借鑒國外經驗規范我國醫生處方行為的措施研究

孫巍 嚴明

借鑒國外經驗規范我國醫生處方行為的措施研究

孫巍 嚴明

列舉和分析影響醫生處方行為的因素，介紹國外規范醫生處方行為所采取的措施及總結成功經驗。通過總結國外對醫生處方行為采取的成功規范措施，研究我國規范處方行為的對策，從而對我國規范醫生處方行為提出建議。

處方行為；影響因素；國外規范措施

多年來，我國醫療費用的增速高于社會經濟發展速度。醫療費用的過快不合理增長，增加患者的經濟負擔，同時造成衛生資源的浪費，這一現象引發了社會的廣泛關注，其中醫生處方行為是否規范顯得尤為重要。所謂規范醫生處方行為，目的就是使醫生在不受經濟利益等外部因素影響下，完全從患者的體征、病情和支付能力等方面考慮，在充分尊重患者權益的基礎上，運用自己的醫學知識、技能和經驗，對患者所采取的合理有效處方行為[1]。我國從2002年開始陸續頒布了一系列規章文件試圖規范醫生的處方行為，但具體實施時仍存在不少問題?，F分析了目前我國影響醫生處方行為的相關因素，參考了國外對于處方行為規范的相關措施經驗，為實現醫生處方行為規范化，節約處方監管成本提供參考措施。

1 影響我國醫生處方行為的因素

處方行為是醫生在醫療過程中，在受社會宏觀環境、當地醫療水平、醫保制度和醫院規章制度約束下，結合自身專業知識和臨床經驗而表現出來的醫療行為[2]。醫生的處方行為有其個體化、動態化、非標準化的特點，決定我國醫生處方行為的因素主要有以下幾點：

1.1 患者因素

在我國有部分患者存在“看病一定要開藥”、“打針比吃藥快”“如果醫生看病不開藥就不負責任”等誤解，有時為了避免不必要的醫患糾紛，醫生只能迎合患者的要求開具處方。但醫療消費有其應急性、偶然性和個體性消費的特點，普通患者很難掌握醫療和藥物相關知識，無法選擇最優、最有效、性價比最高的處方醫療，因此患者的主觀訴求會對醫生的處方行為造成干擾[1]。

1.2 藥品因素

藥品療效、毒副作用、劑型、價格、生產廠商的銷售推廣方式都會影響醫生的處方行為。雖然我國一直以來都對藥品質量從嚴把關，但是依然存在少數廠商為了追求短期的效益而制造假冒偽劣藥品、對臨床試驗數據弄虛作假等現象，一些藥品說明書不規范不完善也會對醫生的臨床處方行為造成誤導。甚至一些藥品生產廠商會通過不正當的促銷手段誘導醫生進行不合理的處方行為。

1.3 醫生個人因素

醫生的醫學專業知識、臨床經驗和道德素養都會對醫生的處方行為產生影響。隨著科技的日益發展，每年都有許多新藥上市，醫生受限于臨床工作與信息更新緩慢，很難全面綜合地掌握所有藥物的知識。另外雖然醫者仁心，但不可避免仍有少部分醫生受自身能力所限或外界誘惑，出現不合理用藥或大處方等不規范的處方行為。

1.4 醫保制度

自1993年以來，包括北京、上海在內的各大城市先后實施了《公費、勞保醫療人員藥品報銷范圍》來控制藥品費用不合理增長，這使得市屬、區中心醫院的藥品收入增長幅度得到有力控制[3]。合理的藥物監控有一些具體的指標，包括處方藥物品種數、每次就診藥品費用、掛號費、醫療服務費、高級別抗生素和針劑的使用比例等。特別是對處方進行“三限”和“總量控制、結構調整”等政策的實施，把醫生對處方的控制作為控制藥費增長的主要手段，這在很大程度上影響了醫生的處方行為[1]。這在國外早有先例，德國是世界上最早建立醫療保險制度的國家，而且很早就是實行了醫藥分業制度。對于患者，德國實行門診藥品費用分擔制度，以減少財政負擔和患者就醫時的道德風險。而對于醫生，德國實行醫藥費用限額制度，規定醫生開具的處方藥品費用不能超過預算，超出部分由醫生自己承擔，這種嚴格將醫生自身利益和藥品費用掛鉤的方式，能夠很大程度杜絕一部分不合理的處方行為[4]。

1.5 醫院補償制度

我國公立醫院的收入來源以往主要由國家補助、藥品加成收入和醫療服務收費構成，國家補助一般占公立醫院收入的10%，醫療服務收費相對偏低。隨著近些年幾次醫療收費標準的降低、加之物資及醫療人員成本的上漲，僅靠這些收入漸漸難以支撐醫院的維護和運營費用，也無法體現醫務工作者的勞動價值。因此有些醫院的收入很大程度上只能依靠藥品加成所得利潤，醫生可能會被動加大處方費用或增加不必要的醫療服務和處方[1]。

2 國外規范醫生處方行為的措施

2.1 限制性處方集

在部分歐美發達國家，限制性處方集被用來規范和約束醫生的處方行為，國外的限制性處方集主要可以歸納為3類，分別是：激勵式分級處方集、封閉式處方集和開放式處方集。其中設立不同等級的處方集是激勵式分級處方集的特點，處方集等級越高，由患者來自行支配的部分金額比例也就越高。由于封閉式和一級處方集往往對于醫生而言能有效地控制預算，對于患者而言可以不用負擔藥費或者只承擔很小的比例，因此患者會偏向于督促醫生開具這兩種處方集中的藥物，醫生也更偏愛這兩種處方集中的藥物，患者和醫生共同受益，醫患雙方共同促成了一個有效規范醫生處方行為的措施[5]。

2.2 臨床治療指南

臨床治療指南具有系統化的治療途徑，模式化的藥物使用推薦，能夠幫助臨床醫生在具體的患者群面前做出更為恰當的決定。在臨床指南已發展的相當完善的法國，大約12個指南與處方藥相關，涉及47個醫療領域，包括使用口服避孕藥、抗菌藥物、老年人用藥等處方意見；如果醫生在開據處方時遵照指南推薦則能夠多得5%的酬金；反之，如不遵從指南將被罰款。這一措施實施后，僅1994年的前半年就減少了15%的抗菌藥物處方[6]。

2.3 處方預算管理

有一種創新的藥品金額管理方式是先把處方藥品的預算給予醫生自主分配，如果醫生實際處方藥物的金額在預算之內，會受到鼓勵，反之則會有相應的懲罰。這一管理方式即為處方預算管理。該措施的優點在于可以減少監管機制的成本，使醫生在主觀驅使下規范處方行為，并且與醫生自我的榮辱利益相結合。此項措施更實際的意義是能夠控制藥品的進出，降低藥物的不合理用量，增加不在專利目錄內藥物的用量[7]。英國對于加強藥物合理使用，規范醫生處方行為所采取的完善措施始于20世紀90年代初。處方金額超出了預算的115%，醫生將會面臨寫書面檢討和處于財務監管的境地；一旦處方金額超過了預算的125%，醫生將要面臨按比例賠償超出預算金額的部分，除非他能夠做出足以讓各大監管機構信服的解釋[8]。

2.3.1 設立臨床藥師和處方藥師，干預臨床處方行為 國外醫療機構在臨床醫生和臨床藥師之外往往還會設置處方藥師，處方藥師和臨床藥師，不僅需要對本專科藥物的藥動藥效學、禁忌、不良反應、相互作用等有充分了解，還需要對很多非本科的常用藥物熟悉掌握。因此藥師與臨床醫護合作，往往能夠避免患者用藥不良反應的發生，為患者的合理用藥提供保障[9]。2007年研究人員對馬里蘭大學新生兒重癥監護室30 d內的出院處方進行審查，即傳真到住院藥房并由兒科臨床藥師進行核查。研究得出結論，藥師對出院處方的檢查，能夠對大多數處方進行干預，包括劑量計算錯誤、不正確的藥物選擇、錯誤的劑型選擇等。研究認為藥師對出院處方的審查能夠對不合理的處方進行有效的校正，降低不合理處方的危害和預防不合理處方的發生[10]。

2.3.2 建立處方點評系統 積極開展處方評價體系對于及時發現和糾正不合理的用藥問題有著重要意義。WHO在1997年提出合理的處方決策是最大化個體的健康受益，之后WHO不僅修訂了合理用藥的定義標準，還明確發布了12項關于促進臨床合理用藥的核心政策和干預措施，從政策、指南和監督等各個層面對促進醫生合理用藥處方提出了全面的意見[11]。處方點評制度是監督醫生處方行為最為有效的措施，國外憑借高度電子化的處方系統，能夠及時發現并反饋醫生的不合理處方行為。比如英國的PACT處方分析與費用系統，由處方管理局每月或每季度分析并反饋醫生的處方分析結果，幫助醫生認識自己的處方用量和不合理處方行為，研究結果發現者能夠有效約束醫生的處方行為，幫助醫生調整處方行為趨于合理[5]。

我國醫生處方行為目前受多方面因素的影響和制約，規范處方行為還面臨著不少實際的問題。結合我國的情況，借鑒國外的成功經驗，提出如下建議。

3 規范我國醫生處方行為的措施

3.1 提供合理用藥信息，正確引導醫生處方行為

醫生對藥品的認識水平和合理用藥的行為態度是影響醫生合理處方行為的重要因素[12]。通過合理用藥的宣傳教育，讓醫生提高自身專業水平和業務水平。規范醫生的處方行為，不僅需要醫生具有較全面的藥物知識，還需要醫院及衛生部門及時有效的了解醫生的藥物使用情況，并將研究結果及時反饋藥物管理決策部門和醫生，為制定更加合理有效的藥物管理政策及指導醫生合理用藥提供科學依據，才能真正達到正確引導醫生規范處方行為的目的[1]。

3.2 構建有效聲譽報酬機制

我國如果想早日實現醫生處方行為規范化這一目標，現實告訴我們應該借鑒國外成功的管理經驗，把醫生的聲譽報酬作為一個重要部分計劃到薪酬中。逐步完善我國處方監督與獎懲制度，當發現醫生有不良處方行為的時候予以警戒，而醫生如果持續正確處方則給予適當獎勵。醫院可以定期檢測醫生在一個時間段內的處方行為，并予以評測分級，最后將評測結果納入到最終的績效考核中去，這是鼓勵醫生正確處方行為的最直接的管理手段。同時與之相配套的服務機構和監管體系也應發展健全，如培育醫療服務聲譽市場、建立職業協會的自我規章約束體制等[13]。

3.3 鼓勵患者參與，增加信息透明度

在我國現有的醫療環境下，想要合理的規范醫生處方行為有一項現實可行的措施就是鼓勵患者參與到醫療行為之中。

（1）相關部門積極采取行動，開展一些鼓勵活動，激發患者積極參加醫療決策的積極性。

（2）建立公共的醫療信息分享平臺，實時公布醫療數據，包括藥品的價格、各項檢測項目的費用、醫療服務費用等。增加信息透明度和患者的知情權，使患者從被動接受轉向積極了解信息。

（3）多開展患者教育活動，對一些不在專利名單內的基本藥物進行宣傳和解讀，鼓勵患者選擇基藥，降低患者對藥物的不合理需求，建立一個醫患互信的良好環境。

3.4 完善處方集，建立健全監督機制

我國在2010年頒布了《中國國家處方集》。規范醫生處方行為，借鑒國外經驗，進一步提升藥師、衛生監管機構甚至保險機構在醫療過程中的參與度和重要性。讓他們參與到評估與監督醫療過程中，接受患者的咨詢、追蹤藥物治療程序、甄別評估有無錯用、濫用等不合理用藥行為，保證醫生圍繞處方集進行合理處方。同時，根據治療目標評估藥物使用的合理性和有效性，一旦發現醫生有大處方或超出處方集處方行為發生，及時給與干預，保證無效、低效醫療費用最小化，減少醫生進行不合理處方的可能性。

3.5 繼續嘗試探索醫藥分家，積極推進社會藥房承接醫院藥房的服務

醫藥分離政策會降低醫院和醫生對藥品利潤的關注和追求，從而規范醫院和醫生的合理處方和醫療服務。大力發展社會藥房，會在一定程度上規范醫生處方行為。

3.6 完善醫院補償機制，建立健全的醫保制度

隨著經濟發展和改革的深入，推進新醫保制度成為一項十分緊迫的任務。以往由于財政補貼不足而導致的藥品價格虛高一直是一道難題，只有逐步提高醫療服務的價格，制定合理的醫療定價體系，尊重醫生的技術價值，使得醫療機構能夠通過正常的診療而非不合理的藥品差價獲得維持運營的資金，從而從源頭上切除醫生和不合理處方行為之間的經濟聯系，從根本上根除不合理處方行為。

現階段我們要積極借鑒國外成功經驗，完善各項激勵監管制度，增加藥品治療透明度，除了監管機構，也要鼓勵藥師、患者、保險機構等參與到醫療行為之中。原衛生部在2007年已經明確在《處方管理辦法》中提出：醫療機構應當建立處方點評制度，填寫處方評價表，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。并且在2010年再次對具體政策的實施做出了具體規定[14]。這不僅是政府改善醫療環境的重要舉措，更體現出政府在提高醫療處方質量、降低醫療費用上的決心。只有在政府、醫療部門、社會的共同努力之下，才有可能營造一個平等、有序、規范的處方環境，相信未來我國醫生處方行為也將逐步進入正規、完善和先進的新時期。

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Study the Measures of Regulating the Prescription Behavior of Doctors in China by Referring to Foreign Experience

SUN Wei YAN Ming College of Business Administration, Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang Liaoning 110016, China

Enumerate and analyze the factors that inf l uence the prescription behavior of doctors, introduce the measures taken by foreign prescribing prescriptions and summarize successful experiences. By summarizing the successful measures of prescribing behavior of doctors in foreign countries, this paper studies the countermeasures of standard prescription behavior in China, and puts forward some suggestions on prescribing prescriptions of doctors in China.

prescribing behavior; influencing factors; foreign normative measures

R197

A

1674-9316（2017）08-0017-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．08．010

沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧 沈陽 110016