廈門(mén)市全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與慢性病管理模式介紹

楊叔禹

·論著·

·慢病管理·

廈門(mén)市全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與慢性病管理模式介紹

楊叔禹

全科醫(yī)學(xué)；疾病管理；教育；廈門(mén)

General practice；Disease management；Education；Xiamen

楊叔禹.廈門(mén)市全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與慢性病管理模式介紹[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(20)：2526-2527.[www.chinagp.net]

YANG S Y.Introduction of general practitioner education and chronic disease management model in Xiamen[J].Chinese General Practice，2017，20(20)：2526-2527.

楊叔禹，主任醫(yī)師、教授，廈門(mén)市糖尿病研究所所長(zhǎng)、廈門(mén)市糖尿病醫(yī)院院長(zhǎng)。倡導(dǎo)“首席質(zhì)控師”，推行醫(yī)院“全預(yù)約制度”，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)的全面進(jìn)步。2014年起，在廈門(mén)市探索采用“三師共管”模式對(duì)糖尿病等慢性病進(jìn)行分級(jí)診療。該模式推動(dòng)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“下沉”，實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病患者更有效、方便的系統(tǒng)管理，獲得國(guó)家衛(wèi)計(jì)委肯定。 2017年初，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》，對(duì)未來(lái)幾年慢性病的防控提出了相應(yīng)的策略，如促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同，實(shí)現(xiàn)全流程健康管理，強(qiáng)調(diào)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，建立健康管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展[1]。當(dāng)前，全國(guó)各地區(qū)針對(duì)慢性病的管理模式進(jìn)行了初步探索[2]，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。其中，廈門(mén)市自2012年開(kāi)始探索慢性病一體化管理，2014年基本形成“三師共管”模式。

“三師共管”已成為廈門(mén)市的一個(gè)標(biāo)簽，經(jīng)過(guò)幾年的探索和實(shí)踐，“三師共管”對(duì)慢性病的管理、分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約等均發(fā)揮了一定的作用。本文對(duì)廈門(mén)市慢性病管理的“三師共管”模式進(jìn)行介紹，為促進(jìn)分級(jí)診療、改善慢性病患者的管理工作提供借鑒。

1 分級(jí)診療背景

在過(guò)去的30年，我國(guó)糖尿病患病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。目前，我國(guó)糖尿病患病率非常高，糖尿病患者近1億人。另外，由于沒(méi)有參加篩查，再加上未知的糖尿病患者，糖尿病患者可能更多。然而，糖尿病患者的管理并不理想。糖尿病確診率較低，很多不知道已發(fā)生糖尿病的患者仍不注意飲食、鍛煉。即使正在治療的患者也并沒(méi)有進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，治療達(dá)標(biāo)率較低，血壓、血脂達(dá)標(biāo)率更低。2010年對(duì)全國(guó)近10萬(wàn)人的調(diào)查顯示，糖尿病患者確診率為30.1%，治療率為25.8%，治療達(dá)標(biāo)率僅為39.7%[3]。再者，我國(guó)糖尿病患者的合并疾病發(fā)生率較高，如心腦血管疾病等。之所以出現(xiàn)上述情況，是由于對(duì)糖尿病患者的管理不夠完善。糖尿病的治療策略是“五駕馬車(chē)”——飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)和健康教育，其中飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)和健康教育均涉及糖尿病的管理。然而，目前對(duì)糖尿病患者僅關(guān)注于藥物治療，而忽視了管理。

當(dāng)前，我國(guó)尚未建立分級(jí)診療的醫(yī)療秩序，患者可自主選擇醫(yī)院、醫(yī)生，因此，患者集中于大醫(yī)院就診。雖然大醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生工作量較大，但因?yàn)楣⑨t(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制尚未完善，醫(yī)務(wù)人員收入仍是根據(jù)工作量考核，專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)將患者轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)院并沒(méi)有積極性。然而，患者接受藥物治療后，專(zhuān)科醫(yī)生并沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的隨訪(fǎng)管理，患者發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。另外，實(shí)行基本藥品目錄以后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品減少，治療糖尿病的常用藥物只有大醫(yī)院才有，患者仍需至大醫(yī)院開(kāi)藥。同時(shí)，患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生的醫(yī)療水平缺乏足夠的信心，沒(méi)有足夠的信任。這是目前慢性病患者管理不夠完善的原因。

2 “三師共管”的探索之路

廈門(mén)市從2012年開(kāi)始探索慢性病一體化管理，初步設(shè)想是，推動(dòng)大醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、疾病預(yù)防控制中心對(duì)慢性病管理的有效力量組合在一起，即糖尿病患者由醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同管理，專(zhuān)科醫(yī)生開(kāi)具處方，全科醫(yī)生進(jìn)行隨訪(fǎng)管理，如果需改變治療方案或住院，則全科醫(yī)生聯(lián)系大醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生。初期，進(jìn)行醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一體化，大醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生“結(jié)對(duì)子”。例如，專(zhuān)科醫(yī)生為患者制定治療方案后，推薦患者之后到居住地就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生按照既定的方案進(jìn)行治療、開(kāi)藥和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士進(jìn)行健康管理。專(zhuān)科醫(yī)生與全科醫(yī)生共享患者的健康信息，就患者的病情保持溝通。

經(jīng)過(guò)幾年探索，2014年廈門(mén)市基本形成“三師共管”模式。所謂“三師”，即大醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)師(內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師、糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生及健康管理師。考慮到專(zhuān)科醫(yī)生和全科醫(yī)生無(wú)暇進(jìn)行健康教育，則由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師，后又動(dòng)員其他人員學(xué)習(xí)糖尿病的日常飲食、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能，協(xié)助專(zhuān)科醫(yī)生、全科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行日常的健康教育，提高自我管理水平。“三師”的具體職責(zé)是，大醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的明確診斷，確定治療方案并下達(dá)給全科醫(yī)生，定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心巡診、指導(dǎo)；全科醫(yī)生負(fù)責(zé)執(zhí)行治療方案，指導(dǎo)健康管理師業(yè)務(wù)及患者轉(zhuǎn)診；健康管理師負(fù)責(zé)對(duì)患者的健康教育，指導(dǎo)患者自我管理，向醫(yī)師反饋患者病情變化，幫助患者預(yù)約醫(yī)師，協(xié)助雙向轉(zhuǎn)診等。

需強(qiáng)調(diào)的是，大醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生需注意把患者轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并幫助全科醫(yī)生提高慢性病的診療水平。

全科醫(yī)生是“三師共管”模式的重要一環(huán)。將慢性病患者真正從大醫(yī)院引導(dǎo)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而不再回流，且在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠接受良好的管理，關(guān)鍵角色就是全科醫(yī)生，這對(duì)全科醫(yī)生水平提出了更高的要求。為此，廈門(mén)市拓展了十余個(gè)病種對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，并通過(guò)專(zhuān)門(mén)的全科醫(yī)生分中心、高校設(shè)立全科醫(yī)師教研室等措施提高全科醫(yī)生水平。另外，還需調(diào)動(dòng)全科醫(yī)生工作積極性。廈門(mén)市衛(wèi)計(jì)委明確提出各種評(píng)獎(jiǎng)、評(píng)優(yōu)及其他獎(jiǎng)勵(lì)活動(dòng)均要把全科醫(yī)生放在重要地位；同時(shí)，廈門(mén)市對(duì)職稱(chēng)評(píng)定也進(jìn)行了較大改革，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生職稱(chēng)晉升為單獨(dú)系列，與專(zhuān)科醫(yī)生區(qū)分開(kāi)來(lái)。

廈門(mén)市也采取多種措施方便患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。例如，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥物種類(lèi)，增加單次就診時(shí)的取藥量以減少就診取藥次數(shù)，增加在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的統(tǒng)籌支付比例，等等。

廈門(mén)市對(duì)大醫(yī)院也進(jìn)行了改革。首先，對(duì)大醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制做了探索，比如對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院不再根據(jù)門(mén)診量進(jìn)行補(bǔ)貼，而是根據(jù)ICU患者數(shù)量、手術(shù)量等，引導(dǎo)三級(jí)甲等醫(yī)院降低普通門(mén)診量。其次，取消藥品加成。另外，引導(dǎo)大醫(yī)院辦“精品店”，將疑難雜病確定為發(fā)展方向。成立糖尿病防治中心，將疾病預(yù)防控制中心的慢性病管理力量集中到醫(yī)院。

3 “三師共管”的初步成效

在“三師共管”的初步實(shí)踐中，全科醫(yī)生水平不斷提高，對(duì)分級(jí)診療、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)發(fā)揮的作用也越來(lái)越大。患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、全科醫(yī)生的信任感不斷增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診量有較大升高，而大醫(yī)院門(mén)診量也在逐步降低(受急性病患者數(shù)量及來(lái)源于周邊地區(qū)患者數(shù)量的影響，大醫(yī)院門(mén)診量降低并不明顯)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人均處方費(fèi)用降低，為財(cái)政和醫(yī)保節(jié)省了費(fèi)用。統(tǒng)計(jì)顯示，“三師共管”前后，糖尿病患者去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診比例由40.72%提高至78.09%，而次均醫(yī)療費(fèi)用由239.96元降至174.00元，糖尿病控制達(dá)標(biāo)率也逐步提高。

分級(jí)診療以及“三師共管”也帶來(lái)了其他情況的改善。由于患者下沉到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，三級(jí)甲等醫(yī)院慢性病患者普通門(mén)診量有巨大下降，專(zhuān)科醫(yī)生有更多的精力處理疑難疾病。三級(jí)甲等醫(yī)院住院患者也發(fā)生變化，全科醫(yī)生將重癥患者推薦給專(zhuān)科醫(yī)生，三家醫(yī)院的住院患者實(shí)際并未減少。同時(shí)，需日常照顧的患者回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，使住院時(shí)間減少，也帶來(lái)藥占比的降低。

目前，廈門(mén)市正在按照國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、衛(wèi)計(jì)委的要求，對(duì)“三師共管”模式下糖尿病、高血壓的長(zhǎng)期管理效果進(jìn)行規(guī)范、科學(xué)評(píng)估。

當(dāng)前，我國(guó)糖尿病患者仍有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。臨床在加強(qiáng)患者規(guī)范化藥物治療的同時(shí)，也應(yīng)同步進(jìn)行隨訪(fǎng)管理。廈門(mén)市根據(jù)實(shí)際，探索了“三師共管”模式，為慢性病患者的管理提供了借鑒。相信隨著該模式的不斷完善，探索可在全國(guó)推廣的管理形式，可為改善慢性病患者預(yù)后、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)發(fā)揮更大作用。

本文無(wú)利益沖突。

[1]國(guó)務(wù)院辦公廳.中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)[EB/OL].(2017-01-22)[2017-03-02].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/14/content_5167886.htm. General Office of the State Council. Medium and long-term planning for the prevention and treatment of chronic diseases in China(2017-2025) [EB/OL].(2017-01-22)[2017-03-02].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/14/content_5167886.htm.

[2]婁青林,卞茸文,劉冬梅,等.社區(qū)“5+1”分階段糖尿病達(dá)標(biāo)管理模式對(duì)2型糖尿病患者的干預(yù)效果及其影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(22)：2713-2717,2726.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.022. LOU Q L,BIAN R W,LIU D M,et al.Intervention effect of gommunity "5+1" staged diabetes target management mode on patients with type 2 diabetes mellitus and its influencing factors[J].Chinese General Practice,2015，18(22)：2713-2717,2726.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.022.

[3]XU Y,WANG L,HE J,et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA,2013,310(9):948-959.DOI:10.1001/jama.2013.168118.

(本文編輯：吳立波)

R 197.323

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.20.020

【編者按】 2017年3月，由《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》雜志社承辦的第四屆海峽兩岸全科醫(yī)學(xué)大會(huì)在廈門(mén)市隆重召開(kāi)，大會(huì)主題為“落實(shí)簽約服務(wù)、推進(jìn)分級(jí)診療、促進(jìn)健康中國(guó)”。在此次大會(huì)上，來(lái)自世界各國(guó)的專(zhuān)家、教授共同研討了全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，分享了在全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)方向取得的成果。內(nèi)容涵蓋全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、全科醫(yī)生教育培訓(xùn)、互聯(lián)網(wǎng)+全科醫(yī)療、分級(jí)診療、慢病管理與合理用藥、基層衛(wèi)生改革與發(fā)展等多個(gè)方向，本刊將對(duì)會(huì)議精彩內(nèi)容進(jìn)行分期報(bào)道。本期重點(diǎn)報(bào)道楊叔禹教授對(duì)廈門(mén)市全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與“三師共管”模式的介紹，為慢性病患者的管理提供借鑒，敬請(qǐng)關(guān)注！

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