老年患者泌尿系感染的診治進展

陳晶晶 趙宗珉

老年患者泌尿系感染的診治進展

陳晶晶 趙宗珉

趙宗珉 副教授

老年人因其自身因素,較年輕人更易患泌尿系感染，又稱尿路感染(urinary tract infection,UTI)。目前針對老年泌尿系感染診治進展的研究日益增多,本文將概括性加以介紹。

1 概述

UTI是指尿路受到病原微生物侵襲而導致的炎癥反應[1]。根據部位不同,可分為上尿路感染和下尿路感染。按感染發生時的尿路狀態分類,可分為單純性UTI、復雜性UTI、尿膿毒血癥及男性生殖系統感染[2]。無癥狀性菌尿(asymptomatic bacteriuria,ASB)是指無任何UTI的臨床癥狀或體征,女性連續2次或男性1次清潔中段尿培養,培養出同一細菌,菌落計數≥105CFU/ml[3]。癥狀性菌尿是指患者有UTI的癥狀和體征,以及實驗室檢測結果陽性(菌尿≥105CFU/ml,膿尿≥10個白細胞/高倍鏡視野)[4]。單純性UTI是指發生于泌尿系統解剖結構功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥患者的尿路感染,短期抗感染藥物治療可治愈,通常不對腎臟功能造成影響[2]。復雜性UTI是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風險的疾病[2]。

2 流行病學

UTI是居第2位的常見感染性疾病，僅次于肺炎。在美國,每年因UTI就診的門診患者>700萬,住院患者約100萬,因UTI休克死亡者在所有因感染致死者中居第3位;在我國UTI占院內感染的20.8%～37.7%[5]。調查顯示UTI的發生率隨著年齡的增大而增加,且>70%的高齡患者插導尿管時會發生尿路感染[6]。

在美國，UTI占每年急診>65歲老年人就診率的5%[7]。尤其是絕經后老年女性，由于局部微環境的改變,加之女性泌尿系統原有的解剖特點,使其UTI患病率更高。老年人患UTI多無典型癥狀,可表現為ASB。ASB的患病率在>60歲女性是6%～10%,>65歲的男性大約是5%[8]。在需要長期護理的老年人中,ASB的患病率更高,在無留置尿管的老年人中,女性的患病率大約為18%～57%,男性的患病率為19%～38%[9]。這就要求臨床醫生增加對老年UTI的認識,并加強對老年人ASB的警惕性。

3 病原學及耐藥性

2015年《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出:急性單純性上、下尿路感染病原菌>80%為大腸埃希菌;而復雜性UTI的病原菌除仍以大腸埃希菌多見(30%～50%),也可為腸球菌、變形桿菌屬、克雷白菌屬、銅綠假單胞菌等;獲得性UTI的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等[10]。

老年人基礎疾病多、一般狀況差,尤其是需要長期護理的病人,多需要行留置導尿操作。一項前瞻性研究結果顯示:留置尿管的患者,培養分離病原菌依次為大腸埃希菌、真菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、克雷白桿菌,其中大腸埃希菌明顯多于其他菌種[11]。國內一項對老年女性UTI病原體分布及藥敏結果的研究顯示:主要病原菌為革蘭陰性菌,占67.9%,前3位的是大腸埃希菌(構成比為48.6%)、肺炎克雷白桿菌和銅綠假單胞菌。革蘭陽性菌占22.1%,真菌占10%。其中革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南敏感性為100%,對磺胺類藥物有較嚴重的耐藥性,為65%～68%,對環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢呋辛、氨曲南耐藥性偏高,為40%～63%,腸球菌及凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧敏感性為100%,對其他抗菌藥物耐藥性普遍較高[12]。國外一項對于社區老年女性UTI病原體的耐藥性研究也顯示,32%的大腸埃希菌對甲氧芐氨嘧啶(TMP)/磺胺甲惡唑(SMX)耐藥,17%對氟喹諾酮類耐藥。ASB的老年女性的耐藥性更高,42%的病原菌對TMP/SMX耐藥,35%對氟喹諾酮類耐藥[13]。

4 診斷

老年UTI診斷要有UTI的癥狀和炎癥反應如膿尿或分離出病原菌。老年UTI的癥狀包括:排尿困難、尿頻、尿急、恥骨上壓痛和血尿[14]。由于老年人缺乏典型的癥狀或體征,實驗室檢查結果是重要的診斷標準。UTI尿生化檢驗的常用指標包括亞硝酸鹽、白細胞酯酶、尿蛋白。有研究建議尿液白細胞酯酶及亞硝酸鹽均陰性可排除老年UTI,但敏感性差,且有10%～20%的假陰性率[15]。

治療前的清潔中段尿培養結果是診斷UTI最可靠的指標。美國感染病學會和歐洲臨床微生物學和感染病學會規定的UTI細菌培養標準為:急性非復雜性膀胱炎中段尿培養≥103CFU/ml;急性非復雜性腎盂腎炎中段尿培養≥104CFU/ml;女性中段尿培養≥105CFU/ml、男性中段尿培養或女性復雜性UTI尿標本培養≥104CFU/ml[2]。

對于意識清楚并有UTI癥狀的老年人,尿液分析中的亞硝酸鹽及白細胞酯酶的結果能夠很好地評價患者是否有膿尿的存在,而尿培養結果更能提示菌尿的存在,并給出藥敏結果[15]。但在ASB老年人群中,尿培養及尿檢測結果的診斷價值都是有限的,而且因為老年人的尿失禁、認知障礙,可能導致尿標本很難采集,即使獲取了尿標本也可能是被污染的,或藥敏結果反映的是之前應用過抗感染藥物的結果[16]。因此目前對于老年UTI的診斷是困難的。2009年一所英國的綜合醫院的調查顯示:265例診斷為UTI的老年住院患者,其中43.4%的病人未能達到診斷標準,并指出應該將更可靠的標準增加到老年住院患者的UTI診斷標準中[17]。

對于需要長期護理的老年人,因其基礎疾病多,大多需留置尿管,對UTI的診斷存在諸多困難,包括交流障礙、高發的慢性泌尿系癥狀(排尿困難、尿急、尿頻、夜尿癥),而且缺少一個確切的臨床ASB的金標準[18]。2012年美國醫療協會對于無留置尿管的需要長期護理的老年人的UTI診斷標準做出更新。標準包括1和2。標準1:至少有以下1項癥狀或體征:(1)急性排尿困難,或睪丸、附睪或前列腺痛、腫脹或壓痛;(2)發熱或尿白細胞酯酶陽性,和至少下列1項泌尿系局部癥狀:急性肋脊角痛或壓痛;恥骨上痛;肉眼血尿;新出現的或加重的尿失禁、尿急或尿頻。(3)沒有發熱或尿白細胞酯酶陽性時,須有≥2項的UTI癥狀:恥骨上痛;肉眼血尿;新出現的或加重的尿失禁、尿急或加重的尿頻。標準2:具有以下1項的微生物學次要標準:(1)在同一尿標本中菌落數≥105CFU/ml,同時<2種微生物;(2)在非留置的尿管中收集的尿標本中存在任何>102CFU/ml的微生物[19]。

5 治療

UTI的治療原則因病原菌及耐藥性的變換而改變。美國感染病學會2010年治療指南推薦,對可疑UTI者治療前應采集尿培養標本,以避免因不適當使用廣譜抗生素而導致病原體耐藥性的增加[20]。

我國2015年《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出:給予抗菌藥物前留取清潔中段尿,做病原菌培養及藥敏試驗。經驗治療時按常見病原菌給藥;獲知病原菌及藥敏試驗結果后,根據經驗治療效果及藥敏試驗結果酌情調整;急性單純性下尿路感染初發患者,首選口服用藥,宜用毒性小、口服吸收好的抗菌藥物,療程通常為3～5 d;急性腎盂腎炎伴發熱等明顯全身癥狀的患者應靜脈注射給藥,熱退后可改為口服用藥,療程一般為2周。反復發作患者療程需更長,并應特別關注預防措施;對抗菌藥物治療無效的患者應進行全面尿路系統檢查,若發現存在復雜因素,應給予矯正或相應處理;尿管相關性UTI,宜盡早拔除或更換導尿管;絕經后婦女反復尿路感染,應注意是否與婦科疾病相關,酌情請婦科協助治療[10]。

雖然指南對于UTI的治療給出了明確指導,但對于老年UTI的治療沒能給出進一步的方案。老年患者抗感染藥物的選擇,不僅應根據病原體、藥敏結果、不良反應,還需結合患者的合并基礎疾病,而對于老年患者的最佳療程尚不明確[4]。

老年人ASB的患病率較高,但對老年人沒有顯示出危害性,對ASB治療也未能減少UTI的復發或提高療效。2011年《泌尿系感染診斷治療指南》指出:不推薦對非妊娠婦女和老年人的ASB進行治療[2]。

在應用抗感染治療的同時應給予對癥治療、多飲水及生活方式調整,且在適當時機針對感染病灶或引起感染的病因實施相應的手術治療[2]。

6 預防

可對患者進行健康教育,通過患者對自己進行管理干預,提高患者的自我保護能力,最終達到預防UTI的目的[21]。保持或提高老年人的活動能力,可減少因UTI的住院治療。一項回顧性研究表明:能夠獨立行走或行走能力逐漸增強的患者可減少53%因UTI住院治療的風險[22]。

養成良好的個人衛生及行為習慣也可預防UTI。生理性膀胱沖洗對于預防UTI有重要意義,應鼓勵患者多飲水,對于可正常進食者,建議每天飲水>2000 ml,保持尿量>2000 ml[23]。

留置尿管是引起老年患者UTI的主要原因,臨床應嚴格掌握導尿指征,通過選擇良好材質的導尿管、控制尿管留置時間、科學安排尿袋更換時間、保證引流通暢、做好導尿患者護理、增強機體抵抗力等方面預防UTI[11]。

老年女性絕經后雌激素水平下降,導致陰道pH值升高且尿道病原菌如大腸埃希菌在陰道繁殖。Perrotta等[24]回顧總結發現陰道雌激素替代治療,使有反復UTI和陰道萎縮癥狀的絕經后婦女能夠獲得潛在收益,盡管目前支持這一建議的證據有限。口服乳酸桿菌也被證實可預防絕經后婦女反復發生UTI[25]。蔓越莓原花色素能夠抑制大腸埃希菌在上皮細胞的粘附[26],以其為活性成分的蔓越莓制品已經被用來預防老年UTI,在其預防UTI的效果上,國外一些研究之間存在矛盾結果[27]。

7 小結

老年UTI仍以抗感染治療為主,先給予經驗治療,待病原學及藥敏結果出來后進一步調整用藥,但最佳療程目前尚不明確。對于老年UTI的預防需從易患因素入手,對于絕經后老年女性,有報道可給予雌激素替代、口服乳酸桿菌治療預防。

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