依托咪酯聯合舒芬太尼對心臟手術病人心搏出量及CO2蓄積量的影響

張 剛，張小龍

依托咪酯聯合舒芬太尼對心臟手術病人心搏出量及CO2蓄積量的影響

張 剛，張小龍

目的 探討依托咪酯聯合舒芬太尼對心臟手術病人心搏出量及CO2蓄積量的影響。方法 選擇我院心外科行體外循環(CPB)心臟直視手術病人54例，按隨機數字表法分組，病人均于術前30 min肌肉注射鹽酸嗎啡0.1 mg/kg，東莨菪堿0.3 mg，麻醉誘導為咪達唑侖0.1 mg/kg～0.2 mg/kg誘導入睡后，靜脈注射丙泊酚1.0 mg/kg～2.mg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg～0.20 mg/kg。對照組27例予以舒芬太尼麻醉，研究組27例予以依托咪酯聯合舒芬太尼麻醉，記錄并測定兩組心搏出量、CO2蓄積量、血流動力學指標及血漿皮質醇水平。結果 與對照組比較，研究組主動脈開放后5 min(T3)時心搏出量較高，停機時(T4)時CO2濃度較低(P<0.05)；與麻醉前比較，對照組與研究組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和平均壓(MAP)均下降(P<0.05)；與麻醉誘導前(T1)比較，T4時超氧化物歧化酶(SOD)水平較高(P<0.05)，與對照組比較，停機4 h(T5)時研究組丙二醛(MDA)水平顯著提高，術后24 h血漿皮質醇較低，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 采用依托咪酯聯合舒芬太尼麻醉心臟手術病人可使心搏出量及CO2蓄積量快速恢復到正常水平，維持血流動力學指標穩定。

心臟手術；依托咪酯；舒芬太尼；心搏出量；CO2蓄積量；血流動力學指標

體外循環(CPB)心臟手術是目前外科治療心臟疾病的主要方法，當病人行CPB時，大多病情嚴重，會出現不同程度的心功能損害，且術前伴有明顯血流動力學改變，心臟功能均有不同程度受損[1-3]。此類心臟病對麻醉藥物敏感，麻醉過程中易出現低血壓，心肌缺氧及術后心律失常。因此，需要保護好心肌，維持血流動力學穩定，降低心肌耗氧量。舒芬太尼具有鎮痛效能強、對心功能影響較小、血流動力學平穩，臨床上常常使用舒芬太尼行術后病人自控靜脈鎮痛[4-6]。依托咪酯是一種短效、非巴比妥類靜脈麻醉藥[7]，其作用力強，注入人體內不到1 min，可起到理想效果。本研究探討采用依托咪酯聯合舒芬太尼用藥對心臟手術病人心搏出量、CO2蓄積量、血流動力學指標及血漿皮質醇水平影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年4月—2014年8月于我院心內科行體外循環心臟直視手術病人54例，經我院倫理委員會審核通過，所有病人心功能Ⅱ級～Ⅲ級，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅱ級～Ⅲ級；48例病人為二尖瓣置換者，6例為二尖瓣置換加主動脈置換者。排除：腎上腺皮質功能不全；存在肝、造血功能嚴重疾病；腦器質性疾病及嚴重軀體疾病；對研究藥物過敏病人。按隨機數字表法分為對照組與研究組，對照組27例予以舒芬太尼麻醉，男13例，女14例，年齡34歲～57歲(48.21歲±6.88歲)；研究組27例予以依托咪酯聯合舒芬太尼麻醉，男15例，女12例，年齡35歲～56歲(47.45歲±6.77歲)，兩組臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。病人或家屬簽署知情同意書，積極配合此次研究。

1.2 方法 術前30 min所有病人均肌肉注射苯巴比妥鈉(哈藥集團三精制藥股份有限公司，國藥準字H23021167)0.1 g、東莨菪堿(山東濰坊制藥廠有限公司，國藥準字H20058488)0.3 mg，麻醉誘導為咪達唑侖(浙江九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433)0.1 mg/kg～0.2 mg/kg誘導入睡，靜脈注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318)1.0mg/kg～2.0 mg/kg、維庫溴銨(海南長安國際制藥有限公司，國藥準字H20084248)0.15 mg/kg～0.20 mg/kg。對照組加用舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256)1 μg/kg～2 μg/kg；研究組在對照組基礎上予以依托咪酯(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H32022379)0.2 mg/kg～0.4 mg/kg，麻醉維持用丙泊酚6 mg/(kg·h)～10 mg/(kg·h)和維庫溴銨0.10 mg/(kg·h)～0.15mg/(kg·h)。對照組繼續予以舒芬太尼0.5 μg/(kg·h)～1.5 μg/(kg·h)，研究組繼續予以依托咪酯0.6 mg/(kg·h)～0.9 mg/(kg·h)。由同一組手術人員完成手術，膜式氧合器由中國制造，體外循環機由德國制造，型號為StockertⅢ，復方氯化鈉和血安定為主要預充液且加入500 mg甲潑尼龍。CPB采用低溫，鼻咽溫維持在30 ℃～34 ℃，血液流量2.2 L/(m2·min)～2.8 L/(m2·min)，血液稀釋度為Hct20%～25%。心肌保護：經冠狀動脈直接灌注4∶1高鉀含血停搏液，每次20 min～30 min。MAP體外循環維持50 mmHg～60 mmHg，復溫后，以1 μg/(kg·min)～3 μg/(kg·min)多巴胺維持平均壓(MAP)正常水平。轉機前，予以肝素3 mg/kg，需保證全血凝固時間(ACT)>600 s，電解質、ACT及血氣需30 min/次監測，出現紊亂需及時糾正。停機后中和肝素，比例為魚精蛋白∶肝素為1.5∶1。手術完成后均送入心胸外科ICU。

1.3 觀測指標

1.3.1 心搏出量、CO2蓄積量及脂質過氧化指標超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA) 由專業人員抽取抗凝靜脈血2 mL，MDA測定采用硫代巴比妥酸法，SOD測定采用黃嘌呤氧化法，并測定心搏出量及CO2蓄積量。測定時間：麻醉誘導前(T1)、氣管插管后(T2)、主動脈開放后5 min(T3)、停機時(T4)、停機4 h(T5)和術后24 h(T6)[8]。

1.3.2 血流動力學指標 血流動力學指標收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均壓(MAP)、心率(HR)和中心靜脈壓(CVP)分別于麻醉前、誘導后1 min、氣管插管后5 min、切皮后1 min、切皮后5 min、劈胸骨后1 min、劈胸骨后5 min、CPB前、CPB主動脈阻斷前、CPB主動脈開放后5 min、停機時、手術結束時和術后24 h監測及記錄[9]。

1.3.3 血漿皮質醇檢測 由專業人員分別于麻醉前和手術后24 h 抽取抗凝靜脈血1 mL，血漿皮質醇測定采用電化學方法。

2 結 果

2.1 兩組病人心搏出量及CO2蓄積量水平比較 兩組病人心搏出量均先降低后增高，CO2濃度先增高后降低，與對照組比較，研究組T3時心搏出量較高，T4時CO2濃度較低，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人心搏出量及CO2蓄積量水平比較±s)

2.2 兩組病人血流動力學指標比較 兩組病人血壓均不同程度下降，與麻醉前比較，誘導后1 min，對照組與研究組SBP、DBP和MAP標注中文均下降，差異有統計意義(P<0.05)，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。劈胸骨后5 min時，兩組間SBP比較，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，研究組CPB前升高SBP較多，差異有統計學意義(P<0.05)。與麻醉前比較，切皮1 min、5 min時，兩組病人心率均下降，差異有統計學意義(P<0.05)。與麻醉前比較，劈胸骨1 min對照組病人心率降低，差異有統計學意義(P<0.05)。主動脈阻斷前中心靜脈壓(CVP)變化顯著，但由于手術操作及體外循環影響，差異無統計學意義。詳見表2。

表2 兩組病人血流動力學指標比較±s)

2.3 兩組病人SOD和MDA水平比較 兩組病人SOD水平逐漸升高，與T1比較T4時水平較高，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組病人MDA水平逐漸升高，T5時均達峰值，且研究組MDA水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人SOD和MDA水平比較

2.4 兩組病人血漿皮質醇水平比較 與術前比較，對照組病人術后24 h血漿皮質醇水平升高，研究組病人術后24 h血漿皮質醇水平維持不變，研究組病人術后24 h血漿皮質醇顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人血漿皮質醇水平比較±s) nmol/L

3 討 論

CPB心臟直視手術創傷大，麻醉、手術中氣管插管、切皮、縱劈胸骨、游離大血管、體外循環等損傷刺激強烈[3，10]。強烈刺激會影響循環系統的正常功能，產生內臟缺氧，因此手術麻醉藥物選擇是關鍵。舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，易透過血腦屏障，與阿片μ受體親和力高，鎮痛效果是芬太尼的7倍～10倍[11-12]。依托咪酯具有穩定血流動力學，麻醉后能增加心臟指數、降低冠狀血管及周圍血管阻力，無明顯藥物毒性且不發生呼吸抑制，有利于心血管儲備功能，為病人心肌供氧。

依托咪酯與舒芬太尼均能抑制心血管及自主神經功能，但舒芬太尼抑制強度較大，而依托咪酯對血流動力學影響較輕微。手術及CPB過程刺激量較大，會產生強烈的心理應激反應[13]，對病人血壓和心率產生較大影響，在劈胸骨和CPB前等特殊時點波動尤為顯著。本研究結果顯示，兩組病人血流動力學指標切皮時波動較小。與對照組比較，研究組劈胸骨至CPB前SBP波動較小，水平較為平穩，在CPB過程研究組血流動力學指標波動也較為平穩。結果說明，依托咪酯聯合舒芬太尼作為心臟手術術中維持的靜脈全麻藥，具有較強的鎮靜效果，對循環系統影響輕微。

與麻醉前比較，對照組術后24 h血漿皮質醇升高明顯，研究組術后24 h血漿皮質醇保持原有水平，這可能與依托咪酯對病人圍術期腎上腺皮質功能有不同程度的抑制作用有關[14]。本研究顯示，術中使用依托咪酯聯合舒芬太尼麻醉鎮靜，可維持病人血皮質醇水平，輕度抑制腎上腺皮質功能。這說明，依托咪酯聯合舒芬太尼于無腎上腺功能減退的病人進行麻醉誘導和維持，合理補充糖皮質激素對病人無不良影響。

綜上所述，本研究采用依托咪酯聯合舒芬太尼麻醉心臟手術病人，可使心搏出量及CO2蓄積量快速恢復到正常水平，維持血流動力學指標穩定。

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(本文編輯薛妮)

山西省心血管病醫院(太原 030001)，E-mail：liaoyants@163.com

引用信息：張剛，張小龍.依托咪酯聯合舒芬太尼對心臟手術病人心搏出量及CO2蓄積量的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(23)：2808-2811.

R645.2 R285.6

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.23.028

1672-1349(2016)23-2808-04

2016-05-21)