應對突發公共衛生事件的倫理探討

姚國慶，王 琳，丁 琴,丁朝飛，譚先健

(1 中國人民解放軍武漢總醫院醫務部，湖北 武漢 430070，yao-guoqing@163.com；2 中國人民解放軍武漢總醫院眼科，湖北 武漢 430070； 3 中國人民解放軍武漢總醫院醫學工程科，湖北 武漢 430070)

隨著我國社會的快速發展和生態環境的變化，突發公共衛生事件時有發生。應對突發公共衛生事件應把握其特點，遵循相應的處理原則和倫理原則。為了鞏固社會發展成果，各級政府部門相繼出臺了應對突發公共衛生事件的措施。本文結合某醫院參與抗洪搶險、抗擊SARS、抗震救災、“東方之星”客輪翻沉救援等實踐，探討了應對突發公共衛生事件中的倫理問題，為完善和遵循倫理原則提供參考。

1 突發公共衛生事件的特點及應對原則

1.1 突發公共衛生事件的特點

突發公共衛生事件的防控不僅涉及醫學與技術，還涉及倫理問題。隨著科技發展和公眾認知水平的提高，人們對突發公共衛生事件預防意識逐漸增加，因其發生難以預料，應對突發公共衛生事件必須把握其特點。

1.1.1 突發性和多元性。

突發性是突發公共衛生事件的基本特點，是區別于一般衛生事件的顯著標志。突發公共衛生事件大多事先沒有征兆或征兆難以識別。由于人們的知覺盲區和突發公共衛生事件的客觀因素難以控制，因此，突發公共衛生事件是否發生，何時、何地、以何種方式爆發常常難以準確把握。同時，突發公共衛生事件的原因多種多樣，如洪澇、海嘯、地震等災害，疫情、食物中毒、病蟲害等公共衛生事件，礦難和重大交通事故等災難，恐怖襲擊均可導致突發公共衛生事件。每一種突發公共衛生事件均是在多種因素的綜合作用下發生的，因此導致突發公共衛生事件的原因具有多元性。

1.1.2 群體性和階段性。

突發公共衛生事件造成的危害，可以同時波及多人、多區域，對社會穩定和公眾健康構成極大威脅，群體性是它的顯著特點。如食源性疾病和事故災難可能造成一個區域多人受害；洪澇、海嘯、地震等災害的影響范圍更廣，可使整個區域的生產、生活陷入癱瘓狀態；而傳染病事件波及的范圍往往更難以估量，它會在一定時間內造成全國流行，甚至在全球范圍內傳播。同時，突發公共衛生事件一旦爆發，往往要持續一個過程，這個進展過程具有明顯的階段性，它主要表現為事件潛伏期、事件暴發期、事件擴散期、事件處理期、事件處理結果與后遺癥期[1]。

1.2 應對突發公共衛生事件的原則

應對突發公共衛生事件要根據事件的特點及程度，由行政主體牽頭，多部門協調合作，按照相關預警和流程及時處置。為了實現應對成效最大化，處置過程必須遵守相應的機制和原則。

1.2.1 科學應對與行政強制原則。

科學應對原則是指在突發公共衛生事件應急過程中，要根據編制的應急預案，按照程序進行處置，及時化解危機或者最大程度地減輕危機危害。堅守科學應對原則，對受救者分別做出科學的分類。施救者必須具備充分的科學素養，才能進行科學的醫學判斷和準確評價，作出精準的分類醫療決策。行政強制原則是指行政主體在緊急狀態下，為了維護社會治安、公共秩序或保護公民健康與安全，對人身或財產采取緊急性、即時性強制措施[2]。如SARS期間政府采取強制隔離、治療、疏散、檢疫，停業停課等一系列強制措施。

1.2.2 生命優先與追求實效原則。

應對突發公共衛生事件我們必須注重生命優先原則，以確保受救者的生命安全為前提，最大程度地挽救、保護大多數人的生命安全[3]。生命優先原則既是社會倫理學的基本原則之一，又是醫學倫理守則和道德底線。受救者的生命健康權應當得到基本的尊重和保障，對于他們的尊重體現在施救者應當努力挽救生命。追求實效原則是指在有限的資源條件下，通過醫療衛生資源的合理配置和有效利用，盡可能提高醫療衛生資源的使用效率，更好地滿足受救者對醫療衛生資源的需要[4]。醫療衛生資源是面向已經發生的和將要發生的所有受救者，因此援救工作要立足于集體利益和長遠利益，利用有限的資源爭取最大實效。

2 應對突發公共衛生事件的倫理沖突

在應對突發公共衛生事件的過程中，常常為了追求及時、高效的目標，忽視了公平告知等原則。因此，在實踐中往往存在救治原則與倫理原則之間的沖突。

2.1 知情同意與緊急施救的沖突

知情同意強調受救者的權益，賦予施救者相應的告知義務，受救者在了解自己面臨的風險、付出的代價和可能的收益基礎上自由作出選擇，維護其利益，改變其相對弱勢的地位。在緊急情況下，施救者必須爭取用最短的時間，挽救對方生命和健康[5]。國家明文規定施救者對危急受救者應當采取緊急診治措施，不得拖延或拒絕急救處理。施救者為了挽救受救者的生命，或協助其擺脫困境，在未征得對方或其代理人知情同意的情況下，自主果斷實施醫療救助行為，必然會造成知情同意與緊急救治的倫理沖突。如搶救地震擠壓傷員，為保全生命，需盡快截肢(指)的情況。

2.2 人身自由與強制隔離的沖突

人身自由是憲法賦予公民的基本權利，是神圣不可侵犯的個人權利[6]。突發公共衛生事件中的強制措施主要包括強制隔離和撤離，主要適用于公共衛生領域，需借助行政手段，將傳染病源或疑似患者與健康人群在醫院、家庭等場所進行隔離。部分公民認為強制隔離限制了自由，損害了個人權益，是對人權的不尊重。如SARS、埃博拉病毒防控均存在此類沖突。

2.3 機會均等與急重優先的沖突

機會均等主要體現在每名傷病員均享有受救的機會，與國籍、民族、性別、年齡、身份等因素無關。而施救者的行為要恪守科學準則，按照急重優先的原則，對受救者進行合理救治。在現場救援中，受救者有權利在同一時間得到的同等救助，與施救者急重優先的救治原則之間存在沖突。如地震災害救援中，常常出現此沖突。

2.4 個體尊嚴與關注生命的沖突

隨著新的醫學模式的確立，救助的主動權更傾向于受救者的個人價值選擇。然而，生命是高貴而神圣的，施救者應當努力挽救生命，保障健康，因遵循救死扶傷的職責要求，必須盡最大可能保護生命。同時需關注抑郁、自閉以及遇難者尸體處理等，涉及受救者心理和生命尊嚴問題。此時，個體尊嚴與關注生命的倫理沖突就異常突出。如“東方之星”客輪翻沉救援后期，心理撫慰及尸體處理均存在此類沖突。

3 應對突發公共衛生事件的實踐體會

3.1 兼顧施救與告知，實現有效救助和知情同意的統一

當追求救治效果與受救者順從性相沖突時，優先考慮救治效果；當保全生命與保全局部器官相沖突時，優先選擇保全生命；當保留整體與局部功能相沖突時，優先考慮整體，盡可能為完善局部功能創造條件。在兼顧施救與告知的同時，實現有效救助和知情同意的統一。在汶川抗震救援中，我們首先做好緊急救治工作。對清醒的受救者，與其進行必要的溝通，告知傷情與處境及對其采取的措施與后果；對待昏迷且無法及時聯系親屬的受救者，根據傷情實施必要的緊急處理，盡可能做好必要記錄，隨后告知其親屬。

3.2 兼顧強制與順從，實現整體利益和個體利益的統一

在抗擊SARS的過程中，我們在積極救治患者的同時，加強SARS相關知識的宣教，一方面宣傳SARS的危害，一方面講解隔離的重要性。增進醫護人員和患者的交流，提高患者的順從性，達到兼顧強制與順從，實現整體利益和個體利益的統一[7]。

3.3 兼顧公平與優先，實現急重優先和機會均等的統一

在抗洪搶險救災中，我們首先根據洪澇災害時間和空間上的差異性，判斷洪澇災害形勢，視受災程度的不同進行有序救援。其次，遵循處理原則，堅持重災區優先、危重傷員優先、救命優先原則。組織必要力量對傷情較輕人員，實施監護和安撫，給予必要的對癥處理。在堅持“三大優先”的基礎上，以最快的速度進行施救，盡力做到兼顧公平與優先，實現緊急施救和機會均等的統一。

3.4 兼顧施救與受救，實現受救者和施救者權益的統一

在“東方之星”客輪翻沉救援后期，我們針對救援官兵面臨遇難者尸體普遍產生心理恐懼的現象，一方面，適時對官兵開展心理咨詢和輔導，最大限度地減少心理危機對其造成的傷害，協助官兵以良好的心態繼續投身救援工作。另一方面，及時精心對遇難者尸體進行整理，加強現場清消處理，最大限度體現對遇難者的尊重。在應對突發公共衛生事件中，既不能忽視施救者的利益，挫傷施救者的積極性，更不能忽視受救者的利益，損害受救者的身心健康[8]。當雙方利益發生矛盾時，把受救者的利益放在第一位，實現受救者權益和施救者權益的統一。

[1] 柴光軍. 突發公共衛生事件的特點、防控對策和措施[J].解放軍預防醫學雜志, 2013, 31(5):385-387.

[2] 趙肖筠, 季亞麗.對突發公共衛生事件中行政應急性原則的思考[J].長江論壇, 2003(5):62-63.

[3] 潘曉瑾. 倫理學視域內的生命尊嚴[J].大觀周刊, 2012(35):15.

[4] 王宏, 王海威, 陳永鵬,等. 突發公共衛生事件時檢傷分類原則的倫理學研究[J].中國醫學倫理學, 2010, 23(1):57-58.

[5] 戴劍波. 公民醫療權若干問題研究[J].天津大學學報(社會科學版), 2006, 8(6):465-471.

[6] 苗蕾, 劉俊榮, 王家驥. 從甲型H1N1流感看突發傳染病事件防治中的倫理[J].中國醫學倫理學, 2009, 22(6):88-90.

[7] 孫蔭眾, 谷桂菊. 對傳染病預防中公眾與個體權益的倫理思考[J].中國社會醫學雜志, 2011, 28(1):3-5.

[8] 劉憲亮, 徐玉梅. 《突發公共衛生事件應急條例》的倫理原則解析[J].中國醫學倫理學, 2003, 16(4):26-27.