基層公立醫院微創外科發展現狀分析

趙育，孫建文

四川省巴中市恩陽區人民醫院，四川巴中 636064

在傳統的外科手術中，會對患者在肉體上造成一定程度損傷或創口，醫院遵循以“盡可能以少或小的創傷或損傷”來完成相應的外科手術，即讓患者付出最小的代價來完成相應治療。隨著現代科學技術和醫學水平的不斷發展，促進了人工職能與醫療技術的深度融合，微創外科也應運而生，突飛猛進。腹腔鏡外科首先提出了微創的概念，在1986年德國醫生穆赫首次完成了首例腹腔鏡膽囊切除術，也標志著微創外科開始了正式的發展[1]，微創外科的興起改變了傳統外科技術的面貌，但并沒改變科學的實質，因此微創外科是一個相對性概念，微創并沒有規定具體操作尺度和切口大小，微創并不僅僅是指減少患者身體表面上的損傷，更是體現醫療以人為本的理念，要以最小的組織、器官創傷，最輕的全身炎癥反應，最理想的瘢痕愈合，達到最好的醫療效果[2]。

1 微創外科的概述

1.1 概念和來源

微創外科（minimally invasive surgery,MIS）這個新的名稱是由腹腔鏡外科的創建而引導出來的[3]，據文獻記載最早出現于19世紀初，它是在外科手術的技術上開展的一項新的手術方式，并不是一門新的醫療學科，而且不能完全取代傳統外科手術，但相對于傳統外科而言，在某種意義上講微創外科可以說是一場技術革命。目前世界范圍內沒有對微創外科的概念進行明確規定，在廣義上講凡是創傷小、能達到，甚至超過傳統外科技術療效的一切治療手段都屬于微創外科范疇。中國科學院院士裘法祖教授認為，凡是能減少組織的手術損傷、有利于機體功能恢復的治療措施都應屬于微創外科的范圍[4]。微創外科的含義非常廣泛，涉及普通外科、胸外科、骨科、泌尿外科、神經外科、血管外科、耳鼻喉科、婦科、放射介入、超聲介入等各個醫療領域。不少學者認為微創學科，應屬于綜合醫學，其定位于傳統內科學和外科學之間，并與傳統外科和內科，尤其是外科學之間存在有部分相互交叉。

1.2 技術方法和特點

微創外科技術主要是采用內鏡、腔鏡、超聲介入技術和物理、化學微創手段進行的外科手術治療，內鏡技術主要包括：胃食管鏡技術、十二指腸鏡技術、宮腔鏡技術、膀胱鏡技術、輸尿管鏡技術等，腔鏡技術主要包括：腹腔鏡技術、胸腔鏡技術、關節鏡技術、血管鏡技術、腔內隔絕技術等，超聲介入技術主要包括：穿刺技術、注射技術、CT介導技術、置管引流技術等，物理微創主要為：伽瑪刀、X刀、超聲聚能刀、微波刀、射頻刀等，主要用于治療各器官腫瘤，體外震波碎石治療泌尿系結石等疾病。化學微創主要是采用藥物注射方式[4]。微創外科的基本原則是鎖孔技術（keyhole），主要原則是對患者的病變部位手術開口要達到最低損傷程度，就像鑰匙進入鎖芯一樣，要恰如其分，不多不少。利用良好的光源和放大技術，使術中辨識更清楚，損傷及出血幾率更小，在手術過程中對患者采取靜脈麻醉，患者在睡眠狀態下完成手術，患者術后疼痛感較小，并且采用微創手術，能減少對其他器官和皮膚的損傷，從而能提高患者的恢復速度，減少患者的住院時間，醫療費用也有所降低。故又把它稱為精準外科，無血手術。

2 我國微創外科的現狀和具體應用

2.1 發展現狀

我國在1991年第一次成功實施了腹腔鏡膽囊切除手術，標志著我國微創外科的一個開端，目前來看全國的各大醫院均開展了不同程度的微創外科手術，據不完全統計微創外科手術基本能普及到縣級醫院。但因東西部地域、人口、經濟發展不平衡，微創外科手術在西部相對落后，特別是一些西部偏遠基層公立醫院微創外科才起步。

2.2 具體應用

腹腔鏡膽囊切除是目前微創外科手術最經典、最具代表性的手術之一，不僅對患者造成的創傷較小，同時也能減少患者術后的疼痛程度，已成為金標準，目前微創外科在胸腹部外科運用較廣，泌尿、婦科、骨科等各科都在運用：腹腔鏡膽總管探查取石、闌尾炎手術、腸粘連松解、疝修補、胃穿孔修補、結直腸腫瘤切除、甲狀腺腫物切除、肝葉切除，胸腔鏡肺葉切除、多汗癥的胸交感神經切斷，腹腔鏡子宮切除、附件切除、良性腫瘤切除、腎輸尿管取石、膀胱前列腺手術、腎臟腫瘤等等，而且外科微創手術在安全性和療效上均高于普通手術。但目前有些手術比較復雜，單純依靠腔鏡下完成依然有很大的困難，醫學專家們也正在不斷地進行全方位深入研究[5]，為微創外科手術臨床應用提供高級別循證醫學證據。

3 我國基層公立醫院微創外科的現狀及對策

3.1 醫療設備

許多微創外科手術，都需要先進的醫療設備進行配合，如人工機械手臂和高精度計算機系統等，同時采購的設備多是進口設備，基層公立醫院儀器配備資源的限制造成了一些微創外科手術不能進行，如對冠心病患者的微創治療，需要采用PCTA導管和相應支架，手術費用大約在5萬元以上，目前在一些大城市醫院才能有條件進行手術治療。基層公立醫院對微創外科手術設備的投入還是略顯不足，特別是一些地方在設備采購上作了特別規定，針對此問題，基層醫院應采取不同措施加大相關醫療設備的投入，首先從當地發病特點和醫院本身醫療特征來選擇、投入相應微創設備，增強相應科室技術能力。不應盲目投入，據筆者了解一家醫院投入了許多微創手術設備，但一年做不了幾臺手術，使設備閑置，資源浪費。

3.2 人才培養

基層公立醫院微創外科人才的培養和留住是最困難的問題。大多數微創外科醫護人員都是外科醫生進行了微創手術培訓后就開展微創手術，缺乏系統、綜合訓練的復合型微創外科人才。這是限制基層公立醫院微創外科發展的瓶頸之一，要突破人才奇缺問題，筆者建議首先醫院領導高度重視，建立一套完善的微創外科醫護人員培養機制，其次要有留住人才政策作支撐。

具體措施：①嚴格篩選人才，因微創外科醫生要對人體組織、器官、神經、血管及系膜、筋膜、間隙要了如指掌，同時要用特殊的微創器械在不同界面進行操作，要“手、腦、眼、腳”精準配合，如“庖丁解牛”游刃有余，得心應手。所以要嚴格篩選，喜歡鉆研，基礎知識扎實，手腳腦協調配合能力較強的醫生。可舉辦“微創醫學技術培訓班，從中篩選”。②加強與一些大型醫院開展微創外科技術交流，或以對口支援的方式有目的、有方向定期組織人員去培訓學習，或請上級醫師下來專場指導，實現面對面、手把手傳授方式，這樣提高較快。③建立區域內微創外科中心，充分利用區域醫療聯合體功能執行分級診療，以微創技術為紐帶的專科專治服務聯合體，整合整個體系的信息系統，保證醫院微創外科患者達到一定的數量。“操千曲而后曉聲，觀千劍而后識器”，這是一個微創外科醫生的成長之道。醫院開展微創外科要先從難度較低的成熟的微創手術入手，循序漸進。④微創外科技術人才使用應把握“七分成熟、八分用途、九分待遇、十分愛護”原則，合理利用基層公立醫院核定的薪酬總量，調控該類技術人才獎勵性績效分配。筆者建議醫院合理建立微創外科技術人才基金以及在選人用人上制定學科技術帶頭人才優先使用法則。

3.3 微創知識宣傳

我國目前階段接受和了解微創手術的大眾呈逐年上升趨勢，在我國微創醫學的發展主要依靠微創知識的普及和大眾接受。從理論上講，微創醫學技術和理念是深受我國大眾歡迎和接受的，然而依然有部分人群由于對微創醫學的不了解，而無法受到微創手術帶來的好處，醫院作為面對患者的第一職能部門，應進行微創醫學知識咨詢和教育等工作。在許多外科領域，微創外科將徹底顛覆傳統開放式外科手術的地位，如目前許多大醫院的婦科已經得到了驗證，這些醫院日常手術中腔鏡微創手術已經占到了90%以上。但同時也應對廣大群眾進行全面微創手術宣傳，不能只介紹微創手術利好的方面，讓群眾誤以為微創手術能完全代替外科手術，微創手術無風險等。據資料顯示在心腦血管微創手術中死亡率為0.2%～0.6%，出現并發癥患者為4%～6%，而且有些微創手術費用巨大，部分手術依然需要進行傳統外科手術[6]。基層公立醫院醫保費用受限，所以應對大眾正確引導、宣講微創外科手術的利弊，以期達到患者及家屬對微創外科手術的合理自主選擇。

4 基層公立醫院微創外科手術發展建議

微創外科手術的發展已成為一個不可阻擋的勢頭，作為基層公立醫院要重視該項新技術的發展，同時充分認識和定位自己醫院的功能，充分認識基層公立醫院微創醫療設備和微創技術人才相對不足的短板，盡可能選擇區域內較多、較普遍的病種，和一些成熟的微創外科手術。從基礎做起，逐步扎實推進，不要為了填補院內醫學空白或學術科研，盲目追求高精尖的一些微創外科手術，而造成醫療風險增大及醫療資源的不充分利用。

[1]江偉春.微創外科的現狀分析與展望[J].中醫藥管理雜志,2015(7)：167-168.

[2]黃志強.微創外科與外科微創化[J].中華外科雜志,2002,40(1)：9-12.

[3]黃志強.微創外科時代的膽道外科—膽囊切除術尚非平安無事[J].中國實用外科雜志,2011(1)：1-3.

[4]陳曉鵬,張衛東,王東.微創時代肝膽外科的現狀與思考[J].膽胰外科雜志,2011,23(4)：269-271.

[5]譚家駒.微創外科手術與麻醉[M].北京：科學技術文獻出版社,2003.

[6]鄭民華.微創外科的進展和發展趨勢[J].中國實用外科雜志,2002,22(1)：16-17.