論研究者發起臨床研究的倫理自律*

陳 旻,莫 楠

(1福建醫科大學人文學院，福建 福州 350122,minchen@fjmu.edu.cn；2福建醫科大學醫學人文研究中心, 福建 福州 350122)

論研究者發起臨床研究的倫理自律*

陳 旻1,2,莫 楠1,2

(1福建醫科大學人文學院，福建 福州 350122,minchen@fjmu.edu.cn；2福建醫科大學醫學人文研究中心, 福建 福州 350122)

研究者發起的臨床研究是促進對藥物和治療方法新認識的重要手段之一。現階段研究者發起的臨床研究頻繁出現各類違規行為，面對這些問題，提出應加強研究者的自我約束、良心的自我調節、審慎的自我負責的倫理自律建議，研究者同時要恪守相關倫理規范，自覺接受第三方監督，以期在多方共同努力下實現在臨床研究中保護受試者的安康和權益的目的。

臨床研究；倫理規范；自律；職業精神

在科研創新及全球多中心藥物研發快速增長的大背景下，我國近十年來開展臨床研究的數量呈現加劇的趨勢。除了制藥企業發起的以藥品注冊為目的的新藥臨床試驗外(Industry-sponsored Clinical Trial，IST)，由研究人員(醫生)作為主要研究者發起或承擔的對藥品、醫療器械、診斷試劑或新技術應用等各類探索性的臨床研究也越來越多，這類研究統稱為“研究者發起的臨床研究或試驗”(Investigator-initiated Clinical Trial，IIT)。因該類研究活動的范圍常常是藥企發起的研究未涉及的領域，例如治療手段比較、上市藥物新用途或疑難病癥、罕見病的研究與診斷等，故而其構成了現代醫學研究的重要組成部分，并與制藥企業發起的臨床研究相輔相成，在不同的深度和廣度上完成醫藥研究的循證探索，使患者群體受益,從而彰顯研究者發起臨床研究的重要性[1]。

1 研究者發起的臨床研究現存的主要問題

在我國《藥物臨床試驗質量管理規范》(GCP，2003)的有效執行與管理下，藥企發起的新藥臨床試驗一般能較好地遵循相應的倫理規范及標準操作規程(SOP)開展臨床試驗，然而對醫務研究者發起的臨床研究在開展倫理審查時，往往因為倫理意識不足、對審查效用認識局限、審查機制和監管滯后等因素，使機構倫理委員會在發揮職能時，運作流于形式。這導致研究者發起的臨床研究容易出現各類違規行為，例如招募時過分誘導、告知不充分導致受試者誤解、未獲倫理審批自行擴大藥物適應證開展研究、對受試者保護預案缺失、試驗開展過程不能嚴格遵循研究方案、混淆臨床研究與常規診療、發生相關損害未予補償等；一些機構倫理委員會基于本位主義，為了醫院的科研論文數量或學科排名，協助提供未遵照相關倫理規范要求而申請倫理審查的成果或論文證明，淪為“橡皮圖章”；也存在有的以開展臨床試驗為由，變相進行的醫療產品營銷。這些問題都會直接影響到參與該類研究的受試者的權益與安全。雖然有相關的倫理規范與機構倫理委員會的監督，但研究者是臨床試驗的實際操作者、受試者的直接接觸者，其倫理意識與受試者保護密切相關[2]。故而還需要良好地引導研究者自發自愿地恪守倫理要求與嚴格自律，使這種倫理自律的職業精神成為對基于規范體系開展倫理審查進行監督與管理的重要而有益的補充，在臨床研究中保護受試者的安康和權益，使醫學科學研究真正造福人類。

2 基于對受試者保護的倫理自律

開展臨床研究時，研究者常常也是患者的主治醫生。赫爾辛基宣言(2013)第四條要求醫生的職責是促進健康和維護患者，包括那些參加醫學研究人們的健康和權益。保護受試者利益是開展臨床研究時最重要的一條倫理原則。自律，則要求研究者遵循倫理規范并以保護受試者為己任進行自我約束。

2.1 權利的自我約束

《執業醫師法》賦予了醫務研究者開展人體試驗的權利。研究者發起臨床研究時對自我權利的約束，首先表現在自我要求嚴謹地對待研究的科學設計與實施。研究者開展臨床研究的設計前，應充分準備，了解相關科學文獻，獲取足夠的實驗和適宜的動物研究信息，遵循普遍接受的科學原則完成試驗設計。科學上不可靠的研究必然也是不符合倫理的，因為它使受試者暴露在風險面前而并無可能的利益。研究者擁有開展臨床研究的權利并不意味著他們可以為所欲為，應自覺使臨床研究設計具有社會價值，要能使患者受益或促進醫學進步。

其次，選擇招募對象時對權利的自我約束。這種自我約束體現在自覺通過公平分配研究負擔和利益的方式選擇研究受試者人群(這也是《涉及人的生物醫學研究國際倫理規范》第十二條所要求的)。在招募時不貪圖便利，切實落實知情同意，例如嚴重疾病或疾病終末期患者通常會依賴醫生/研究者的醫療，特別是研究方案中包含治療部分的情況下，主治醫生作為研究者招募受試者時，患者可能會擔心如果拒絕將會遭遇主治醫生的不公正對待，而被迫接受并表示同意參與該項試驗。對于這種可能產生不正當影響的情況，主管醫生應主動約束自我權利，自覺回避，由一個具備資格且獨立于這種醫患關系之外的合適人選來負責招募，并獲得患者的知情同意。從而確保受試者自愿參與而未受到不正當的影響或強迫，這是研究者的自我倫理修養在臨床研究中的踐行。

第三，《執業醫師法》也賦予醫務研究者有要求個人正當利益的權利，但這種權利的賦予更要求研究者樹立正確的權利觀。在開展人體試驗時需要具備良好的自我約束力，不該以不當的方式、不適時宜地追求個人利益，而忽略“應始終把維護受試者(病人)的身心健康的權利放在首位，積極避免利益沖突對研究影響”的義務。這種利益沖突包括經濟利益外，還包括研究者的時間和精力、承擔的其他角色和任務等可能影響研究公正、負責地開展的因素。例如，主要研究者擔任藥企的科技顧問，并有密切往來，利益沖突導致研究者可能會在試驗設計中采取各種策略來獲得有利于該公司產品的試驗結果與數據，如研究者在選擇受試者時使用了一點“技巧”，盡量多的選擇康復條件好的受試者加入試驗組，以便提高試驗藥物的有效性，降低試驗藥物的副作用和不良反應。或者違背試驗方案，有意造成陽性對照藥使用劑量不足，也會顯得試驗藥物更有效。對權利的自我約束要求研究者在紛擾的外部因素下既要自愿確保受試者的健康和權益，又要自覺維護研究結果的真實可靠。

2.2 良心的自我調節

良心可視為研究者在履行保護受試者義務過程中所形成的一種自我道德意識，是對自身行為是否符合臨床研究相關倫理規范的自我認識和評價，它的實質是自律，是自我選擇、自我監督、自我調節、自我評價的自律過程[3]。在良心的引導下，首先支配的是研究者對臨床試驗開展的動機選擇。該動機是以醫學為目的，保護健康，促進預防、診斷和治療疾病。其次，在臨床研究開展的過程中，醫學良心對研究者可能產生的不良情感和欲念具有監督作用，及時發現問題，避免不良行為的發生。第三，醫學良心在臨床研究開展后具有評價作用。如果臨床研究的結果能給患者和社會帶來利益，促進醫學進步與發展，就會有一種滿足和欣慰感；如果研究結果違背了社會利益或給患者帶來不幸和痛苦，會感到慚愧和內疚，會要求自己亡羊補牢，或者下不為例。臨床試驗中的醫學良心具體還可以體現在：

其一，充分告知的自我選擇。研究者開展涉及人的醫學研究前，必須先取得受試者的知情同意，以受試者能夠理解的語言或交流方式提供有關研究的信息讓受試者充分知情，包括研究目的、方法、資金來源、任何可能的利益沖突、研究人員的機構隸屬關系、研究預期的獲益和潛在的風險、研究可能造成的不適，試驗結束后的條款以及任何其他相關方面的信息。并給予受試者足夠的時間和機會詢問更詳細的情況，尊重潛在受試者可能的拒絕。充分告知的自我選擇，體現為在醫學良心的引導下避免流于形式的“三秒簽字”獲得的知情同意。

其二，受試者的醫療和保護。開展臨床研究時研究者(醫生)的首要職責是維護受試者的健康和權益，給予醫療保障，并確保因參與研究受到與研究相關傷害的受試者能得到適當的補償和治療。避免“自我寬慰”，借口因科研經費有限，或擔心一旦有受試者要求補償或賠償，項目可能難以順利進行而根本沒有主動提及對受試者的補償和賠償問題。在醫學良心自我監督、自我調節下，主動擔責，對于開展風險大的研究，為研究購買保險，增大對受試者補償或賠償的保障。若確實無力承擔可能的后果時，主動放棄或暫緩開展臨床試驗。

2.3 審慎的自我負責

審慎是研究者最重要的自律品質，是研究者在開展臨床研究的過程中，對研究方案的每個細節都做出周密、嚴謹、慎重、準確的考量。它體現對受試者高度負責的精神和嚴謹的科學作風。只有審慎，才能確保受試者的身心健康和生命安全，避免因疏忽大意造成的本可避免的不良事件；只有審慎，才能對研究的相關風險進行充分評估，并滿意地控制風險；只有審慎，才能在試驗開展乃至對結果數據統計分析等一切環節高度負責和慎重、敏銳地做出安全性、有效性的試驗結果分析。具體體現在：

2.3.1 充分評估試驗風險。

臨床研究中存在相應風險，有時可造成患者/受試者直接的身心健康損害甚至威脅生命安全[4]。赫爾辛基宣言(2013)第18條強調除非研究者相信已對研究的相關風險進行了充分的評估，并能滿意地控制風險，否則不可以開展該涉及人體受試者的研究。鼓勵研究者自發自覺地在研究方案中通過風險最小化的措施，盡可能控制風險。

2.3.2 審慎對待受試者的隱私和保密。

開展臨床研究時，研究者有責任，并應采取一切措施保護好受試者的隱私和個人信息。如，開展臨床試驗在與受試者及其親屬交流時，對于HIV等敏感疾病的檢查和臨床試驗，必須審慎地注意場所和在場人員的環境，防止因隱私泄露而對患者造成侵害。避免研究者因缺乏保密意識導致的個人隱私被泄露，如隨意存放病例資料，隨意將受試者個人信息交給第三方等，從而給受試者帶來不必要的影響，甚至是嚴重的身心傷害。

2.3.3 審慎地選擇弱勢群體作為研究對象

弱勢群體通常包括兒童、精神障礙等不能實施知情同意的人，邀請他們參與臨床研究需要審慎考量并有充分的理由：唯有研究是針對該弱勢人群的健康需要且是此人群或社區優先關注的問題，并且這個研究在非弱勢群體人群中無法開展的情況下，方能認為這項研究是正當的。絕不為了研究的便利，把沒有知情同意能力的受試者(弱勢群體)納入到一個無法給他們帶來收益的研究中。

3 自覺恪守相關倫理規范，接受第三方監督

強調研究者的倫理自律并不意味著不要倫理規范和倫理委員會的監督與管理，應有機統一、相輔相成。我國對研究者發起的臨床研究的倫理管理，可參照《赫爾辛基宣言》(2013)、《醫療衛生機構開展臨床研究項目管理辦法》(2014) 及《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》(2016)等相關倫理規范執行。總體目的是要尊重和保護人類受試者的合法權益。研究者在臨床試驗全過程需堅持尊重自主、不傷害、有利和公正的基本倫理原則。具體來說，主要研究者應自覺接受相關倫理培訓，具有豐富的臨床研究經驗和較高學術地位才可開展重大研究項目；研究者作為項目發起人嚴謹制訂詳細的臨床研究方案、知情同意書等研究所需文件；主動向所在機構倫理委員會報送倫理審查材料，獲得批準后方可開展。臨床研究過程如實記錄研究數據、撰寫臨床研究報告和統計分析報告；接受規范的質量管理體系及監查程序。

機構倫理委員會作為獨立于研究組織之外的第三方，對臨床研究進行倫理審查是保證各類臨床研究滿足倫理要求的重要機制。研究者應充分認識到，遵循國內外倫理規范文件，開展倫理審查，是保證臨床研究良性健康發展，保護受試者的權利和尊嚴的重要手段。研究者開展臨床研究時應自覺接受機構倫理委員會的監督與審查。在研究者積極配合下，有效運作的機構倫理委員會將有利于維護臨床研究中各方主體的權益。

總之，研究者發起的臨床研究是促進對藥物和治療方法新認識的重要手段。但是，在專業化程度極高的醫療領域中，參與臨床研究的受試者處于相對弱勢的地位，這限制了他們維護自身權益的能力。在臨床研究中保護受試者的健康和權益，確保研究的真實與可靠性，在很大程度上需依賴研究者倫理自律的職業精神。但實踐也證明了僅依靠研究人員的自律來保護受試者不受傷害是不夠的，甚至是不可靠的，還需要健全的倫理規范體系和第三方倫理委員會的監督與管理。因此，多方共同努力，在保證臨床研究的科學性和受試者的權益不受侵害的同時兼顧調動好研究者開展高質量臨床研究的積極性，進而轉化科研學術成果為人民身心健康服務，促進醫學研究健康發展。

[1] 楊志敏，耿瑩，高晨燕. 對研究者發起的臨床研究的認識和思考[J]. 中國新藥雜志，2014(4):387-390.

[2] 陳華芳，張璐, 黃小小. 研究者倫理意識對藥物臨床試驗中受試者保護作用的探討[J]. 中國臨床藥理學與治療學, 2016, 21(2):165-172.

[3] 伍天章.醫學倫理學[M].北京：高等教育出版社，2015:48.

[4] 李紅英, 柴華旗, 徐溢濤. 臨床研究項目風險識別與評價[J]. 中國醫學倫理學, 2015，28(1):39-43.

〔修回日期 2017-02-13〕

〔編 輯 商 丹〕

Ethical Self-Discipline for Researchers Initiating Clinical Trial

CHENMin1,2,MONan1,2

(1SchoolofHumanities,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350122,China,E-mail:minchen@fjmu.edu.cn; 2ResearchCentreofMedicalHumanities,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350122,China)

Clinical research initiated by researchers is one of the important means to promote new understanding of drugs and treatment methods.At this stage, the clinical researches initiated by the researchers frequently appear all kinds of irregularities. In order to solve out this problem, the paper points out suggestions about strengtheningself-discipline of researchers, self-regulation of conscience, and self-responsibility of carefulness. Meanwhile, it is also important to abide by the relevant ethical codes and consciously accept the third party supervision of IRB. Joint efforts should be made to protect safety and rights of human subjects.

Clinical Trial; Codes of Ethics; Self-Discipline; Professionalism

2015年福建省教育廳社科重點項目(JAS150258)

R-052

A

1001-8565(2017)05-0563-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.05.10

2016-12-06〕