醫(yī)院臨床科室隨訪單元信息系統(tǒng)的建立與應(yīng)用

摘要：醫(yī)院臨床科室隨訪單元信息系統(tǒng)是通過建立患者資源數(shù)據(jù)庫，將隨訪的平臺(tái)建立在各臨床科室的病房內(nèi)，建立臨床科室的隨訪服務(wù)信息平臺(tái)，由出院患者的主管醫(yī)護(hù)人員，針對(duì)患者病情特點(diǎn)進(jìn)行電話隨訪，解答患者疑問，指導(dǎo)患者康復(fù)及用藥，預(yù)約患者門診或住院，積累隨訪醫(yī)學(xué)資料，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：隨訪；信息平臺(tái)

近年來，隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的發(fā)展，有的醫(yī)院將電子病歷中的患者信息應(yīng)用于隨訪，建立了基于電子病歷的隨訪系統(tǒng)[1]，還有醫(yī)院建立信息互動(dòng)平臺(tái)，通過短信互動(dòng)方式進(jìn)行隨訪[2]。利用信息技術(shù)匯集患者隨訪數(shù)據(jù)，對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪是未來隨訪工作發(fā)展的方向。

我院通過近3年的隨訪實(shí)踐后開發(fā)醫(yī)院臨床科室隨訪單元信息系統(tǒng)，將隨訪的平臺(tái)建立在各臨床科室的病房內(nèi)，建立出院患者資源數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫包含每個(gè)出院患者的數(shù)據(jù)信息，包括采集門診病歷資料、住院病歷資料（包括診斷、出院用藥等）、各種檢查檢驗(yàn)資料、各種影像圖像資料等；臨床科室的隨訪服務(wù)信息平臺(tái)提供病區(qū)每天需要隨訪的患者名單，患者的疾病信息，隨訪的基本內(nèi)容等。以出院患者的主管醫(yī)護(hù)人員為隨訪主體，針對(duì)患者病情特點(diǎn)進(jìn)行電話隨訪，解答患者疑問，指導(dǎo)患者康復(fù)及用藥，預(yù)約患者門診或住院，匯總患者隨訪資料。

1醫(yī)院臨床科室隨訪單元信息系統(tǒng)開發(fā)的背景

出院隨訪又稱隨診， 是指在患者經(jīng)過治療出院之后， 醫(yī)生為了掌握患者的康復(fù)或病情發(fā)展變化情況采取的登門訪視、信件、電話詢問或定期預(yù)約復(fù)查的一種工作方式[3]。隨訪是一個(gè)患者診療過程中非常重要的環(huán)節(jié)，患者住院的時(shí)間是非常有限的，患者出院后的診療都需要醫(yī)方通過隨訪來進(jìn)行有效管理，隨訪是患者診療的重要組成部分，是對(duì)患者康復(fù)等相關(guān)事項(xiàng)的延續(xù)。

隨訪工作的重要性體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[4]：①彌補(bǔ)醫(yī)療資源的不足，通過出院后隨訪能夠?yàn)榛颊咛峁┗镜摹⒅匾尼t(yī)療指導(dǎo)服務(wù)；②提升醫(yī)院管理水平與醫(yī)院品質(zhì)，幫助醫(yī)師全面系統(tǒng)地掌握某種疾病的發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，提高醫(yī)生對(duì)疾病的診斷和分析能力，提高醫(yī)院的整體診療水平；③提高患者忠誠度、和諧醫(yī)患關(guān)系；④弘揚(yáng)良好的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德，提升醫(yī)院的服務(wù)水平，促進(jìn)“以客戶為中心” 的醫(yī)院文化建設(shè)[5]；⑤提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)的發(fā)展；⑥隨訪作為醫(yī)療及醫(yī)學(xué)信息應(yīng)用的主要內(nèi)容，為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研提供了不可多得的寶貴資料[6]，許多臨床試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)研究均建立在對(duì)患者的隨訪基礎(chǔ)上，并通過嚴(yán)格的隨訪取得試驗(yàn)結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2醫(yī)院臨床科室隨訪單元信息系統(tǒng)的功能

2.1 建立出院患者資源數(shù)據(jù)庫 以出院患者個(gè)體為單元的數(shù)據(jù)庫，建立每個(gè)出院患者的信息數(shù)據(jù)庫，包括采集門診病歷資料、住院病歷資料（包括診斷、出院用藥等）、各種檢查檢驗(yàn)資料、各種影像圖像資料等。

2.2以科室及診療組為基礎(chǔ)的出院患者的匯總數(shù)據(jù)，我院是科主任領(lǐng)導(dǎo)下的診療組負(fù)責(zé)制管理模式，每個(gè)診療組是作為一個(gè)單獨(dú)診療團(tuán)體。因此，在隨訪數(shù)據(jù)中應(yīng)以科室為基礎(chǔ)分類，以診療組為隨訪的基礎(chǔ)分類數(shù)據(jù)。

2.3 從住院臨床路徑系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)，按病種進(jìn)行分類匯總，提供慢性病病種，以及需要特別隨訪的特殊病種的數(shù)據(jù)。

2.4建立臨床科室的隨訪服務(wù)信息平臺(tái)

2.4.1患者隨訪根據(jù)診療組/科室/全院設(shè)置相應(yīng)地隨訪功能。科室一級(jí)的隨訪支持患者所有信息的展現(xiàn)，并可根據(jù)當(dāng)前科室+當(dāng)前病種設(shè)置的自定義隨訪問題集進(jìn)行記錄，若沒有設(shè)置隨訪問題集，可調(diào)用簡單的隨訪頁面；全院一級(jí)支持簡單的隨訪功能。根據(jù)診療組值班情況，能夠提供病區(qū)每天需要隨訪的患者，患者的疾病信息，隨訪的基本內(nèi)容等。

2.4.2在醫(yī)生隨訪后的界面提供隨訪的特殊變化及要求。根據(jù)科室+病種可以預(yù)設(shè)問題，自定義隨訪問題集合，隨訪問題按組（類別）+明細(xì)設(shè)置。以及醫(yī)生人員需要科研資料或思路等。

2.4.3將出院患者進(jìn)行隨診分類，包括短期隨訪如闌尾炎手術(shù)，隨訪1～2次，無特殊情況，即結(jié)束隨訪；長期隨訪包括很多慢性病如腫瘤、糖尿病等患者；特殊隨訪，是根據(jù)科室自己要求設(shè)置，收集資料進(jìn)行研究。

3醫(yī)院臨床科室隨訪單元信息系統(tǒng)實(shí)施的意義

基于臨床科室隨訪單元信息管理系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用研究，建立患者隨訪數(shù)據(jù)庫，建立臨床科室的隨訪的平臺(tái)，由出院患者的主管醫(yī)護(hù)人員，針對(duì)患者病情特點(diǎn)進(jìn)行電話隨訪，解答患者疑問，指導(dǎo)患者康復(fù)及用藥，預(yù)約患者門診或住院，積累隨訪醫(yī)學(xué)資料，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

建立一個(gè)基于臨床科室的隨訪系統(tǒng)并實(shí)施，能夠有效的為患者提供服務(wù)，使得患者出院后仍有專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)來提供醫(yī)療隨訪服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員在隨訪中不斷加深對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，逐步建立連續(xù)性服務(wù)和逐步積累診療資料和經(jīng)驗(yàn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。這種隨訪模式是將患者的住院診療與出院診療進(jìn)行無縫連接，是實(shí)實(shí)在在為患者服務(wù)，符合衛(wèi)生行政部門提出的“以患者為中心”的理念，符合新醫(yī)改的方向，對(duì)推動(dòng)我市衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)有一定積極意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]夏川江、電子病歷在隨訪及科研中的應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2008，3（3）：35-36。

[2]韓冬博，高海興，牟淑玲，等.研發(fā)隨訪公眾互動(dòng)平臺(tái)增強(qiáng)醫(yī)院綜合競爭力[J].中國病案，2011，12（1）：42-43.

[3]劉愛民， 主編. 醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊(cè)[ M ] . 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2003： 112- 122.

[4]萬磊.當(dāng)前醫(yī)院隨訪工作存在的問題及對(duì)策思考[J].九江學(xué)院學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版） 2011 ，93（2）：99-100.

[5]溫海燕， 史若飛， 趙興吉. 論實(shí)施醫(yī)院客戶關(guān)系系統(tǒng)的醫(yī)院價(jià)值[J]. 中國醫(yī)院管理， 2009， 29（12）：59-61

[6]陽新安，李樹南.淺談臨床科研的病例隨訪[J].中華醫(yī)院管理雜志，1998，14（8）：496.

編輯/馮焱