藥品供給方式改革現存問題和主要對策

張杰

藥品供給方式改革現存問題和主要對策

張杰

為貫徹落實國務院關于醫藥衛生體制改革相關政策、加快推進破除以藥補醫機制，北京市某城區社區衛生服務機構積極響應，結合自身情況，采取有效措施，在藥品供給改革方面取得顯著成效。依托對該社區衛生服務機構改革試點的追蹤調查，本文剖析了藥品供給改革的現實需求；總結了該機構在推進藥品供給改革過程中的主要做法，包括經營方式、人員管理方式、藥品結算方式等方面的改革。在總結該機構在藥品供給改革仍然存在的主要問題后，對該項改革提出了相應的對策與建議。

社區衛生服務；藥品供給改革；公立醫療機構改革

近年來，國家多次提出推行醫藥分開改革，破除以藥補醫機制。2012年國務院在《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案印》中強調，基層醫療衛生機構要推進以破除“以藥補醫”機制為核心的綜合改革[1]。2016年國務院辦公廳在《關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》中，明確要求采取多種措施推進醫藥分開[2]。

為全面落實醫改政策的要求，深化基層醫療衛生機構綜合改革，提高基層醫療衛生服務能力，北京市某區在三家公辦社區衛生服務機構探索實行藥品供給方式改革，在保持藥庫、藥房產權不變的基礎上，將社區衛生服務機構藥庫及藥房使用權、經營權交給具有一定經濟實力和經營管理能力的藥品配送企業，推廣醫師電子處方、建立虛擬藥庫，實現用藥網上配送、提供送藥到家服務，探索社區衛生服務新方式，逐步將藥房剝離社區衛生服務機構，實現醫藥分開。

1 北京市某城區社區衛生服務機構藥品供給改革現實需求

北京市某城區位于北京西部地區，是六個中心城區之一。轄區地域東西寬約12.25公里，南北長約13公里，面積84.38平方公里。全區常住人口約61.6萬人，轄區內共設置9家社區衛生服務中心，54家社區衛生服務站。由于社區衛生服務機構藥房、藥庫面積及社區藥品用藥報銷范圍等因素限制，社區醫療機構藥品品種配備與患者實際用藥需求有一定差距，存在藥品不夠用、用不上的現象，從而影響社區衛生服務機構能力的提升和分級診療制度的落實。2014年開展的社區衛生服務患者滿意度調查顯示，24.8%的受訪患者對社區藥品品種不全的狀況不太滿意或很不滿意。

與此同時，隨著我國老齡化進程加快，老年人口規模和占比不斷增加，高齡老年人口數量顯著增長，健康服務需求愈加突出，對該區醫療衛生服務供給提出新的要求。按照國際通用標準，60歲以上的人口比重達到10%或65歲以上人口占總人口的比重達到7%以上即為人口老齡化社會。截止2013年，該區60歲以上的老年人口比重為14.3%，65歲以上老年人口比重達到10.25%，意味著大約每10個人中就有一個是65歲以上老年人；若僅看戶籍人口，該區65歲以上人口比重高達16.9%。 “十三五”時期人口老齡化將加速發展，人口老齡化形勢更加嚴峻。隨著年齡增長，老年人身體機能、健康狀況、生活自理能力下降，容易成為病殘高發人群。據該區政府部門調查，全區兩成老人身體狀況不佳，患有疾病或生活不能自理；很多老年人希望其所在社區能夠提供醫療、居家養老等服務。

2 北京市某城區社區衛生服務機構藥品供給改革主要做法

2015年7月，該區啟動社區衛生服務機構藥品供給方式改革。其總體思路是在保持社區衛生服務機構藥庫、藥房產權不變的基礎上，將社區衛生服務機構藥庫及藥房使用權、經營權交給具有一定經濟實力和經營管理能力的藥品配送企業，推廣醫師電子處方、用藥網上配送、送藥到家服務，探索社區衛生服務新方式。三家公辦社區衛生服務機構分別同三家藥業公司合作，率先開展了藥品供給方式改革試點工作，使門診藥房在利益上與機構徹底脫鉤[3]。具體運作方式包括以下幾個方面。

2.1 社區衛生服務機構藥房所有權與經營權分開，在確保社區衛生服務中心用藥需求的基礎上，面向社會售藥，照章納稅[4]

經營方式：社區衛生服務中心的藥房交由藥品配送企業經營管理，藥房改設為藥品配送中心，由配送企業負責藥品采購、配送、維護、處方調配等日常管理工作；社區衛生服務機構保持對藥房所有權不變。機構藥房成立藥品配送中心，由藥事服務管理中心管理[5]。藥品配送企業向社區衛生服務機構支付使用藥房房屋的房租、水電等費用；藥房改造或新設備投入而產生的成本由藥品配送企業承擔。

人員管理方式：原有藥房人員由試點社區衛生服務機構進行重新安置；配送企業負責為藥品配送中心聘用符合資質的工作人員，并承擔相關人員的薪酬發放、人事管理工作[6]。

藥品結算方式：藥品配送中心成立后，收費、醫保結算暫時仍由社區衛生服務機構負責。社區衛生服務機構將藥品銷售收入按月上交區財政局。區財政局按照相關規定下撥經費，由機構按藥品的實際銷售與配送企業進行售后結算。

2.2 完善醫療藥品信息化管理平臺，實現信息互聯互通

改造衛生服務信息系統和社區衛生服務機構門診系統與藥房、藥庫數據對接，藥品配送企業與政務外網數據對接，試點社區衛生服務機構藥房與藥品配送企業藥庫、物流配送系統數據對接。

2.3 增設虛擬藥庫，提供送藥到家服務

根據統一制定的社區藥品采購目錄、社區衛生服務中心及下屬站實際用藥需求，為試點社區衛生服務機構增設無實體的“虛擬藥庫”。社區衛生服務機構缺藥時，醫生可以處方“虛擬藥庫”中的藥品，對有送藥上門需求的患者提供藥品配送到家服務?；颊咴谏鐓^衛生服務機構付款后，電子處方通過網絡平臺傳送給藥品配送企業，由配送企業及時調劑，經藥事服務人員驗收合格、配備用藥指導后配送到患者家中，或者配送到社區衛生服務機構由患者自取。截至2017年6月底，三家藥品配送企業共完成虛擬庫藥品訂單配送到社區衛生服務機構1 645筆、配送到家65筆，共計1 710筆。

2.4 成立藥事監管中心

在區社管中心內部成立藥事監管中心，組織開展處方分析、合理用藥、不良反應、新藥審批、信息交流等藥學管理服務。制定《北京市某城區社區衛生服務機構藥品供給改革藥事監管實施方案》，對藥品配送中心的藥品采購、質量、供應、儲存、調配、配送以及對社區衛生服務機構醫生合理用藥的監管作出相應規定，保障社區衛生服務機構用藥質量和安全。

3 北京市某城區社區衛生服務機構藥品供給改革存在的主要問題

3.1 實行委托代理制下的藥品供給改革，存在代理人決策權不完備的現象

根據組織變革的五個維度，首先是要保證代理人有比較完備的決策權。但在實際試點過程中，藥品目錄、采購以及相應的財務管理等權力都掌握在衛生行政部門，并沒有完全交給代理人，不利于配送企業更好地制定自己的戰略規劃和機構目標。因此，如何突破現有采購制度的約束，讓藥品配送企業更好地為社區老百姓服務是需要注意的問題之一。此外，仍保持社區衛生服務機構進行藥品財務管理也是決策權不完備的表現之一。

3.2 未建立科學合理的監管機制

建立科學合理的激勵機制和監管機制是實行委托代理的重要工作。當前僅僅是在逐步摸索建立藥品配送企業的工作模式，只是在藥品供給改革試點監管協議中規定“甲方建立評估機制，若乙方（藥品配送企業）配送率低于90%或出現兩次連續性的滿意度調查不合格（低于85%），甲方可以單方解除合同，且不承擔任何法律責任。評估機制由甲方或甲方指定的第三方完成”。該項監管協議過于簡略及不完善，應在雙方簽訂合同之前建立具體的評估指標和完善評估機制。

3.3 沒有清晰規定藥品配送企業的長期利益

一項長期可持續的合作工作，需要在合同中詳細規定雙方的權利和義務。但目前沒有規定參與藥品改革的企業如何在今后的合作中獲益，對于企業而言，如果不能很清晰的看到長期合作的利潤點和風險，這種合作模式可能就無法持續，一旦企業退出合作，將會給社區衛生服務中心帶來相應損失。

3.4 未建立社會資本參與藥品供給改革的進入和退出機制

某城區基層藥品供給改革的探索，創新性地引入社會力量參與公立醫療機構的藥品供給改革，這一舉措的確是當下醫改的重點工作。通過競爭機制，將原來多家配送企業爭搶的局面改為由一家企業配送，提高了藥品的配送效率。但是，一家獨大的做法可能會帶來暫時的壟斷問題。因此，探索如何建立藥品配送公司相應的進入和退出機制意義重大。

3.5 藥劑人員的安置方式未能充分發揮其藥學服務職能

試點社區衛生服務機構對原有藥房人員的安置方式可復制性不強。三家機構中一家服務站不涉及藥劑人員轉崗，一家中心隸屬于設有藥房的醫院，一家中心有中藥房，機構的特殊性使上述機構將藥房交由配送企業經營管理后，釋放出來的藥劑人員可以補充到缺少人手的其他藥房，從事與之前工作職責區別不大的藥品管理工作，而不用分流到非藥學崗位或轉為企業員工。這種處理方式盡管適應了試點機構現實情況，但并沒有真正探索出藥房與社區衛生服務機構分開后藥劑人員的重新安置及定位方式，充分調動藥劑人員的積極性。如果要在沒有其他藥房可以安置藥劑人員的醫療機構推廣藥品供給改革，需要解決藥劑人員的安置及定位問題。

4 北京市某城區社區衛生服務機構藥品供給改革對策與建議

藥品供給改革是利益重新調整和分配的過程，打破原有的利益關系需要循序漸進地協調各個利益相關者的關系，尋求各利益主體之間新的利益平衡點，各方需要持續合作，進一步建立健全相關的政策制度規定等。

4.1 完善藥事監管中心職能，強化對藥品配送中心監管能力

當前改革已經初步成立了藥事監管中心，但對該中心并沒有確定其相應的職能并實現財政支持，只是將原來社區衛生服務中心藥房人員派到中心負責當前藥品改革的部分監督工作。建議進一步完善藥事管理中心職能，確定其工作經費和崗位等，強化對藥品配送中心的監督職能。醫療機構和企業共同派人組成藥事委員會或監管小組，對藥房的質量、用藥安全、價格進行定期和不定期的監管[7-8]。其職能可包括：規范藥品質量管理、處方點評、降低門診患者用藥失誤、監督臨床醫師的用藥行為、更新基層醫療機構的用藥目錄、對藥品配送企業進行信譽評級、建立藥品配送企業進入和退出機制等。

4.2 合作中進一步明確藥品配送企業的權利和長期利益

在合作協議中明確藥品配送企業相應的權利和長期利益，保證合作的長久和可持續性，有助于降低與社會資本合作的不確定風險。

4.3 建立社會資本參與藥品供給改革的進入和退出機制

建議每三年對于藥品配送企業進行重新的市場招標，保持一定程度的競爭壓力。對于進入機制，可以從經濟指標、市場信譽指標、社會責任感等幾個方面制定相應的進入指標。

在退出方面，可以建立一票否決的退出機制，一旦藥品配送企業的藥品發生不良事件（藥品質量導致的醫療糾紛、違法違規事件、藥品以次充好、目錄藥品采購率過低等），且藥品配送企業應負主要責任時，將取消該企業的藥品配送資格，并且三年內不得參與競爭。

4.4 改變醫保支付藥品費用的方式，探索建立醫保支付方監督處方機制

由于當前還未改變醫保支付藥品費用的方式，因此處方監管機制仍然靠醫療機構內部監管，雖然能在一定程度上解決處方配伍不合理等問題，但多方監督處方及用藥的綜合方式更加有利于藥品的使用和管理。因此，建議從改變藥品費用支付方式入手，探索建立醫保支付方進行處方監督的機制，幾種監督模式的綜合運用效果會更好。

[1] 國務院． 國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知：國發[2012]11號[A/OL]． （2012-03-14）． http：www．gov．cn/zwjk/2012_03/21/content_2096671．html．

[2] 國務院． 國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知：國辦發[2016]26號[A/OL]． （2016-04-21）． http：//www．gov．cn/zhengce/content/2016-04/26/content_5068131．html．

[3] 國家發展計劃委員會，國家發展計劃委員會等九部門關于印發完善“三項改革”試點工作的指導意見的通知：國閱[2002]34號[A/OL]．（2002-7-17）． http：//china．findlaw．cn/fagui/p_1/177238．html．

[4] 李滔，劉新會，尹國紅． 武漢市北湖街社區衛生服務中心醫藥分開效果評價[J]． 中國衛生經濟，2007，26（5）：24-26．

[5] 青海省衛計委藥事監管中心在推進醫藥分開中作用初步顯現[N]．綜合新聞，2012-02-22．

[6] 西寧市將組建醫療機構藥事服務監管中心[N]． 西寧晚報，2011-08-01．

[7] 孫玉國． 我國“醫藥分開”的現狀與對策研究[D]． 蘇州：蘇州大學，2009：30-31

[8] 吳成禹，路寬，陳少賢． 關于藥房托管模式的分析與建議[J]． 醫學與哲學，2015（11）：65-68．

Existing Problems and Main Countermeasures of the Reform of Drug Supply Mode

ZHANG Jie Community Health Service Center of Guangning Street,Shijingshan District, Beijing 100041, China

To implement the relevant policies of the state council on the reform of the medical and health system, and accelerate the development of breaking away from the compensation system for the medical cost through drug-selling profits, some community health service institutions of an urban district in Beijing response positively, and have made significant achievements in drug supply reform by combining with current situation and taking effective measures. Based on the tracking survey of the drug supply reform of these community health service institutions, this paper analyzes the problems faced in the implementation process, and summaries the main practices in the reform of drug supply, including business patterns, personnel management modes and drug settlement methods. After summarizing the main remaining problems of the reform of drug supply in these institutions, this paper makes some corresponding countermeasures and suggestions.

community health service; reform of drug supply; reform of public health institutions

R197

A

1674-9316（2017）21-0028-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．21．013

石景山區廣寧社區衛生服務中心，北京 100041