醫療糾紛第三方調解的實效性探究

陳 靜,李 林

(1福建省婦幼保健院辦公室，福建 福州 350001，jingjin6@163.com；2福建省衛生和計劃生育委員會政法處，福建 福州 350001)

醫療糾紛第三方調解的實效性探究

陳 靜1,李 林2*

(1福建省婦幼保健院辦公室，福建 福州 350001，jingjin6@163.com；2福建省衛生和計劃生育委員會政法處，福建 福州 350001)

通過對傳統醫療糾紛處理方式和醫療糾紛第三方調解的概念進行對比分析，論述了醫療糾紛第三方調解方式以其中立性、公正性、便捷性等優勢獲得醫患雙方的認可，且在各地實踐中收獲良好運行效果。但其中存在的問題是：介入缺乏主動性；賠償數額認定缺乏科學性；調解協議缺乏強制執行力；隱私權保護不足；機構自身發展受限。因此，必須完善第三方調解工作機制、鑒定流程、運行機制及其相關保險制度。

醫療糾紛；第三方調解；實效性

為了切實保障醫患雙方的合法權益，維護正常的診療秩序，國家衛生計生委提出，要積極構建以人民調解為主體，院內調解、人民調解、司法調解、醫療風險分擔機制有機結合、相互銜接的制度框架，建立和完善具有中國特色的“三調解一保險”醫療糾紛預防和處置體系。實踐證明，人民調解(簡稱第三方調解)運用于醫療糾紛在妥善化解醫療糾紛方面發揮了重要作用。第三方調解的介入和發展，為醫療糾紛的解決提供了新的更為廣闊的發展思路和方向[1]。

1 概念背景

1.1 傳統醫療糾紛處理方式

傳統的醫療糾紛處理方式主要是醫患雙方協商解決；不愿協商或者協商不成的，當事人可以向衛生行政部門提出調解申請；也可以直接向人民法院提起民事訴訟。但這三種方式在實際操作中遭遇各種困難，例如：在醫患雙方協商過程中，往往因為掌握信息的不對等，患方缺乏信任，協商難以達成一致，或即使協商成功，患方也很容易反悔，又走上行政處理和訴訟道路。在醫療行政部門介入調解醫患糾紛的途徑中，由于醫患雙方的對立情緒，難免言行過激導致協商難以成功，衛生行政機關調解又會使患方對這種上級監管下級的調解方式的公正性心存疑慮[2]。患方多半認為行政部門與醫療機構存在密切的“父與子”關系，有失公平，難有公正裁決，往往難以接受這種處理方式。通過法律途徑來解決醫療糾紛的成本高昂，且鑒于醫療糾紛案件的高度專業性，審理周期長，患方一般不愿意選擇法律訴訟的途徑。

1.2 醫療糾紛第三方調解

真正意義上的醫療糾紛第三方調解是指在司法行政部門的指導下，運用人民調解機制，醫患雙方之外的第三方介入醫療糾紛的調解，促成當事人達成協議，化解醫患矛盾的一種糾紛解決方式[3]。第三方調解機構屬于醫院和患者以外的第三方，具有較強的中立性，根據醫患雙方自愿原則進行調解醫療糾紛，當事人對調解達成的協議應當履行,不愿調解、調解不成或者反悔的，可以向人民法院起訴。筆者所在的福州市，2010年2月醫患糾紛調解處置中心正式成立，為隸屬福州市司法局管理的事業單位，專門負責調解處置轄區內省、市屬36家公立醫療機構以及城區部分民營醫療機構醫患糾紛。成立至今已接待醫患糾紛投訴1582件，通過接訪咨詢、解惑釋疑，當事人明白事理而放棄訴求的301件，已立案調解956件，調解成功率約95%，未能達成協議繼而起訴的47件，約占3%。從調查情況來看，屬于醫方主要責任的占比不足20%，而在糾紛發生的眾多原因當中，溝通不夠充分、告知不足所占的比例超過80%，醫療糾紛發生率較高的是外科和婦產科。

2 運行效果

2.1 提供醫患溝通平臺

一般來說，橫向法律關系主要指平等主體之間的關系，典型的如民事法律關系；縱向法律關系主要指不平等的法律主體之間的關系，如行政法法律關系。作為醫療行為主體的醫患雙方，其法律關系既有橫向的，也有縱向的，橫向法律關系比較好理解，即基于醫療服務合同的民事主體雙方，而縱向法律關系主要是在病人患有某種傳染病，為了其健康和社會公共利益，必須對其進行隔離治療而形成的醫患強制診療關系，具有縱向性特征。調解解決糾紛, 是我國處理民事糾紛的有效手段, 也是國外處理醫療糾紛的主要做法[4]。調解可分為司法調解和人民調解兩種，其中的人民調解具有第三方主持、調解方中立、案件處理快捷等優勢，而司法調解由于對當事人而言仍需要一定成本，且回旋余地較小，法官也并不能像調解組織的調解員那樣具備調解領域內的專業知識，所以，作為相對獨立的第三方調解運用于醫療糾紛的處理，能夠平衡醫患的法律關系地位，為雙方提供一個公平、溝通、協商的平臺。當然，對于人民法院依法確認無效的調解協議，醫患雙方既可以通過人民調解方式變更原調解協議或者達成新的調解協議，也可以向人民法院提起訴[5]。

2.2 受理程序簡單高效

相比行政調解必須在醫療事故技術鑒定后，醫患雙方調解不成才進入調解程序，相比民事訴訟必須經過法院受理或委托醫療事故鑒定后才能調解或判決，第三方調解只需醫患雙方自愿經書面或口頭申請，即能開展調解，大大節約時間，提高工作效率，且調解不收費，相對于成本高昂的訴訟，為當事人節約了時間、金錢和精力，讓受到傷害的患者可以早日得到補償。對社會來說，資源得到了充分高效的利用，同時也減輕了人民法院的工作壓力[6]。第三方調解還有助于改變人們對傳統醫療糾紛處理“近親包庇”的不良說法，起到正確引導社會輿論、構建和諧醫患關系的作用[7]。且醫療糾紛第三方調解員具有醫療與法律知識，在調處糾紛時處于中立位置，能夠在不違背社會公德和法律規定的基礎上，充分發揮其主觀能動性對涉及的醫患糾紛處理程序、處理結果及法律責任等進行形式和內容分析，選擇相應的法律適用，在此基礎上達成的和解協議能夠較為公正且有一定說服力，有利于后續執行。

2.3 第三方調解與醫療機構聯動

當前，各級各類醫療機構內醫患糾紛時有發生，福州市醫患糾紛調解處置中心在外部建立與轄區內醫療機構分管領導及聯絡員的聯系網絡，對于患者的投訴，醫方能先期協商解決，對于較重大案件，醫方有專門部門(如醫務科、糾紛辦等)協調配合，負責及時通報醫療糾紛信息，確保后續第三方調解工作有序開展。福州市醫患糾紛調解處置中心在內部有明確的部門分工、崗位職責，并建立立案審批、應急處置、專家會商等程序，有較完整的規章制度，專門設置有《醫療糾紛責任評估參考》，明確規定醫方和患方責任評估。中心以窗口受理與現場處置兩種渠道作為調解工作的啟動點，凡是索賠金額在10萬元以上對爭議分歧較大的糾紛，建議先行醫療事故技術鑒定或司法鑒定，再根據鑒定程序規范調處，必要時可組織專家會商病例。

3 存在問題

3.1 介入缺乏主動性

第三方調解遵守自愿原則，只有醫患雙方都同意調解才啟動調解程序，受理醫療糾紛是以雙方自愿口頭或書面申請調解為前提的，何時開始調解，這個時間點由醫患雙方自己決定，體現自愿調解的原則。但醫療糾紛不同于其他民間糾紛，其專業性強、責任分清難，把醫患雙方的申請作為介入調解的前提，既不利于把握調解的最佳時機，也不利于把事態平息在萌芽的狀態，難以真正發揮調解的定紛止爭作用。也有的第三方調解在自愿申請的基礎上，要求“對醫患糾紛激化可能演化為群體性事件的醫療糾紛要主動介入調解”，但是如何把握這個“激化可能演化為群體性事件”的關節點，又是一個難題，即使能準確把握，但對于已經一觸即發的糾紛事態，此時介入的調解是否能達到預期效果也值得商榷。

3.2 賠償數額認定缺乏科學性

根據衛生行政部門的規范性文件規定，醫療糾紛第三方調解在查清事實的基礎上，可以分清醫患雙方是全責、無責還是主次責任，是否做鑒定不是分清責任的必經程序。目前，多數第三方調解在受理調解申請后，其工作主要是查清事實、分清責任、依法確定理賠數額，只有針對一定索賠金額以上的糾紛，才明確規定必須經過醫療事故鑒定。福州市針對索賠金額在10萬元以上對爭議分歧較大的糾紛，建議先行醫療事故技術鑒定或司法鑒定，再根據鑒定程序規范調處。但是，對于一些比較復雜的糾紛，客觀認清事實難，認定與衡量損害輕重亦難，有時為了能夠達到醫療事故鑒定的標準，患者提出索賠金額較隨意，甚至漫天要價，導致醫方難以接受，醫患雙方因此轉入漫長的醫療事故鑒定拉鋸戰中，影響調解效率。

3.3 調解協議缺乏強制執行力

經醫患雙方達成一致的第三方調解協議書是受法律認可的，是人民調解協議的一種。民事訴訟法和《人民調解委員會組織條例》都明確規定了人民調解委員會主持下達成的調解協議具有法律上的效力，但同時又做出了對調解未達成協議以及協議后反悔可以起訴的規定，調解協議不具有執行力，這實際上又是對前文的否定，并最終導致司法實踐中對調解協議的法律效力的否定[8]。《中華人民共和國人民調解法》規定，第三方調解協議與雙方協商結果一樣，只具有合同約束力，沒有法律的強制執行效力。由此可以看出，由第三方調解制作的和解協議與通過法院確認的和解協議或以和解協議制作的調解書的區別在于，前者雖依法受到保護，在一定程度上對當事人有約束力，但不具有強制執行力，當一方不履行義務，另一方不能申請人民法院強制執行，只能向人民法院重新起訴；后者具有強制執行力，一方不履行義務，另一方當事人可申請人民法院強制執行。如果第三方調解協議達不到履行目的，又鑒于和解協議無強制執行力，最后當事人還是只能通過重新起訴獲得救濟，造成訟累和資源浪費。

3.4 隱私權保護不足

隱私權是指自然人享有的對其個人的、與公共利益無關的個人信息、私人活動和私有領域進行支配的一種人格權。第三方調解在實際的糾紛調解工作中，都或多或少地不可避免地接觸到患者的隱私，而目前在第三方調解中尊重患方隱私、保護患者隱私的約束性規定缺失，使得一部分患者因擔心隱私暴露而不愿意走上醫療糾紛調解道路。有的即使走上了調解道路，卻因為擔心“泄密”，戒備的心理讓患方無法完全地接受第三方調解的安排，尤其婦女、精神病人等這部分弱勢群體對其隱私權更加注重，這方面的隱私如沒有妥善保護，一旦公開，可能對當事人自身或家庭帶來負面影響。

3.5 機構自身發展受限

醫療糾紛第三方調解機構在海南、廣東是以保險經紀公司和保險公司為依托，經費來源有保障，運行也良好，但是中立性屢遭質疑；在浙江寧波、天津是由政府為主導的醫療糾紛綜合調處，有政府財政支持，公平性有保障，運作較好；而山西、南京是以人民調解組織為依托，經費沒有保障，運行艱難。目前福州市醫患糾紛調解處置中心以福州市司法局為依托，在各縣、區設置有分中心，但由于第三方調解機構不向醫患雙方收取任何費用，日常辦公場所，工作經費和人民調解員補貼由當地財政予以保障，預算管控嚴格，經費限制較多，在解決一些突發、重大的醫療糾紛中，可能出現物力、財力支持不足，難以達到預期調解效果，甚至出現入不敷出的情況，工作人員調解積極性受挫。除此之外，機構內的調解員多是具有一定法律、醫務知識的工作人員承擔，而兼具醫療、法律、保險、心理學等方面知識的復合型調解人才缺乏，加之學歷、專業、工作經驗等不同，調解員素質參差不齊。大多數調解員忙于處理醫療糾紛，缺少專業培訓渠道，在實際工作中又缺少統一的考核評定標準，以及職稱評聘制度的不完善，這些均導致其職業發展空間受限，人員流動性大，人才引進困難，機構發展后續乏力。

4 對策

4.1 完善第三方調解工作機制

要想最大限度發揮調解定紛止爭的作用，第三方調解應當以預防事態的擴大為出發點，對符合調解要素的糾紛，變被動為主動，及時介入調解，積極宣傳法律法規，積極引導醫患雙方選擇調解道路，構建相對平穩的調解環境，促進調解的成功率。調解過程中應當對涉及患者的隱私予以充分尊重與保密，對損害患者名譽權、隱私權的行為的調解員要有相應的懲罰標準，并健全相關的法律法規來約束第三方調解行為。調解成功后要及時制作合法有效的調解協議書，并要有司法強制力來確保協議得到履行。根據《最高人民法院關于審理涉及人民調解協議的民事案件的若干規定》，賦予人民調解協議合同性質的法律效力，當事人應當按照調解協議確定的內容履行承諾，承擔義務，同時還規定了司法確認程序，即根據《規定》，當事人還可以申請有管轄權的法院審查確認其效力，經確認有效的協議，當事人可以申請強制執行。如當事人未申請審查確認協議，另一方不履行人民調解協議時，當事人還可以申請人民法院通過簡易程序對人民調解協議進行審查，對合法的調解協議予以支持。必要時，調解員要負責指導或幫助雙方當事人就和解協議進行法院審查確認，利用法院審查確認程序保證協議具有強制執行力。

4.2 完善第三方調解鑒定流程

針對有些矛盾較為復雜或者醫患雙方任意一方提出有鑒定必要的，應當在調解過程中予以支持，保證調解的公正、公平，也可以考慮發展民間性的醫療糾紛咨詢、鑒定機構，為其提供咨詢或者鑒定意見。建議第三方調解機構增加咨詢部門，在糾紛發生后即進行主動介入，負責結合初步的事實調查結果，較公正科學地指導患方提出合理的索賠數額，以便選擇后續進行醫療事故鑒定或司法鑒定，防止患方漫天要價而導致調解僵化。曾有人提出，可以考慮讓醫療事故鑒定退出醫療損害賠償糾紛訴訟，醫療事故鑒定可以作為醫院主管部門或者行業協會進行行政管理或者評定的重要標準，而在醫療損害訴訟當中，借助更加獨立、定位相對單一的司法鑒定來直接判斷過錯及因果聯系。并且隨著醫療事故鑒定退出訴訟，法院便可直接適用人身損害賠償解釋來確定賠償標準，而不用在賠償問題上采用雙重標準，也不至于再落下“行政權擠壓司法權”[9]。建議把這種方式運用于醫療糾紛的調解中，即在確認已經發生醫療損害后果的醫療糾紛中，可以直接借助司法鑒定來直接判斷過錯及因果聯系，明確賠償的標準，促成協議達成。而在確認糾紛是否屬于醫療損害賠償范圍時，則可以借助醫療事故技術鑒定的專業性來判定其性質，建議將第三方調解機構的醫學專業鑒定與醫療事故技術鑒定相銜接，設立司法鑒定中心、醫事法庭等窗口，簡化辦理程序和等候時間。由于診療過程是一個專業技術性極強的醫療活動，如果要對診療行為是否存在過失、對患者損害程度、責任大小進行判定，通常還要結合患者的具體情況，如年齡、性別、疾病程度、就診時間及醫方的醫療水平等多種因素進行綜合考量，這就需要鑒定人必須具備醫學專業知識和豐富的臨床經驗，可以從省級以上醫學會相關專業專家中抽調建成醫療損害鑒定專家庫。

4.3 完善第三方調解運行機制

醫療糾紛調解最終目的是為了促使醫患雙方達成協議，使醫療糾紛妥善解決，令矛盾不再激化，但面對少數復雜棘手的矛盾僅通過調解還不能夠得到解決。對于暫時無法調解的糾紛，一方面，第三方調解機構應對調解不成而走上訴訟道路的患方提供必要的法律幫助，必要時出庭作證，確保醫療糾紛通過訴訟最終得以妥善解決；另一方面可以建立檔案進行重點關注，尋找并整合社會資源，與各個社會慈善協會溝通聯系，協助有需要的患者申請相關醫療或生活救助，解決患者后顧之憂的同時也可能進一步推進調解進程。還要在財政經費中予以一定的重點支持與傾斜，一方面增加工作人員績效考核，引入評先評星制度，對優秀員工予以獎勵性績效滿足工作人員獲得感的同時進一步穩定和吸引人才，進一步充實第三方調解機構內有關倫理學、心理學、社會學等方面人才；另一方面對于處理突發、重大的醫療糾紛，要予以專項資金支持，積極尋求公安、保險、民政等部門合力，確保調解不因“囊中羞澀”造成半途而廢，防止因此推高沉沒成本，降低社會效益。

4.4 完善相關保險制度

當前，醫療糾紛調解處理機制的工作程序已經向規范化制度化發展，正在形成以衛生、法院、司法、檢察、保險等多部門組成的“一體化”的醫療糾紛調解處理體系[10]。而在“三調解一保險”的制度設計中，保險普遍指的是醫療責任保險，在糾紛發生后發揮兜底保障作用。引入醫療責任保險機制，一方面可以減輕醫療機構的負擔，使其從解決醫療糾紛的繁雜事務中解脫出來，減輕醫務人員的心理壓力，將更多精力和時間用來提高醫療服務質量和水平。另一方面，保險人作為第三方直接介入醫療糾紛，患者能比較及時地獲得賠償，有利于改善醫患關系。據統計，近年來有60%的二級以上醫療機構參加了醫療責任保險，但醫療責任保險的發展和實施中仍然面臨諸多困難，如保險公司的“霸王條款”導致了賠付率較低致使醫療機構參險的積極性不高，參保率下降，相關部門應加快協調、溝通、推進醫療責任保險相關機制的落實，并加大監管力度。建議借鑒廣東省2016年全面推出的醫療意外保險措施，專門用于承擔那些由于醫療意外、患者特殊體質、疾病特殊、不可抗力等非醫務人員過失所引起的醫療損害后果，依托保險先期理賠，依法依理從源頭上減少醫療糾紛的形成。

5 結論

盡管第三方調解機制尚有著不足和缺陷，但是，毫無疑問，這種方式可以把醫療機構從繁雜、無盡的醫療糾紛中解脫出來，更好地為患者服務，從而也能有效地減少部分醫療糾紛的發生；同時也有效地消除醫鬧，和平地解決醫療糾紛[11]。醫療糾紛第三方調解機制為醫患雙方搭建了一個中立公正的溝通協商平臺，許多調解工作初見成效，在今后的工作中，還需要不斷汲取經驗教訓，進而逐步規范完善，為構建和諧醫患、和諧社會發揮應有的作用。

[1] 陸華,王珩,李念念，等. 淺析醫療糾紛的第三方調解機制[J].安徽醫學,2011,32(11):1931-1932.

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[3] 艾爾肯.發達國家醫療糾紛第三方調解機制對我國的啟示與借鑒[J].時代法學，2015，13(2)：3-12.

[4] 沃中東．設立中立第三方調解醫療糾紛探討[J]．中國衛生事業管理，2009，26(1):26-27．

[5] 中華人民共和國人民調解法[EB/OL].(2010-08-28)[2016-11-25].http://www.npc.gov.cn/npc/xinwen/2010-08/28/content_1593344.htm.

[6] 任學婧.論我國醫療糾紛的人民調解解決機制[J].華北煤炭醫學院學報,2009, 11(4):595-596.

[7] 楊志剛，查嘉華.醫療糾紛處理第三方的引入與作用分析[J].東南國防醫藥， 2010， 12(3) : 271-272．

[8] 曾建明，黃偉明.回顧與展望——論完善我國的人民調解制度 [J].中央政法管理干部學院學報，2000(1)：1-5.

[9] 汪建成，吳江.司法鑒定基本理論之再檢討 [J].法學論壇，2002，17(5)：84-92.

[10] 鐘志豪，向爾龍，高偉全．關于健全醫療糾紛調解處理機制的初探[J]．法制與經濟，2015(9)：35-37.

[11] 包桂麗，滕宏飛．醫療糾紛的第三方調解機制[J]．法制與社會，2011(11):46-47．

〔修回日期 2017-02-27〕

〔編 輯 李丹霞〕

Exploration of the Effectiveness of the Third Party Mediation in Medical disputes

CHENJing1，LILin2

(1FujianMaternalandChildHealthHospital,Fuzhou350001,China,E-mail:jingjin6@163.com;2PoliticsandLawDepartment,FujianProvincialHealthandFamilyPlanningCommission,Fuzhou350001,China)

Through the comparative analysis of traditional medical dispute handling methods and the concept of the third party mediation in medical dispute, this paper discussed that the third party mediation method in medical dispute obtain the recognition of both doctor and patient with its advantages such as neutrality, impartiality, convenience, and it had good running effect in the practice from place to place.But there still remain Some Problems,in cluding the intervention lacks initiative; the amount of indemnity lacks scientificity; the conciliation agreementlacks coercive enforcement;the privacy lacks protection; the institution development is limited. So we must improve the third party mediation work mechanism, identification process, operation mechanism and the relevant insurance system.

Medical Disputes; The Third Party Mediation; Effectiveness

*通信作者，E-mail：wst042@126com

R197.32

A

1001-8565(2017)05-0581-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.05.14

2016-12-26〕