腦卒中患者情緒障礙的流行狀況及心理干預策略的研究進展

孫秋雪 李英麗 呂雨梅 路文婷 (哈爾濱醫科大學大慶校區護理學院，黑龍江 大慶 163319)

腦卒中患者情緒障礙的流行狀況及心理干預策略的研究進展

孫秋雪 李英麗 呂雨梅 路文婷 (哈爾濱醫科大學大慶校區護理學院，黑龍江 大慶 163319)

腦卒中；情緒障礙；心理干預

腦卒中具有高復發率、高致殘率、高病死率的特點，患者易出現軀體功能障礙、語言障礙、認知障礙、情緒障礙等多種功能障礙〔1～3〕，其中腦卒中后情緒障礙的發生常影響患者的康復進程、功能結局及生活質量〔4〕。對腦卒中患者進行情緒障礙的識別篩查，早期發現和消除負性情緒，及時對其進行有效干預，能減輕腦卒中后情緒障礙對疾病的消極影響，有效改善腦卒中患者的功能結局及生活質量。但目前關于腦卒中后情緒障礙的研究多以腦卒中后抑郁(PSD)和腦卒中后焦慮(PSA)為主，缺乏對腦卒中患者情緒狀態的普遍篩查與評估；心理干預策略單一且針對性不強，研究現狀與研究需求尚存在較大差距。本文通過回顧腦卒中患者情緒障礙流行狀況的既有研究成果，對腦卒中后情緒障礙患者的心理干預策略進行匯總評述。

1 腦卒中后情緒障礙概述

腦卒中后情緒障礙主要包括PSD、PSA、腦卒中后焦慮抑郁共病(PSCAD)、腦卒中后情緒失衡(PSEI)、腦卒中后憤怒傾向(PSAP)等。情緒障礙已成為腦卒中患者共性的心理問題，可發生在疾病的各個時期，不利于患者的治療與康復〔5,6〕，且具有頻發、難以診斷和治療的特點，易被臨床工作者所忽視〔4〕。

2 腦卒中患者情緒障礙的流行狀況

近年來國外PSD發病率為20%～79%〔5〕，國內為26.97%～61.74%〔7〕。情緒障礙的發病率會隨病程的進展呈現動態波動性變化，以PSD為例，腦卒中急性期的患者缺乏對疾病的心理準備因而發病率高，隨著病程的延長發病率有所下降，3個月后因遺留的功能障礙致發病率又有所上升〔8〕。Saxena 等〔9〕在印度的研究以107名急性期腦卒中患者為研究對象，發現有57%的患者存在PSD。Sch?ttke 等〔10〕在德國進行的研究采用DSM-Ⅳ診斷標準，發現腦卒中后6 w PSD的發病率為31.1%。比利時學者采用康奈爾抑郁量表(CSD)，以CSD≥8分作為PSD的診斷標準，結果顯示患者在腦卒中后1、3、6、12、18個月時PSD的發生率分別為24.5%、27.1%、28.3%、19.8%、26.3%〔11〕。但由于研究方法的不同，限制了研究結果之間的比較，在今后的研究中應注意使用相對統一的研究方法，使各人群間的流行狀況具有可比性。

文獻報道的PSA發病率略低于PSD。一篇納入了44個觀察性研究的系統綜述結果顯示，腦卒中后1個月時PSA的發病率為20%，腦卒中后5個月時達到23%，6個月或更長時間時可達到24%〔12〕。Kootker等〔13〕對荷蘭311例醫院腦卒中患者進行了1年的隨訪，以漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表為診斷標準，發現腦卒中后2個月時PSD和PSA的患病率分別為22.1%，20.1%，腦卒中后1年時為27.0%和21.1%；PSCAD在腦卒中后2個月和1年時的患病率分別為11.7%和13.0%。Sagen等〔14〕研究也發現，14%腦卒中患者在發病4個月內出現PSCAD，其中 72% PSD伴發PSA，59% PSA伴發PSD。提示各種情緒障礙表現形式并不是孤立存在的。

此外，也有學者進行了PSEI和PSAP的流行病學研究。韓國學者以423例缺血性腦卒中患者為研究對象，于腦卒中后2 w時進行篩查，結果發現有12.1%的患者發生了PSEI〔15〕。與韓國學者不同，陳仰昆等〔16〕對207例急性缺血性腦卒中患者于腦卒中后3個月時進行橫斷面調查，發現PSEI的患病率為11.1%。目前國內關于PSAP的研究甚少，只有陳軍軍〔17〕一人以特質憤怒量表為診斷標準對482例急性缺血性腦卒中患者開展了PSAP的相關研究，研究結果顯示，14.9%的患者存在PSAP，這與外國文獻報道的PSAP的患病率(14%～16%)相似〔18，19〕。但該研究排除了存在明顯交流困難者及獨居者等，研究結果并不適用于所有腦卒中患者，還需進一步研究來確定PSAP對腦卒中患者的影響。

3 腦卒中后情緒障礙心理干預策略

3.1認知行為干預(CBT) CBT以認知行為理論為基礎，旨在通過一系列心理干預及行為矯正，改變個體不正確認知，達到消除負性情緒及不良行為的目的。該療法對腦卒中后情緒障礙患者的治療效果仍處于早期研究階段。常用策略包括重建認知、疏導心理、解決問題和矯正行為等，多采取集體或個別方式進行干預〔20〕。Rasquin等〔21〕對5例PSD患者進行個案研究，干預8 w后，3例貝克抑郁問卷得分得到了顯著下降，驗證了CBT的有效性與可行性。石艷〔22〕將94例腦卒中患者隨機分為干預組和對照組，干預組采用CBT，對照組采用常規健康指導，結果顯示兩組在抑郁和焦慮情況改善效果方面存在統計學差異。因此，對腦卒中后情緒障礙患者進行認知行為干預可以改善患者的情緒狀態。但此類研究多排除存在認知障礙及溝通障礙的患者，限制了研究結果的普適性。據文獻報道，近70%的腦卒中患者存在認知功能損害〔23〕，在一定程度上限制自身的行為改變，采用傳統的CBT挑戰和修正不合理認知未必會導致有效的行為改變。故綜合的心理干預方案在腦卒中患者中具有重要的現實意義。Kootker等〔24〕在研究中將動機性訪談、悲傷情緒疏導與心理健康教育融入認知行為干預方案，由運動治療師和職業治療師協助患者進行目標的設立與實現，致使患者的情緒狀態和生活質量得到改善。

3.2行為激活療法(BAT) BAT以增加或強化個體有意義的適應性行為為目標，使其與外界環境相接觸，增加對未來的希望和控制感，從而實現患者認知、情緒及生活各方面的好轉〔25〕。與CBT相比，BAT更適用于腦卒中患者。因其不必挑戰和修正不合理認知便能取得情緒狀態的改善，且更為適合理解能力不佳或存在認知障礙的患者，容易掌握和操作，更具有臨床應用前景。但目前BAT主要應用于抑郁癥人群的治療中，在腦卒中后情緒障礙患者中的應用及效果評價尚處于探索階段。國內尚無BAT應用于該群體中的文獻報道，國外僅有一篇預實驗研究報道，驗證了BAT在PSD患者中應用的可行性〔26〕。鑒于BAT可以彌補其他管理策略不能應用于失語及認知障礙患者中的不足，醫護人員應加強對BAT的關注，驗證其在卒中后情緒障礙患者中的應用價值。

3.3問題解決療法(PST) PST是CBT中的一種短程干預法，其目的是培養個體積極解決問題的態度及行為，以預防和控制情緒障礙的發生與發展。該療法較少探討癥狀發生的原因，而更多關注患者的問題及其解決方法。Mikami等〔27〕將176例腦卒中患者隨機分為安慰劑組、艾司西酞普蘭組及PST組。隨訪1年后發現使用艾司西酞普蘭與PST均可預防腦卒中后焦慮的發生。龔清平〔28〕將59例腦卒中后抑郁患者隨機分為干預組和對照組，對照組給予帕羅西汀治療，干預組給予帕羅西汀聯合PST治療。治療6、12 w后兩組HAMD評分均明顯低于治療前，且干預組明顯低于對照組。

3.4正念干預(MBI) MBI廣泛應用于心理治療領域，其形式多樣，常以正念減壓療法(MBSR)和正念認知行為療法(MBCT)為主要干預方式。MBSR是以正念為基礎的一種系統的冥想訓練方法，通過調動患者自身的能量和定力來使其身心得到最大程度的放松，可以有效減輕個體壓力，達到加強情緒管理的目的。MBCT通過正念冥想、對話和認知行為訓練等技術來促進情緒調節〔29〕。有學者將MBI應用于腦卒中患者取得了積極效果。徐敬文等〔30〕對34例干預組患者在常規治療和健康教育基礎上，實施每周1次共8 w的MBSR，并在干預前后分別測量兩組患者HAMD評分。結果顯示，治療后干預組HAMD評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。Moustgaard等〔31〕對腦卒中患者開展9 w的MBCT干預，采用自身前后對照的方法，分別于基線時、干預后和3個月隨訪時比較患者貝克抑郁問卷修訂版、貝克焦慮問卷及醫院焦慮抑郁量表得分的變化。結果顯示，干預后患者3項量表得分均顯著下降(P<0.001)。針對腦卒中后情緒障礙人群的MBI研究國內還較為少見，今后研究可將MBI引入腦卒中后情緒障礙患者的情緒管理中，探討MBI是否有利于提高此類患者的情緒管理水平。

3.5人際關系心理治療(IPT) IPT旨在提高患者的社會適應能力，積極建立和發展新角色的支持系統，從而改善心境，提高對生活的興趣。包括團體治療、家庭治療或婚姻治療等，其中團體治療應用更為廣泛。Finkenzeller等〔32〕對PSD患者實施IPT與藥物治療，比較兩種干預方法的效果，結果表明，IPT有利于PSD患者的康復。閆瑋娟等〔33〕在249例住院腦卒中患者中篩選出62例PSD患者，隨機分為對照組和治療組，兩組均給予常規治療，治療組在此基礎上定期開展開放式團體治療。12 w后，兩組HAMD評分均顯著下降，治療組改善明顯優于對照組(均P<0.001)。因此，醫護人員、家庭成員及社會應關注患者角色轉換困難等心理問題，將支持療法〔34〕與IPT相融合，給予必要的支持與指導，從而維護患者的心理健康水平。

3.6動機性訪談(MI) MI是以病人為中心，通過激發病人行為改變的內在動機，改變其不良行為的人際溝通方法。除廣泛應用于慢性疾病的健康管理外，還應用于腦卒中患者負性情緒的調節與改善，均取得一定成效。Watkins等〔35〕對411例腦卒中患者進行隨機對照研究，觀察MI對患者情緒改善的作用，結果顯示干預組在接受12個月(每周1次)的MI后，情緒障礙的發生率明顯低于對照組，表明MI對改善卒中后情緒具有一定效果。Watkins等〔36〕在另一項研究中探討了MI對腦卒中后3個月患者情緒狀態的影響，研究發現，干預組在干預4 w后，情緒測試正常所占比例為49%，而對照組僅為39.1%，提示MI與常規護理相比，對于改善腦卒中后情緒具有一定優勢?；謴推谀X卒中患者發生情緒障礙會導致康復動機缺乏、康復進展慢、住院時間延長等情況發生，及早應用MI有利于改善腦卒中后情緒障礙患者的情緒狀態及預后水平。

4 腦卒中后情緒障礙研究的展望

4.1積極探索行為激活療法及個性化心理干預策略的有效性 在臨床工作中積極探索行為激活療法的有效性，針對不同情緒障礙類型，不同病程、不同功能狀態的腦卒中患者開展干預性研究，驗證其在腦卒中后情緒障礙患者中的應用價值。此外，由于腦卒中后情緒障礙患者普遍存在的個體差異，共性的心理干預策略并不能滿足患者的需求，開展以時間為節點的個性干預與共性干預一體化、系統化的干預模式，具有重要的現實意義。

4.2積極開展社區腦卒中后情緒障礙患者管理模式的構建及實證研究 目前我國受醫療資源和家庭經濟水平的限制，多數腦卒中患者在醫院經過急性期治療后，若無特殊并發癥都會選擇回家進行后期的康復與治療。隨著健康管理這一概念的提出，以社區腦卒中患者為目標人群的社區健康管理模式的試點研究逐漸興起。但縱觀現有的健康管理模式研究，管理內容多以軀體康復管理為主，管理內容單一，缺乏對患者心理狀態的普遍篩查評估及干預，尚未形成系統化的情緒管理模式。在今后的研究中，可將健康管理、情緒管理及心理干預這3個視角融合在一起，將心理干預策略用于情緒管理方案的制訂之中，將情緒管理納入常規健康管理之中，積極開展腦卒中后情緒障礙患者管理模式的構建及實證研究，加強社區腦卒中患者情緒障礙的識別與篩查，及時進行評估與干預；關注正性情緒、負性情緒及情緒強度的協同作用，通過深入研究和探索，形成系統化、結構化、規范化的情緒管理模式。以此影響腦卒中患者的疾病轉歸與功能結局，改善患者及其照顧者的生活質量。

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R743.3

A

1005-9202(2017)24-6259-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.110

國家自然科學基金項目(71303072)

呂雨梅(1979-)，女，副教授，碩士生導師，主要從事社區常見慢性病的康復護理研究。

孫秋雪(1994-)，女，在讀碩士，主要從事老年護理、康復護理的研究。

〔2017-06-15修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)