新醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體背景下冠心病介入治療的倫理思考

丁 鵬

(西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710038，81867378@qq.com)

新醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體背景下冠心病介入治療的倫理思考

丁 鵬

(西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710038，81867378@qq.com)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、技術(shù)的日趨成熟以及制度的進(jìn)一步完善，冠脈介入治療不足和治療過度兩個極端已趨于平衡。然而不平衡的問題在一些區(qū)域仍有一定存在，甚至在同一所醫(yī)院也同時存在。在新醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的背景下，通過加強醫(yī)學(xué)倫理引導(dǎo)、遵循最優(yōu)化原則，發(fā)揮新醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極作用，以期實現(xiàn)科學(xué)合理應(yīng)用介入治療，更好地造福患者，提高醫(yī)療質(zhì)量。

新醫(yī)改；醫(yī)聯(lián)體；醫(yī)學(xué)倫理；治療不足；治療過度

對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的治療多采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)，據(jù)估計，我國PCI的完成例數(shù)每年以30%～40%的速度增長，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上冠心病發(fā)病人數(shù)的增長。

由于早期技術(shù)不成熟與經(jīng)濟(jì)條件的制約，加之各項制度尚不完善，效果明顯的介入治療在臨床上的應(yīng)用表現(xiàn)不足，一些可以挽救的生命沒有得到救治。但在經(jīng)歷了二十年左右的時間后，隨著醫(yī)療技術(shù)的更加成熟和普及，人們觀念的進(jìn)步，以及醫(yī)療保險制度的完善。在一些發(fā)達(dá)城市，冠心病的介入治療卻表現(xiàn)出過度醫(yī)療的趨勢。一些醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員為了經(jīng)濟(jì)利益和其他非醫(yī)學(xué)目的，違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則，為患者提供不必要的“介入治療”[1]。對冠心病介入治療的“度”的把握一度成為討論的熱點與焦點。那么，在當(dāng)前新醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的背景下，如何科學(xué)、合理開展冠脈介入治療的，實現(xiàn)對患者利益最大化，降低患者的醫(yī)療成本，節(jié)約衛(wèi)生資源，我們有必要分析其成因，并從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度尋找解決途徑。

1 冠心病患者PCI治療不足的主要表現(xiàn)與原因

1.1 PCI治療不足的主要表現(xiàn)

一是偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院不具備實施介入手術(shù)的條件，無論是技術(shù)還是設(shè)備，都不能達(dá)到要求，這樣就會延誤患者的病情；二是有的小醫(yī)院為了發(fā)展或者提高級別，盲目引進(jìn)該技術(shù)項目，但人力資源配備不能跟上，一旦遇到復(fù)雜的手術(shù)，就會出現(xiàn)因技術(shù)上無法繼續(xù)完成手術(shù)或器械上不能充分配備所有型號及類型的支架和擴(kuò)張球囊等因素而使患者不能得到相應(yīng)的治療；三是如果遇到危重的心肌梗死患者，即便是有充分證據(jù)表明盡早行PCI治療可使患者明顯受益，但因為手術(shù)風(fēng)險極大，死亡率高，手術(shù)并發(fā)癥多，在目前緊張的醫(yī)療環(huán)境下，一些醫(yī)生不愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險而選擇保守治療[2]。

1.2 PCI治療不足原因

關(guān)于治療不足的原因，主要有：①多數(shù)被診斷為冠心病的患者對于急性心肌梗死、心臟性猝死等嚴(yán)重的冠心病各病癥的認(rèn)識不足，不愿接受介入治療。對于PCI技術(shù)及其療效認(rèn)識不足，抱著能吃藥就盡量不手術(shù)的心理，拒絕介入治療[3]；②PCI的治療費用相對比較昂貴，對于一般家庭來說是一筆巨額費用，因為經(jīng)濟(jì)條件的制約，使得患者不得不放棄介入方案。③冠狀動脈夾層瘤、急性閉塞、急性心肌梗死、急性冠脈搭橋和死亡發(fā)生率分別為1.6%、0.36%、0.5%、0.18%和0.9%[3]，加之“緊張的醫(yī)患關(guān)系，加重了醫(yī)患之間的戒備心理，醫(yī)生寧愿選擇防御性醫(yī)療，回避PCI方案；④基層小規(guī)模醫(yī)院技術(shù)與設(shè)備條件的制約，使得一些區(qū)域患者的醫(yī)療需求得不到滿足，醫(yī)療服務(wù)的公平性不能很好體現(xiàn)；⑤雖然目前國家加大了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行力度，但一旦涉及高額費用，個人承擔(dān)的比例仍使一些經(jīng)濟(jì)困難的患者望塵莫及。從某種意義上說，目前條件下不完善的醫(yī)療保險制度的制約也造成了PCI治療的不足。

2 冠心病介入治療過度的主要表現(xiàn)及成因

2.1 冠心病介入治療過度的主要表現(xiàn)

近年來，一些醫(yī)療機構(gòu)或者個別醫(yī)務(wù)人員為了自身的一些目的，為患者提供超過個體和社會醫(yī)療保健實際需求的醫(yī)療服務(wù)[4]，在冠心病診療活動中表現(xiàn)為：一是診斷“冠心病”過于草率，隨著人們健康意識的增強，有的患者稍有胸悶不適便認(rèn)為自己患有冠心病；二是一些醫(yī)生也會將稍有胸部不適癥狀的患者輕易診斷為“冠心病”[5]，要求患者多作不必要的檢查，例如冠狀動脈血管造影等；而是盲目擴(kuò)大適應(yīng)證。冠心病的介入治療包括球囊擴(kuò)張和支架置入。狹窄程度小于70%和直徑小于2mm的側(cè)支血管狹窄，無需使用支架。而在實際情況中，很多此類患者被置入支架；三是由于“支架要盡可能覆蓋病變”的理論使然，使得許多患者被置入了過多的支架；四是一些小醫(yī)院為了自身的發(fā)展運營，盲目引進(jìn)PCI這一高技術(shù)治療項目，呈現(xiàn)畸形繁榮局面[5]。

2.2冠心病介入治療過度使用的成因

患者方面的原因主要是：對醫(yī)療信息缺乏了解的患者在鋪天蓋地的醫(yī)療廣告的影響下，往往會認(rèn)為費用越高，療效就越好，冠心病患者及其家屬一般會對PCI技術(shù)抱有過高的期望，但對PCI的風(fēng)險了解不多，在被確診后往往主動提出不惜一些代價應(yīng)用介入手段，患者強烈的欲望會影響醫(yī)生的選擇。

醫(yī)生方面的原因：醫(yī)學(xué)界長期受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，在PCI醫(yī)師中盛行技術(shù)主義觀點，把患者與疾病分離，缺乏人文關(guān)懷意識，構(gòu)成了醫(yī)生技術(shù)與醫(yī)學(xué)倫理的矛盾。個別醫(yī)生為了更好地掌握PCI技術(shù)和獲得學(xué)術(shù)上的地位，提高知名度、創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)利益，放寬手術(shù)指征，積累高難度PCI手術(shù)例數(shù)，出現(xiàn)了一定的道德滑坡。

醫(yī)院管理方面的因素：一些醫(yī)院管理中缺乏倫理情懷，把介入治療當(dāng)成創(chuàng)收途徑，視其為“搖錢樹”，對醫(yī)務(wù)人員的倫理引導(dǎo)亦有一定欠缺，使得個別醫(yī)生只注重技術(shù)，忽略倫理修養(yǎng)。

社會因素方面的影響：由于政府投入減少，衛(wèi)生部門監(jiān)管不力，在過度市場化的服務(wù)體制下，導(dǎo)致一些醫(yī)療機構(gòu)片面追求利潤最大，公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性體現(xiàn)不足[6]。

3 醫(yī)聯(lián)體背景下改善這種極端狀況的醫(yī)學(xué)倫理思考

醫(yī)聯(lián)體主要指在一定區(qū)域內(nèi)，不同類型、層級的公立醫(yī)院共同組成一個醫(yī)療共同體，達(dá)到醫(yī)療信息共享，責(zé)任利益共同分擔(dān)的聯(lián)合體。

醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)有利于節(jié)約醫(yī)療資源、實現(xiàn)技術(shù)共享、更好地服務(wù)患者，緩解看病難、看病貴的問題，本身就蘊含了豐富的倫理精神。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，給科學(xué)使用PCI提供了一個良好的契機，在這樣一個具有倫理精神的框架的指引下，應(yīng)該讓倫理精神在醫(yī)療實踐中更好地引導(dǎo)該技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用。

3.1 重視倫理導(dǎo)向作用

醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合自身實際，對PCI醫(yī)生進(jìn)行有效的醫(yī)學(xué)倫理教育，用優(yōu)秀的醫(yī)德精神去引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員，也應(yīng)注意用倫理規(guī)范去約束醫(yī)務(wù)人員，樹立與時俱進(jìn)的醫(yī)學(xué)倫理觀。在醫(yī)聯(lián)體的框架下，醫(yī)生要認(rèn)真、客觀地判斷病情，下級醫(yī)院要主動與上級醫(yī)生聯(lián)系、溝通，慎重判斷手術(shù)指征，使PCI醫(yī)生自覺踐行醫(yī)療倫理價值觀，自覺調(diào)節(jié)醫(yī)療活動中物質(zhì)需求與倫理要求之間的關(guān)系，真正做到為患者的利益考慮，盡力將因手術(shù)對患者的傷害降到最低。目前手術(shù)分級管理及PCI技術(shù)準(zhǔn)入等制度的建立，進(jìn)一步規(guī)范了介入治療的應(yīng)用，這是符合醫(yī)學(xué)倫理要求的，能夠有效遏制醫(yī)療技術(shù)主義傾向，在具體的醫(yī)療實踐中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極落實。

3.2 貫徹知情同意、尊重患者自主權(quán)

知情同意是醫(yī)患關(guān)系中的一個最基本的倫理原則。PCI技術(shù)是有效的治療方法，近年來造福了不少患者，但容易讓一些患者產(chǎn)生錯覺，認(rèn)為該技術(shù)是可以普遍應(yīng)用的，所以，在具體的醫(yī)療實踐中，醫(yī)務(wù)人員需要為患者考慮，本著對醫(yī)學(xué)負(fù)責(zé)的態(tài)度，為患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，應(yīng)向患者詳細(xì)解釋該技術(shù)的有關(guān)知識，要向患者提供充分的資料，細(xì)致講解病情，使病人真正了解PIC的效果、風(fēng)險和費用。要注意通俗、客觀、準(zhǔn)確，不能誘導(dǎo)患者；對于風(fēng)險極大或者效果不理想的情況，也應(yīng)該向患者說明，取得其理解。技術(shù)是造福患者的，也會對患者造成傷害，在實施中一定要堅持患者利益為先的原則，一定要確保患者自主做出接受或拒絕介入治療的決定。在治療過程中要充分重視患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。醫(yī)患雙方要互尊互信、相互理解，這樣才能建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。在有效的溝通和理解的基礎(chǔ)上，醫(yī)患雙方才能建立信任，共同選擇最適宜的方案，也才有可能降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。

另外，在醫(yī)聯(lián)體框架下，要警惕上下級機構(gòu)地醫(yī)生為了個人的目的或者醫(yī)院的目的，而誘導(dǎo)患者盲目應(yīng)用該技術(shù)，從而違背了患者的自主和知情同意。

3.3 遵循適宜原則

任何治療方案都不是最完美的，醫(yī)生在選擇診療方案時，應(yīng)堅持適宜醫(yī)療原則，選擇最適合患者特征的方案。也就是說，在診療方案的選擇和實施中要以最小的代價獲取最大效果，既能夠挽救患者生命，也盡可能地將因手術(shù)對患者造成的經(jīng)濟(jì)和身體、心理傷害降到最小，這也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的無害原則的要求。在醫(yī)聯(lián)體框架下，這一目標(biāo)的實現(xiàn)是有著極大的可能的，各級醫(yī)生能夠充分交流、多次評估，特別是對于基層的患者，由于基層技術(shù)限制，基層合作單位能夠從上一級醫(yī)療機構(gòu)獲得支持。這一理念倫理意義和價值在于使臨床醫(yī)療中醫(yī)學(xué)判斷和倫理取向的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，實現(xiàn)對患者診療的最完美的結(jié)果。它包括：①積極獲取最佳療效；②確保診療安全無害；③竭力減輕患者痛苦；④力求降低診療費用[7]。最優(yōu)化的動機是醫(yī)者站在患者的立場而拋開自身的經(jīng)濟(jì)利益，這要求醫(yī)生不僅要具備高超的醫(yī)術(shù)，而且要有高尚的醫(yī)德，還要有敬畏生命的醫(yī)者情懷。

3.4 發(fā)揮新醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極作用

根據(jù)我國全面建設(shè)和諧社會的要求，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展合理目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求[8]。我國近年來不斷完善醫(yī)療保險制度。新醫(yī)保的實施大幅減輕了患者的治療經(jīng)濟(jì)壓力。從一定程度上解決了冠心病患者的介入治療不足現(xiàn)象。但不論是介入治療不足還是治療過度，主要原因還是醫(yī)療資源配置及醫(yī)療服務(wù)公平性欠合理。當(dāng)前政府推行的醫(yī)聯(lián)體的重要目標(biāo)就是實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。新醫(yī)改的根本出發(fā)點和立足點就是公平可及、群眾受益。改革的目的十分明確，就是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)[9]。醫(yī)療資源的合理配置，是實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平的基礎(chǔ)。而建立醫(yī)聯(lián)體是實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平的重要形式。就是要通過醫(yī)療資源縱向整合，推動大中型醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)輸出和人才流動，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力和管理水平，建立起分級醫(yī)療，基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度[10]。有效改善冠心病患者介入治療不足的情況，同時也有效遏制了介入治療過度。

應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，不論PCI的治療不足還是治療過度，在不同時期，不同區(qū)域內(nèi)會不可避免地存在。只有通過醫(yī)生、患者、政府以及全社會的共同努力，才能有效達(dá)到調(diào)節(jié)與平衡，使PCI技術(shù)更好地服務(wù)于冠心病患者。

[1] 孫福川，尹梅.過度醫(yī)療的倫理學(xué)會診及其治療處方——兼論臨床診治最優(yōu)化倫理準(zhǔn)則[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2003,24(9)：15-17.

[2] 劉繼東，崔連群，李鋒，等.冠狀動脈介入治療中的醫(yī)患關(guān)系和利益沖突[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006,19(2)：49-50.

[3] 盛富強，王瑋，王崇全，等.冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療不足的倫理思考[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006,19(6)：88-89.

[4] 楊同衛(wèi).過度醫(yī)療的對策[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2002,15(14)：20-22.

[5] 李 鋒，崔連群，劉繼東，等.目前我國冠心病介入技術(shù)過度使用的倫理思考[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005,18(5)：49-50.

[6] 白麗萍.論衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策的倫理價值基礎(chǔ)[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005,18(1)：44-46.

[7] 施衛(wèi)星，何 倫，黃鋼.生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[M].杭州：浙江教育出版社，1998:175.

[8] 杜樂勛.政府轉(zhuǎn)變職能把什么放在首位[J].世界醫(yī)學(xué)雜志，2005,9(1)：18.

[9] 國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室編寫組.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革問答[M].北京：人民出版社，2009:9.

[10] 孫昌林，向小曦.關(guān)于新醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的倫理問題探討[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2016,29(1)：77.

〔修回日期 2017-02-04〕

〔編 輯 李丹霞〕

Ethical Reflection on Interventional Therapy in Patients with Coronary Heart Disease under the Background of the Medical Conjoined in the New Medical Reform

DINGPeng

(DepartmentofCardiology,theSecondAffiliatedHospitalofXi′anMedicalUniversity,Xi′an710038,China,E-mail: 81867378@qq.com)

Due to the development of economy, the mature of technology,and the improvement of institution, the under-treatment and over-treatment of percutaneous coronary intervention(PCI)gradually tends to be balanced in our country. However, these two phenomena still exist in some regions, even in the same hospital. Under the background of the medical conjoined in the new medical reform, it should play its positive role through strengthening the guidance of medical ethics and the abiding the principle of optimization, in order to apply PCI scientifically and rationally, benefit patients more, and improve the medical quality.

New Medical Reform; Medical Conjoined; Medical Ethics; Under-treatment; Over-treatment

R-052

A

1001-8565(2017)04-0487-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.04.22

2016-12-20〕