2011版醫院評審標準現場檢查結果報告

——王吉善 張艷麗 趙 娜 王圣友 周 華 王 淥 陳曉紅*

2011版醫院評審標準現場檢查結果報告

——王吉善1張艷麗1趙 娜1王圣友1周 華2王 淥1陳曉紅1*

結合《三級醫院評審標準實施細則(2011版)》，對國家衛生計生委醫院管理研究所檢查的117家三級醫院管理組所涉及的條款以及現場評價情況進行了簡要概述，包括現場檢查的依據、檢查的方法、評價結果判定，并列出被判定為D級的不合格條款以及對策建議，其目的是幫助醫院找出管理中的薄弱環節，以便改進相關工作。

醫院評價；現場檢查；報告

First-author's address National Institute of Hospital Administration,National Health and Family Planning Commmission,Beijing,100083,China

2011版《醫院評審標準實施細則》自發布至今已有5年了。5年來，在全國范圍內已經有了廣泛的實踐，有的省份已經使用該標準對省內二三級醫院與專科醫院進行一輪或兩輪的評審。作為牽頭單位，國家衛生計生委醫院管理研究所在全國范圍內對117家三級醫院進行了評審，并在部分醫院使用了現場評價軟件。現將管理組的評審結果匯總如下，以便為醫院改進管理方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 現場檢查依據

2011年-2015年，國家衛生計生委醫院管理研究所組成評審專家小組，參照《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》對117所三級綜合性醫院進行評審，涉及條款213款，涵蓋了第一章、第二章、第六章的全部條款與第四章的部分條款。

1.2 檢查方法

新的評審方法借鑒了美國JCI評審方法，采用現場追蹤和人、機、料、法、環全面評價方法。通過實地查看、人員訪談、崗位考核、查看相關資料等方法，對醫院的行政后勤與臨床醫技管理進行全面評價。現場的“個案追蹤”以患者就診路線為線索,查看標準落實的情況；“系統追蹤”以一個事件、一項檢查結果等為線索，找出問題原因。在實際檢查時，兩者結合應用。全面檢查引進了ISO人、機、料、法、環的方法。例如，人：各類人員資質、執業證、培訓證、上崗證、崗位能力及患者的反映等；機：論證、準入、分類、建檔、編碼、檢測、維修、保養等；料：供應商的資質、經營范圍、產品的合格證書、效期、入庫、出庫的手續、流程管理、耗材、藥品、應急物資等；法：管理制度、崗位職責、診治規范可操作性、服務流程、工作記錄等；環：設施、布局、通道、引導標識、危險物的標識、物品擺放是否合理、環境是否清潔、安全等。在檢查時注意收集匯總各類數據，以佐證管理方法的持續改進。

2 評價結果判定

2.1 評分遵循PDCA循環原理

采用ABCDE 五級表示，A表示優秀，B表示良好，C表示合格，D表示不合格，E表示不適用。對標準上有，但是該院營業執照上沒有或實際上醫院沒有開展的項目，用E表示，例如未設立高壓氧科、康復科。有計劃有制度但沒有執行，制度缺陷或者沒有達到標準要求，被判定為不合格用D表示；對制度有實施有執行判定為合格，用C表示；有監管，有分析，判定為良好，用B表示；有改進，有成效，判定為優秀，用A表示。

2.2 基本條款平均通過率

C級(合格)平均通過率≥90%，達到三級甲等醫院要求；B級(良好)平均通過率：三級甲等≥60%和三級乙等≥50%；A級(優秀)平均通過率：三級甲等≥20%和三級乙等≥10%。核心條款，帶有★標志，原則上平均通過率：C級(合格)平均通過率≥100%，達到三級甲等醫院要求；B級(良好)平均通過率：三級甲等≥70%和三級乙等≥60%；A級(優秀)平均通過率：三級甲等≥20%和三級乙等≥10%。特別指出的是，判定為D的條款在甲等醫院要小于10%，在乙等醫院要小于20%；核心條款不能出現判定為D的條款。為了便于醫院改進工作，本文主要將被評定為D級的條款匯總列出。

3 情況分析

3.1 第一章管理組被判定為D級的條款同時占比接近10%的條款

條款1.1.3.1：臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的有9.4%的醫院沒達標；條款1.2.2.1：按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設的有11%的醫院沒達標；條款1.3.2.1：承擔政府分配的為社區、農村培養人才的指令性任務，制訂相關制度、培訓方案，并有具體措施予以保障的有13%的醫院沒達標；條款1.4.3.1：開展災害脆弱性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略(★)有9.4%的醫院沒達標。

3.2 第二章管理組被判定為D級的條款同時占10%以上的條款

條款2.1.1.1：實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約的有18.9%的醫院沒達標；條款2.2.3.1：根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合的有13.2%的醫院沒達標；標條款2.2.4.1：有制度與流程支持開展多學科綜合門診，并取得成效的有17%的醫院沒達標；條款2.6.4.1：開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有管理程序，并征得患者書面同意有12.2%的醫院沒達標；條款2.7.2.1：公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，投訴檔案建立健全的有15.4%的醫院沒達標；條款2.8.1.1：為患者提供就診接待引導、咨詢服務有11.3%的醫院沒達標；條款2.8.3.1：就診、住院環境清潔、舒適、安全的有22.6%的醫院沒達標。

3.3 第四章管理組被判定為D級的條款同時占10%以上的條款

(1)條款4.11.2.3：開展辨證施護，提供具有中醫特色的優質護理服務有13.5%的醫院不達標；條款4.14.2.1：建立患者入院評估、住院說明、診療規范療效評估以及病歷書寫等相關制度，用臨床路徑指導診療活動的醫院僅占29%；條款4.24.6.3：定期開展高壓氧治療質量評價的醫院占22%；條款4.23.1.1：設營養科(室)，并配備與之規模相適應的營養專業人員(醫師、技師、護士、廚師、護理員等)占21%；條款4.23.1.2：對住院患者實施營養評估，接受營養會診，提供營養支持方案的25%的醫院不達標；條款4.23.4.1：為住院患者提供適合其治療需要的膳食，住院患者治療膳食就餐率≥80%以上有21%的醫院不達標；條款4.27.1.1：按照《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范的要求，設置病案科，由具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊的有11.5%的醫院沒達標；條款4.27.2.2：為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷有17.3%的醫院不達標；條款4.27.2.6：保持病案的可獲得性有19.2%的醫院不達標。

3.4 第六章管理組被判定為D級的條款同時占比接近或者大于10%的條款

條款6.1.1.1：院及科室命名規范，提供的診療項目與執業許可證上核準的診療科目完全相符。凡醫院內命名為“中心”“研究所”等機構者，均持有省級及以上衛生行政部門批準文件的有9.6%的醫院沒達標；條款6.2.4.1：醫院與科室領導掌握有關法律法規和部門規章，并能夠定期參加管理技能培訓的有9.6%的醫院沒達標；條款6.4.1.4：專業技術人員具備相應崗位任職資格的15.4%的醫院沒達標；條款6.4.1.5：有人員緊急替代機制，以保持患者獲得連貫診療的有15.4%的醫院沒達標；條款6.4.2.2：外來短期工作人員有技術資質管理的15.4%的醫院沒達標；條款6.4.5.1：貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育有11.5%的醫院沒達標；條款6.5.2.2：臨床信息系統應用滿足醫療工作需求的有25%的醫院不達標；條款6.5.4.1：加強信息系統的安全保障和患者隱私保護有15.4%的醫院沒達標；條款6.6.1.1：執行相關法律法規，財務管理制度健全，財務管理體制和機構設置合理有13.5的醫院沒達標；條款6.6.2.2：實行總會計師制，沒有落實的醫院占到52%；條款6.6.7.2：嚴格執行預算，加強預決算管理和監督的有10%的醫院沒達標；條款6.8.3.2：食品原料采購、倉儲和食品加工規范，符合衛生管理要求有21.2%的醫院沒達標；條款6.8.6.1：安全保衛設備設施完好，重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準的有25%的醫院沒達標；條款6.8.6.2：合理使用視頻監控資源有26%的醫院沒達標；條款6.8.7.1：消防安全管理，(★)作為核心條款有26%的醫院不符合要求；條款6.8.7.3：加強危險品管理有38%的醫院判定為不合格；條款6.9.2.1：建立醫學裝備管理組織和技術隊伍，人員配置合理有13.2%的醫院沒達標；條款6.9.3.2：有大型醫用設備成本效益、臨床使用效果、質量等分析的有13.2%的醫院沒達標；條款6.9.4.1：加強醫學裝備安全有效管理，對醫療器械臨床使用安全控制與風險管理有明確的工作制度與流程；建立醫療器械臨床使用安全事件監測與報告制度的有11.3%的醫院沒達標；條款6.9.6.3：建立全院裝備應急調配機制的有11.3%的醫院沒達標；條款6.9.7.1：加強醫用耗材(包括植入類耗材)和一次性無菌器械管理的有18.9%的醫院沒達標；條款6.9.8.2：有明確的質量與安全指標，科室能定期開展評價活動，解讀評價結果，有持續改進記錄的有15.4%的醫院沒達標；條款6.11.3.1：建立社會評價質量控制體系與數據庫，確保社會評價結果的客觀公正有15.4%的醫院沒達標。

4 分析與建議

(1)第一章管理組條款被判定為D級且占比接近10%的條款有4條，是在管理組評價中被判定為D級條款最少的章節。二三級醫院在完成政府指令性任務體現公益性方面普遍發揮了良好作用。主要是在人才引進與培養上還沒達到標準要求。災害脆弱分析的可操作性存在缺陷，因此有9.4%的醫院該項條款沒達標。

(2)第二章管理組條款被判定為D級且占比在10%以上的條款有7條。主要的問題是我國醫院門診就診的患者數量是世界上最多的國家，特別是三級大型綜合醫院。開展分時段預約在預約手段、便利性、就診行為習慣上還需要大幅度改進；開展分級診療降低大型醫院的門診量也需要花費大力氣。多學科合作門診在運行機制與配套政策上也需要積極探索。投訴管理在接待的時間、地點與統一受理投訴方面也需統一認識，積極化解矛盾，不斷改進。

(3)第四章管理組條款被判定為D級且占比在10%以上的條款有9條。主要集中在邊緣學科，如中醫科在大型醫院屬邊緣學科；高壓氧科作為治療科室缺乏針對治療結果的評價指標；營養科人才缺乏，開展臨床輔助治療不夠；臨床路徑缺乏信息化的支持是開展的難點，近三分之一的醫院在開展的病種與數量上距標準要求差距較大。在為每一位來醫院就診的患者建立病案與病案可獲得方面存在缺陷。特別是急診病案，甚至在大型三級甲等醫院也缺乏電子版或紙質版病案保存制度，甚至化驗出具危急值報告后，由于沒有急診病案記錄，找不見患者的去向。

(4)第六章管理組條款被判定為D級且占比接近或大于10%的條款有23條。最突出的問題是50%以上的醫院沒有設立總會計師，其原因之一是具備資質能勝任總會計師的人才缺乏。危險化學品種類多，應用涉及的科室較多，應用的人員安全意識不強，又缺乏統一管理，存在較大的安全隱患。消防安全管理特別是老的建筑設施陳舊，缺乏規范管理與巡查。醫院耗材數量大、種類多，缺少標準化、信息化管理。設備缺少分類管理，特別是搶救設備的維護保養調配存在缺陷。管理信息化在滿足臨床需求上缺陷嚴重。醫院的信息化系統多數都是由外部公司設計運行，甚至是多個公司分擔，缺乏自主研發，信息科與臨床科室缺乏有效溝通，信息功能不能與時俱進，難以滿足日益增長的臨床需求。部分醫院后勤對外承包的項目多，監管也存在隱患；因后勤管理涉及的面廣，存在的問題多種多樣，難以詳細概述。以上對判定為D的條款進行了簡單的原因分析，目的在于醫院之間相互借鑒，為促進醫院管理的持續改進提供幫助。

[1] 衛生部辦公廳.關于印發《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)的通知》[S].2012.

[2] Joint Commission International醫院評審標準 5 版.Joint Commission International[S].2013.

[3] ISO.ISO/FDIS 9001 Quality management systems—Requirements[Z].Published in Switzerland,2015.

[4] 陳 虎，劉 勇，王吉善，等.2011版三級綜合醫院評審標準設計思路與特點[J].中國衛生質量管理，2014，21(1)：6-8.

[5] 李紹剛，陳 虎，陳曉紅.現場評審中常見問題與改進準備要點[J].中國衛生質量管理，2014，21(1)：11-12.

[6] 陳曉紅，王吉善.醫院評審評價準備指南[M].北京：科學技術文獻出版社,2015.

The On-Site Inspection Results Report Based on the 2011 Version of the Hospital Evaluation Criteria

WANG Jishan,ZHANG Yanli,ZHAO Na,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):01-03

"The Implementing Regulations of the Tertiary General Hospital Evaluation Criteria (2011 version)" was released by the National Health and Family Planning Commission for five years. The paper briefly overviewed the on-site inspection results on the involved terms of management group in 117 tertiary hospitals by the Hospital Management Research Institution of the National Health and Family Planning Commission, including the basis of on-site inspection, inspection methods, and evaluation result judgement. The main nonconforming terms receiving the D-level were listed and suggestions were analyzed, which aimed to help hospital to find the weak links in management and to improve the relevant work.

Hospital Evaluation;Site Inspection;Presentation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.01

2016-10-20

陳曉紅

陳曉紅：國家衛生計生委醫院管理研究所醫院管理咨詢中心主任

E-mail：xhchen@vip.sina.com

修回日期：2016-12-20

責任編輯：劉蘭輝

王吉善1張艷麗1趙 娜1王圣友1周 華2王 淥1陳曉紅1*

1 國家衛生計生委醫院管理研究所 北京 100083 2 隨州市中心醫院 湖北 隨州 441300