腔內激光閉合術聯合高位結扎術治療原發性大隱靜脈功能不全的并發癥防治研究

朱俊，宋承鵬，李棟梁，王明，黃之龍，吳申偉

(安徽醫科大學附屬六安醫院普外科，六安 237005)

·臨床研究·

腔內激光閉合術聯合高位結扎術治療原發性大隱靜脈功能不全的并發癥防治研究

朱俊，宋承鵬，李棟梁，王明，黃之龍，吳申偉

(安徽醫科大學附屬六安醫院普外科，六安 237005)

目的 分析腔內激光閉合術(EVLA)聯合高位結扎術治療大隱靜脈(GSV)曲張的并發癥類型及其發生率，同時探討其防治措施。方法 回顧性分析185例(223條患肢)行EVLA聯合高位結扎術治療大隱靜脈曲張患者的臨床資料，分析術后并發癥類型及發生率。結果 全組患者術后總并發癥發生率32.7%(73/223)，其中大隱靜脈主干及小腿局部條索或硬結發生率26.0%(58/223)，皮下淤血發生率11.6%(26/223)，小腿輕度皮膚灼傷發生率8.5%(19/223)，下肢潰瘍復發率8.2%(4/49)，曲張復發率5.4%(12/223)，皮膚感覺異常、隱神經損傷發生率0.90%(2/223)，全組無切口感染和深靜脈血栓形成發生。結論 EVLA聯合高位結扎術治療大隱靜脈曲張具有創傷小、恢復快等優勢，但有一定的并發癥發生率，術中注意調整激光功率及大隱靜脈高位結扎的位置，術后患肢加壓包扎并囑患者堅持長期穿彈力襪，可有效降低術后并發癥的發生率。

靜脈曲張；血管成形術,氣囊,激光輔助；結扎術；手術后并發癥

原發性大隱靜脈功能不全多為大隱靜脈及其屬支發生不同程度的反流，是血管外科的常見病，主要表現為下肢淺靜脈迂曲擴張，同時患者多伴有下肢沉重感，以活動或久站后為明顯。在過去的幾十年里，大隱靜脈高位結扎聯合剝脫術一直是其標準術式，自1997年Robert Min等首次采用腔內激光閉合術(EVLA)治療大隱靜脈曲張[1]，由于其微創的優勢，很快得到全球推廣，國內自2003年開始陸續報道[2-3]。目前，已在國內外廣泛開展，然而其術后并發癥及其防治措施目前仍缺少足夠的臨床證據。我院采用EVLA聯合高位結扎術治療大隱靜脈功能不全185例，總體治療效果滿意，但有一定的并發癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院自2013年8月至2015年5月收治的185例(223條患肢)行EVLA聯合高位結扎術治療大隱靜脈曲張患者的臨床資料。男106例，女 79 例；年齡 35～75歲，平均(56.1±9.2)歲；嚴重程度按國際靜脈聯盟制定的CEAP臨床分級[4]，分別為C2 級103例126條，C3 級17例22 條，C4 級22 例26 條，C5級24 例26條，C6 級19例23 條。所有患者術前常規行深靜脈造影或彩色多普勒超聲檢查，均提示深靜脈通暢，并排除相關手術禁忌。

1.2 手術方法 術前沿曲張處靜脈在皮膚表面做好標記，硬膜外麻醉成功后，采用意大利產Velure S9激光治療儀行腔內激光閉合術(EVLA)聯合高位結扎手術治療。設定激光發射功率大腿段12～14 W，小腿段8～10 W，每個脈沖時間1 s，間隔1 s，術畢患肢用彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，主動收縮腓腸肌，術后第1天晨起下床活動，常規予低分子肝素鈉4000 U皮下注射，1 次/日，共3 d，腹股溝切口7 d拆線，小腿處切口14 d拆線，術后繼續彈力繃帶或彈力襪加壓包扎6個月。圍手術期及出院后門診隨訪，詳細記錄發生的并發癥、處理措施及其結果。

2 結果

本組術后共發生并發癥73條患肢，部分患者出現2種以上的并發癥。大隱靜脈主干及小腿局部條索或硬結發生率為26.0%(58/223)，多數患者于2～4周癥狀消失，個別患者癥狀持續10周左右逐漸緩解。皮下瘀斑發生率為11.6%(26/223)，主要發生在大腿上沿主干周圍及小腿多點穿刺部位，多數患者于術后2周左右自行消失，少數伴局部疼痛者，經局部理療、對癥治療后完全消失。輕度皮膚灼傷發生率為8.5%(19/223)，主要表現為激光治療部位皮膚充血、水腫、水皰，多數患者自愈。隨訪半年后下肢潰瘍復發發生率為8.2%(4/49)，主要表現為皮膚破潰，表面有淡黃色液體滲出，經清潔換藥及口服抗生素后潰瘍痊愈。曲張復發發生率為5.4%(12/223)，主要為小腿處分支血管迂曲擴張，再次行激光治療后未見復發。皮膚感覺異常、隱神經損傷，本組發生率0.90%(2/223)，3個月內均自愈。全組無切口感染、大隱靜脈主干再通病例及深靜脈血栓形成的發生。

3 討論

腔內激光聯合高位結扎術治療大隱靜脈曲張在臨床應用已有十多年的歷史，大量臨床研究包括本研究均證實其有效性、可行性及優勢，然而，由于醫師操作技術熟練程度、圍術期準備情況及患者對醫囑的執行程度不同，仍存在一定的手術并發癥，尤其是早期開展此類手術并發癥發生率更高，本研究結果顯示，腔內激光聯合高位結扎術治療大隱靜脈曲張并發癥較為常見，但絕大多數并發癥可以自愈，罕有嚴重并發癥的發生，如深靜脈血栓形成等。

激光治療術后1～2 d，多數患者在大隱靜脈主干或小腿可觸及條索狀腫塊或硬結,部分患者尚有疼痛不適感，這與激光燒灼引起的組織損傷、無菌性炎性反應、局部淤血等有關[5]，多數患者在2～4周左右癥狀完全消失。部分較嚴重者予彈力繃帶持續加壓包扎及局部熱敷后，于術后2月內癥狀均消失。皮下淤血瘀斑亦多見，多數于術后2～3周自行吸收。主要與以下因素有關：(1)術中使用光纖灼燒靜脈時功率過大，使血管壁破裂，引起血液外滲；(2)術中未及時壓迫止血或壓迫時間過短；(3)術后使用肝素抗凝及活血化瘀藥物使部分患者存在出血傾向。對此現象我們的經驗是對于主干處靜脈激光功率調至12～14 W，到小腿處下調至8～10 W，并及時予局部壓迫止血，對淤血逐漸加重者應及時停止抗凝及活血化瘀藥物，并予彈力繃帶加壓包扎促進瘀斑的吸收。術后19條患肢發生皮膚灼傷，均位于小腿處，且患者體型一般偏瘦，這與小腿皮膚緊貼下肢靜脈，部分迂曲血管應反復炎癥刺激與皮膚粘連明顯有關，激光治療時高溫通過熱傳導的作用灼傷皮膚，亦有至終末段拔出光纖時不慎灼傷皮膚，同時，采用連續脈沖模式較間斷模式更易發生皮膚灼傷，對此我們建議在激光治療部位的皮下注射0.9%氯化鈉注射溶液，使曲張靜脈與皮膚之間形成阻遏[6]，也可囑助手在激光燒灼處予濕紗布局部濕敷表面皮膚起降溫作用，并合理調整激光功率(8～10 W即可)，EVLA治療時光纖后退速度適當增快(≥5 mm/s),并以拇指和食指提捏皮膚，增大治療靜脈和表皮的距離，一次有效的防止皮膚燒灼傷，術后局部凡士林紗布覆蓋。操作不熟練的術者盡量采用間斷脈沖模式，以減少醫源性損傷。

術后2例患者發生皮膚感覺異常及隱神經損傷的臨床表現：小腿前內側、踝關節附近皮膚麻木、感覺減退，根據隱神經的解剖，其在大腿中上段與大隱靜脈主干伴行但尚有一定的距離，從膝關節平面開始向下，隱神經與大隱靜脈緊密伴行，且靜脈壁變薄，激光治療時易被穿透或因激光光纖后撤速度慢，局部產熱過高，傷及伴隨的隱神經[7]。因此在激光閉合近膝部小腿處的靜脈時，應注意減少激光燒灼次數避免隱神經的熱損傷。

深靜脈血栓形成是圍手術期最嚴重的并發癥之一。本組無下肢深靜脈血栓形成病例發生，對此我們的經驗是術者需熟練掌握插管技術,術后彈力繃帶加壓包扎松緊應適度,彈力繃帶脫落后予以及時調整,囑患者術后早期下床活動、多飲水以及適當的抗凝治療。

[1] BERGAN JJ.Venous reflux ：guidelines for management [J].Vasc Surg，1997，31(3):286-296.

[2] 劉鵬，王非，林凡，等.激光治療下肢靜脈曲張200 例報告[J].中國實用外科雜志，2003，23 (4) :240.

[3] 許東，林國福，于浩，等.大隱靜脈曲張腔內激光凝閉術與傳統手術的臨床療效比較[J].中國激光醫學雜志，2015，24(1)：5-8.

[4] NICOLAIDES AN，ALLEGRA C，BERGAN J，et a1.Management of chronic venous disorders of the lower limbs：guidelines according to scientific evidence[J].Int Angiol，2008，27(1)：1-59.

[5] 孫建明，朱仕欽，陳以寬.腔內激光治療下肢靜脈曲張:附170例報告[J].中國普通外科雜志,2004,13(12):921-923.

[6] 蔣米爾，張培華.4版.臨床血管外科學[M].北京：科學出版社，2014：640-641.

[7] KHILNANI NM.Endovenous laser ablation can safely and successfully treat large-diameter saphenous veins:A posse ad esse (from possibility to actuality)[J].J Vasc Interv Radiol，2015，26(9)：1353-1354.

朱俊，主治醫師，Email:wokey2001@163.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2017.01.030

2016-09-10)