆單孔沖洗引流術(shù)。首選術(shù)式通常為鉆孔沖洗引流術(shù)，傳統(tǒng)鉆孔沖洗引流術(shù)不能直視沖洗血腫腔，加之部分CSDH存在分隔結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致血腫殘留，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道鉆孔引流術(shù)后10%～20%的患者因血腫復(fù)發(fā)而需要再次手術(shù)〔9〕。神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用使直視下微創(chuàng)治療分隔型CSDH成為可能，軟性神經(jīng)內(nèi)鏡由于其可以任意改變方向和角度、外徑細(xì)及操作靈活等優(yōu)勢(shì)，適用于影像學(xué)上有分隔的硬膜下血腫〔10〕。與傳統(tǒng)鉆孔引流術(shù)比較，軟性神經(jīng)內(nèi)鏡具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)可視性強(qiáng)，配有光源照明，視野及方位角度可調(diào)整，操作靈活。能夠清晰顯示血腫腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)分隔及不易沖洗到的死角，部分病例可觀察到橋靜脈走行，避免了應(yīng)用引流管盲目沖洗引起的損傷和遺漏。(2)血腫清除徹底，能夠打通分隔到達(dá)死腔及死角，通過(guò)加大沖洗水流，更好地清除固態(tài)血凝塊，術(shù)后無(wú)需注射尿激酶。軟性神經(jīng)內(nèi)鏡配有纖維器械，可最大程度地清除血腫腔內(nèi)分隔及纖維索狀結(jié)構(gòu)。徹底清除血腫腔內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。(3)內(nèi)鏡直視下放置引流管，可將引流管放置到理想位置，避免了盲目放置引流管引起不必要的血管或腦組織損傷。相關(guān)研究認(rèn)為老年人顱內(nèi)血管自身對(duì)血流變化調(diào)節(jié)能力下降，脆性增加，術(shù)后形成腦內(nèi)血腫是因?yàn)槭軗p血管不能耐受突然減壓導(dǎo)致的血流快速變化，導(dǎo)致破裂出血〔11〕。 本組患者合并高血壓及糖尿病，形成了腦內(nèi)血管出血的危險(xiǎn)因素，可能與之相關(guān)。

本文提示手術(shù)體位選擇健側(cè)臥位，根據(jù)術(shù)前影像于血腫腔最厚處鉆孔，便于鉆孔及軟性神經(jīng)內(nèi)鏡的操作，避免對(duì)臨近腦組織的損傷；術(shù)后血腫腔內(nèi)注入生理鹽水便于顱內(nèi)氣體的排出，避免顱內(nèi)積氣。鉆孔后腦棉部分堵塞骨孔，使血腫液緩慢流出，避免腦組織快速?gòu)?fù)位及受壓腦組織血流量突然增多而引起出血。12例患者術(shù)前影像學(xué)提示存在不同程度分隔結(jié)構(gòu)，術(shù)中看到并非完全意義上的分隔，分隔結(jié)構(gòu)并沒(méi)有完全包裹血腫，對(duì)于分隔結(jié)構(gòu)術(shù)中盡量清除完全。術(shù)中見(jiàn)外層血腫包膜富含新生毛細(xì)血管，內(nèi)層血腫包膜較光滑與蛛網(wǎng)膜及腦表連接緊密，術(shù)中應(yīng)避免過(guò)多損傷，以免引起活動(dòng)性出血及腦組織損傷。部分患者術(shù)中見(jiàn)走行于蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間的橋靜脈，術(shù)中于神經(jīng)內(nèi)鏡直視下予以保護(hù)，切不可過(guò)分牽拉或電凝離斷，引起術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥〔12〕。對(duì)于不易沖洗掉的血凝塊，可適當(dāng)加壓沖洗袋以加大沖洗水流予以清除。圍術(shù)期處理方面，老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，應(yīng)盡可能采取局部麻醉。因不能配合手術(shù)必須采取全身麻醉者，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估老年患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后補(bǔ)液方面，充分考慮老年患者的心腎功能，在不影響重要器官功能前提下，給予較多液體(2 000～2 500 ml)。術(shù)后體位方面，高齡患者難以耐受頭低腳高體位，對(duì)于此類患者術(shù)后不必強(qiáng)求體位。老年患者基礎(chǔ)條件差，特別是并發(fā)糖尿病患者，易發(fā)生顱內(nèi)感染及切口難愈合等，術(shù)后應(yīng)密切關(guān)注，加強(qiáng)切口護(hù)理，適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間，必要時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染。總之應(yīng)根據(jù)老年患者的具體情況定制個(gè)體化管理方案。

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R651.1

A

1005-9202(2017)24-6165-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.069

吉林省衛(wèi)生計(jì)生管理模式革新項(xiàng)目(No.2016G014)

高長(zhǎng)曌(1992-)，男，在讀碩士，主要從事微創(chuàng)手術(shù)治療研究。

張志浩(1989-)，男，在讀碩士，主要從事中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的臨床治療研究。

〔2017-08-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)