老年原發(fā)性高血壓血壓變異率的臨床分析

王小冬

老年原發(fā)性高血壓血壓變異率的臨床分析

王小冬

目的 分析老年原發(fā)性高血壓(EH)血壓變異率(CV)的臨床特征及與臨床事件發(fā)生的相關(guān)性。方法 入選68例老年EH病人，進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以血壓變異率值代表血壓變異性(BPV)的值。根據(jù)24 h收縮壓變異率(24 hSBPV)的第50百分位數(shù)將老年EH分為24 h血壓變異率低值組(24 hSBPV低值組，34例)和24 h血壓變異率高值組(24 h SBPV高值組，34例)，比較兩組病人的24 h、晝間、夜間收縮壓變異率和舒張壓的變異率，及兩組的臨床特征、臨床事件發(fā)生率。結(jié)果 老年人EH病人高24 h SBPV高值組 出現(xiàn)心腦血管事件的概率明顯高于24 hSBPV低值組(P<0.05)；高24 hSBPV高值組總膽固醇(TC)偏高。老年EH病人血壓變異率越高出現(xiàn)心腦血管事件的概率越大，且其增高與病人TC呈明顯正相關(guān)。 結(jié)論 老年EH病人高BPV易出現(xiàn)心腦血管事件，且與高TC呈正相關(guān)。

原發(fā)性高血壓；血壓變異率；相關(guān)性；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；總膽固醇；三酰甘油

近年來(lái)，原發(fā)性高血壓(EH)病人出現(xiàn)心腦血管事件的報(bào)道經(jīng)常出現(xiàn)，而老年人這樣一個(gè)群體，大部分合并EH及自身的調(diào)節(jié)功能減弱的特點(diǎn)，更易發(fā)生心腦血管事件。對(duì)于老年EH病人應(yīng)早期去關(guān)注其影響及監(jiān)測(cè)指標(biāo)，早期進(jìn)行干預(yù)治療，預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，臨床上常通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)來(lái)評(píng)估。最新研究發(fā)現(xiàn)，BPV是獨(dú)立于平均血壓之外的重要預(yù)測(cè)因素[1]。相對(duì)于以往平均血壓而言，降壓治療對(duì)于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響多源于其對(duì)收縮壓變異性的影響，提示在高血壓管理中要重視BPV[2]。本研究探討老年人EH病人血壓變異率(CV)的臨床特征及其與臨床事件發(fā)生的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)2010修訂版中國(guó)高血壓指南(第三版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓定義為在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。病人既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》及國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)：老年人定義為年齡滿60周歲及以上的人。收集2014年7月—2016年7月周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓病人102例。所有病人均符合2010修訂版中國(guó)高血壓指南(第三版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，年齡符合《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》及國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)，且完成24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：吸煙、飲酒、高血壓危象、繼發(fā)性高血壓、急性感染性疾病、惡性腫瘤、多器官功能衰竭、肝腎疾病等。

1.2 研究方法 采集臨床資料，包括年齡、性別、高血壓及合并臨床事件情況，測(cè)量血壓、身高、體重指數(shù)(BMI)。所有篩選者均于清晨空腹測(cè)空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUA)。采用美國(guó)太空實(shí)驗(yàn)室生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)血壓儀器進(jìn)行24 h血壓測(cè)量。設(shè)置晝間血壓時(shí)間(06：00～22：00)，夜間血壓時(shí)間(22：00～06：00)，每30 min測(cè)量一次，24 h有效讀數(shù)80%以上。記錄各時(shí)段(24 h、晝間、夜間)收縮壓、舒張壓平均值及各個(gè)時(shí)段收縮壓、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差STD，求出各時(shí)段血壓變異率(CV)，100×STD/各時(shí)段平均血壓，以CV作為血壓變異率的值。先根據(jù)24 h收縮壓變異系數(shù)的前50百分位數(shù)將高血壓病人分組，24 h血壓變異率組(24 hSBPV低值組34例)，CV≤11.09 mmHg；24 h高血壓變異率高值組(24 hSBPV高值組，34例)，CV>11.09 mmHg，比較兩組臨床特征及發(fā)生臨床事件的概率。以同樣的方法對(duì)24 h DBPV及晝間、夜間BPV進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 病人特征 對(duì)102例高血壓病人，篩選符合2010版高血壓及老年人診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除一些疾病，共剔除134例，最終入選68例。男52例，女16例，平均年齡為75歲。 有臨床事件組23例，無(wú)臨床事件組42例，其中發(fā)生心肌梗死4例，腦出血2例，腦梗死18例，其中有1例同時(shí)發(fā)生腦出血和腦梗死。

2.2 按照24 hSBPV低值組分組比較臨床事件(見(jiàn)表1)

表1 兩組臨床事件發(fā)生比較 例

根據(jù)四格表的計(jì)算公式：卡方=5.32 >3.84，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用同樣的方法，得出24 hDBPV、dSBPV、dDBPV、nSBPV、nDBPV(卡方均>3.84，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。所以對(duì)于BPV，CV越高越容易發(fā)生臨床事件，主要發(fā)生心腦血管事件。

2.3 BPV與各危險(xiǎn)因素分析 BPV與TG、TC、LDL有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要表現(xiàn)為TG：24SBPV、dSBPV、dDBPV(P<0.05，P<0.05，P<0.05)，TC：24DBPV、dSBPV、dDBPV(P<0.05，P<0.05，P<0.05)，LDL-C：dSBPV(P<0.05)。與年齡、BMI、HDL-C、FBG、HbA1c、UA、BUN、Cr等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 高BPV組與低BPV組各危險(xiǎn)因素比較

2.4 各組血壓與TC的相關(guān)性(見(jiàn)表3)

表3 各組血壓與TC的相關(guān)性

3 討 論

根據(jù)24 hSBPV的變異率將研究對(duì)象分為低值組和高值組，發(fā)現(xiàn)高24 hSBPV組臨床事件發(fā)生率明顯高于低24 hSBPV組(P<0.05)。高BPV可能加重病人自主神經(jīng)功能紊亂。高血壓病人收縮壓每降低10 mmHg，舒張壓降低5 mmHg，可減少35%～45%的腦卒中及20%～25%的急性心肌梗死[4]，因此臨床中控制血壓對(duì)預(yù)防心腦血管事件有重要意義[2]。而近來(lái)研究證實(shí)，BPV尤其是長(zhǎng)時(shí)BPV是卒中事件獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，也是心血管事件的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。英國(guó)、歐洲、荷蘭等卒中研究均顯示收縮壓變異性(systolic blood pressure-standard deviation，SBP-SD)越大，卒中風(fēng)險(xiǎn)越高，在血壓數(shù)值接近的情況下仍相差12倍以上[5]。研究者認(rèn)為相對(duì)于血壓平均值，BPV具有更強(qiáng)的卒中和冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值，尤其是對(duì)于輕中度高血壓病人。同時(shí)，單次隨訪的24 hBPV都能夠預(yù)測(cè)心血管事件；5年的隨訪間BPV為最強(qiáng)的卒中事件預(yù)測(cè)因素[6]。在老年高血壓人群中，夜間SBP變異性每增高5 mmHg，卒中風(fēng)險(xiǎn)就增高80%[7]。

隨后分別從24 h 、晝間、夜間比較高值組與低值組的年齡、BMI、TG、TC、LDL-C、HDL-C、FBG、HbA1c、UA、BUN、Cr等影響因素。發(fā)現(xiàn)BPV與TG、TC、LDL有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要表現(xiàn)為TG：24 h SBPV、dSBPV、dDBPV(P<0.05)，TC：24 h DBPV、dSBPV、dDBPV(P<0.05)，LDL-C：dSBPV(P<0.05)。并進(jìn)一步對(duì)TG、TC、LDL進(jìn)行分析，對(duì)防治心腦血管疾病具有積極的臨床意義[8]。從血脂異常的發(fā)病機(jī)制來(lái)看，TC、TG、HDL、LDL均起到加劇動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的作用，而本研究只得出與TC呈正相關(guān)，在相關(guān)研究中可以發(fā)現(xiàn)，血清 TG 水平增高是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也被許多研究人員認(rèn)為是導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能嚴(yán)重?fù)p傷的起始誘導(dǎo)因素[9]。而與TG、LDL、HDL無(wú)明顯聯(lián)系，這也許與樣本含量較少有關(guān)，這也有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。臨床上應(yīng)該控制血脂在一定水平，及時(shí)監(jiān)測(cè)BPV，預(yù)防和減少老年人EH病人心腦血管事件的發(fā)生。相關(guān)研究表明EH合并血脂異常病人較EH病人BPV增大[10]，故降壓的同時(shí)，調(diào)脂起到了關(guān)鍵的作用。他汀類藥物可通過(guò)增加血管內(nèi)皮因子NO的釋放，抑制單核細(xì)胞向內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，減少動(dòng)脈膜的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮功能，改善血管舒張功能[11]。

結(jié)合老年人的自身特點(diǎn)，選擇合理的降壓藥物十分關(guān)鍵。高血壓高危病人將血壓控制在132/80 mmHg左右，并減少血壓波動(dòng)和血壓變異性，能進(jìn)一步降低心腦血管事件的發(fā)生[4]。

[1] Roth well PM.Limitations of the usual blood pressure hypothesis and importance of variability，instability，and episodic hypertension[J].Lancet，2010，375：938-948.

[2] Webb AJ，F(xiàn)ischer U，Mehta Z，et al.Effects of antihypertensive-drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke：a systematic review and meta-analysis[J].Lancet，2010，375：906-915.

[3] 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：20.

[4] 金智敏，趙曉薇，楊宏仁，等.加強(qiáng)降壓和血壓變異性對(duì)高血壓高危病人心血管事件的長(zhǎng)期影響[J].臨床內(nèi)科雜志，2011，28(8)：551-555.

[5] Rothwell PM，Howard SC，Dolan E，et al．Prognostic significance of visit-to-visit variability，maximum systolic blood pressure，and episodic hypertension[J]．Lancet，2010，375：895-905．

[6] Roth well PM，Howard SC，Dolan E，et al．Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within individual variability in blood pressure and risk of stroke[J]．Lancet Neurol，2010，9：469-480．

[7] Duan JL，Hao CN，Lu W，et al.A new method for assessing variability of 24 h blood pressure and its first application in 1526 elderly men[J].Clin Exp Pharmacol Physiol，2009，36：1093-1098.

[8] 王艷紅．瑞舒伐他汀對(duì)老年患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的影響[J]．藥物流行病學(xué)雜志，2009，18(6)：399-401.

[9] 吳應(yīng)紅，周曉芳.高血壓與高脂血癥的相關(guān)性[J].實(shí)用醫(yī)院臨床 雜志，2011，8(3)：162-164.

[10] 李春艷，張華.高血壓患者血壓變異性與血脂異常的關(guān)系[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(4)：589-591.

[11] 季輝．瑞舒法他汀對(duì)高血壓并發(fā)高脂血癥患者的臨床療效分析[J]．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(21)：53．

(本文編輯王雅潔)

上海市長(zhǎng)寧區(qū)周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(上海 200050)，E-mail：wangxiaodongting@163.com

引用信息： 王小冬.老年原發(fā)性高血壓血壓變異率的臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(24)：2924-2926.

R541.1 R255.3

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.24.024

1672-1349(2016)24-2924-03

2016-08-05)