52個中醫(yī)護(hù)理方案臨床實踐探索

李素蓮，劉念，郭夢菲

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，四川瀘州 646000

2013—2015年，國家中醫(yī)藥管理局相繼頒布了52個優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案（以下簡稱“方案”），并且在全國范圍內(nèi)推廣、實施。根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局“發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢，提高護(hù)理效果，規(guī)范中醫(yī)護(hù)理行為”的精神，自2013年以來，該院相繼三批次推廣實施了52個優(yōu)勢病種方案，在臨床實施過程中不斷總結(jié)和改進(jìn)，收獲了一些經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床應(yīng)用

1.1 成立組織機構(gòu)

自第一批13個優(yōu)勢病種方案頒布時，醫(yī)院層面就成立了兩個應(yīng)用工作組：①領(lǐng)導(dǎo)小組，以分管院長為組長，護(hù)理部主任為副組長，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥劑科、信息中心、病案統(tǒng)計、經(jīng)濟(jì)審核等部門負(fù)責(zé)人為成員，負(fù)責(zé)制定實施方案、管理制度、評價標(biāo)準(zhǔn)、督導(dǎo)檢查。②臨床實施小組，組長為護(hù)理部負(fù)責(zé)人，組員為各專業(yè)科室主任、護(hù)士長，主要負(fù)責(zé)對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，制定實施方案的臨床應(yīng)用實施計劃，做好組織協(xié)調(diào)工作，確保相關(guān)工作順利推進(jìn)。

1.2 確定實施科室

根據(jù)各臨床專業(yè)特點，將52個方案劃分到各臨床科室，每一個方案指定一個牽頭科室和多個參與科室，負(fù)責(zé)方案實施和資料的收集整理、組織效果評估與分析，形成總結(jié)報告、對方案臨床應(yīng)用情況進(jìn)行信息匯總、分析評估，各科室每季度匯總分析1次，年底交由牽頭科室匯總分析，并上報護(hù)理部。

1.3 具體實施

1.3.1 組織 護(hù)理部組織召開護(hù)士長例會，部署實施方案，培訓(xùn)護(hù)士長；大科護(hù)士長做好過程指引；護(hù)士長組織科內(nèi)培訓(xùn)，并將醫(yī)生納入培訓(xùn)對象，與護(hù)理人員共同學(xué)習(xí)，達(dá)成共識，利于實施。將培訓(xùn)內(nèi)容分為兩部分：①理論培訓(xùn)：包括52個優(yōu)勢病種的常見辨證分型及證候要點、常見癥狀/癥候的施護(hù)方法、中醫(yī)用藥護(hù)理（中藥湯劑、中成藥、中藥注射劑）、中醫(yī)個體化健康指導(dǎo)以及護(hù)理效果評價表的填寫等；②操作技能培訓(xùn)：包括耳穴貼壓、穴位按摩、中藥外敷、中藥泡洗等52個優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目。理論培訓(xùn)采用院內(nèi)集中授課和國家中醫(yī)藥管理局視頻會議專家授課兩種方式，技能培訓(xùn)采用模擬操作、操作示范、現(xiàn)場指導(dǎo)3種方式[1]。

1.3.2 實施 患者入院后，責(zé)任護(hù)士給予評估，醫(yī)護(hù)共同查房明確診斷，屬于患者方案一覽表上加以標(biāo)識，建立檔案資料。主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士確定診療方案和護(hù)理方案，運用方案診治護(hù)理患者，實施辨證施護(hù)，開展中醫(yī)特色技術(shù)及健康教育。責(zé)任組長每日指導(dǎo)，查漏補缺。護(hù)士長每周督導(dǎo)、分析方案實施情況。護(hù)理部每月組織相關(guān)專家督查。

1.3.3 反饋 實施過程中，科室每月填寫實施方案月報表上交護(hù)理部，及時收集存在的問題及難點，護(hù)理部組織討論分析，提出整改措施。護(hù)理部定期抽查臨床科室持續(xù)改進(jìn)工作。

2 應(yīng)用體會

2.1 提升了臨床護(hù)士科研思維

在方案實施過程中，科室針對每一個病種指定一名高年資護(hù)士或責(zé)任組長負(fù)責(zé)監(jiān)督與管理，協(xié)助科室正確客觀收集和分析數(shù)據(jù)，為客觀判斷中醫(yī)護(hù)理方案實施效果提供可靠依據(jù)。通過數(shù)據(jù)收集整理、匯總分析，讓護(hù)士能用數(shù)據(jù)來說話，使護(hù)理工作更具科學(xué)性、客觀性。

2.2 體現(xiàn)了個性化的辨證施護(hù)

患者入院后，在方案實施之前，需要責(zé)任護(hù)士全面評估患者的整體情況，根據(jù)不同病癥提供不一樣的護(hù)理措施，為患者提供個性化的辨證施護(hù)。

2.3 規(guī)范了中醫(yī)護(hù)理臨床實踐

方案對疾病常見癥狀護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)、健康宣教等方面均給予了規(guī)范、系統(tǒng)、明確的專業(yè)指導(dǎo)，為方案的實施提供可靠的、操作性強的依據(jù)。不僅在于健康教育與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的實施，更具體到利于癥狀改善的康復(fù)運動操等導(dǎo)引技術(shù)、辨證食療方的運用，這使得患者能夠感受到應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對癥狀的改善，使患者體驗到中醫(yī)護(hù)理特色服務(wù)。明確護(hù)士在疾病的中醫(yī)專科護(hù)理中應(yīng)該做什么、如何做，避免了以往工作盲目性、隨意性[2]，有效提高了護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理實踐的規(guī)范性及主動性，促進(jìn)了中醫(yī)專科護(hù)理效果的不斷提升。同時，系統(tǒng)規(guī)范的中醫(yī)專科護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，對于提高年輕護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和中醫(yī)臨床護(hù)理服務(wù)能力具有重要的指導(dǎo)作用。

2.4 促進(jìn)了醫(yī)護(hù)一體化工作模式建立

方案實施過程中，醫(yī)護(hù)人員加強了溝通，相互配合明確診斷，確定診療護(hù)理方案，保證方案中的特色護(hù)理療法有效落實，從而促進(jìn)了醫(yī)護(hù)一體化工作模式建立，利于疾病的治療護(hù)理。

3 存在不足與思考

3.1 護(hù)理人員中醫(yī)知識欠缺

該院西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士較多，未接受系統(tǒng)中醫(yī)知識培訓(xùn)，雖然經(jīng)過該院組織的“西學(xué)中”培訓(xùn)后中醫(yī)基礎(chǔ)理論有了明顯提高，但仍有護(hù)理人員不能很好地執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理方案，如不會準(zhǔn)確辨證、取穴等。對策：該院針對不同層級護(hù)士的需求，建立起中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)模式的長效機制，定期組織系統(tǒng)的“西學(xué)中”培訓(xùn)與考核，讓護(hù)士掌握更系統(tǒng)的中醫(yī)知識，便于用中醫(yī)知識指導(dǎo)中醫(yī)臨床實踐[3]。

3.2 少數(shù)醫(yī)生理解配合度差

由于執(zhí)業(yè)范圍限制，護(hù)士沒有醫(yī)囑權(quán)，國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》規(guī)定護(hù)士實施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)必須遵照醫(yī)囑執(zhí)行[4]。但少數(shù)科室醫(yī)生，尤其是外科系統(tǒng)醫(yī)生對中醫(yī)護(hù)理方案接受度差，認(rèn)為增加了患者額外費用負(fù)擔(dān)，沒有完全按方案中的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目開具醫(yī)囑，限制了特色療法在臨床的開展，一定程度上限制了方案的貫徹實施。對策：強化西醫(yī)醫(yī)生“西學(xué)中”培訓(xùn)；利用全院科主任會、醫(yī)師大會強調(diào)配合落實中醫(yī)護(hù)理方案意義，醫(yī)院出臺相關(guān)文件及獎懲措施給予支持；科室加強醫(yī)護(hù)溝通，制作每一種中醫(yī)護(hù)理方案實施醫(yī)囑模塊拷貝在醫(yī)生電腦桌面，方便其操作；與市發(fā)改委、醫(yī)保部門反映，希望將中醫(yī)特色技術(shù)服務(wù)納入報銷范圍。

3.3 效果評價缺乏動態(tài)、客觀評價

表現(xiàn)在兩個方面：①方案中針對各項癥狀、體征及相應(yīng)護(hù)理效果評價標(biāo)準(zhǔn)不夠客觀，對效果的評價以“好”“較好”“一般”“差”來描述，主觀性太強，缺少量化的判斷標(biāo)準(zhǔn)。②缺乏動態(tài)評價 整個住院期間，僅有評價一次機會，沒有前后對比，對于住院時間長的患者，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)間斷反復(fù)做，每次效果不一樣，加大了對實施中醫(yī)護(hù)理方案后的效果評價難度，不利于準(zhǔn)確判斷護(hù)理效果。對策：優(yōu)化效果評價表，增加評價頻次；盡可能使用客觀公認(rèn)的評價量表。多項癥狀、體征使用了國際標(biāo)準(zhǔn)化量表，并定期評價，對比病情變化、治療護(hù)理前后效果，最大限度地降低效果評價受到護(hù)理人員主觀判斷的影響，為主管醫(yī)生提供客觀評價指標(biāo)，及時調(diào)整診療手段，縮短治療時間，提高患者依從性和滿意度。以腰椎間盤突出癥中醫(yī)護(hù)理方案為例，2015年1—12月全院共收治本方案患者492例，未采用國家標(biāo)準(zhǔn)化量表，缺乏客觀評價指標(biāo)；2016年1—12月開始使用腰椎JOA評分量表、NRS疼痛評分表，修訂中醫(yī)護(hù)理效果評價表，增加評價次數(shù)，共收治本方案患者711例，通過對比患者對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)依從性（依從）、滿意度（滿意）、責(zé)任護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理方案的實用性評價，采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)對比，判斷出結(jié)果，具體結(jié)果如下（表1）。

表1 患者依從性、滿意度、責(zé)任護(hù)士實用性評價對比

該研究結(jié)果顯示，2015年、2016年兩組患者對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)依從性（依從）、滿意度（滿意）、責(zé)任護(hù)士對中醫(yī)護(hù)理方案的實用性評價對比均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4 小結(jié)

在醫(yī)改新形勢下，中醫(yī)護(hù)理面臨著良好的歷史發(fā)展機遇，中醫(yī)護(hù)理方案的實施，對規(guī)范中醫(yī)護(hù)理行為，培養(yǎng)護(hù)士的臨床思維，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，提高了中醫(yī)護(hù)理效果，推動了中醫(yī)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)具有重大意義。該院在實施中醫(yī)護(hù)理方案過程中，通過建立組織領(lǐng)導(dǎo)小組和實施小組，制定管理制度，制訂評價標(biāo)準(zhǔn)體系，組織分層次培訓(xùn)，分劃科室落實，加強質(zhì)量控制，優(yōu)化流程和優(yōu)化評價體系等系列工作積極探索中醫(yī)護(hù)理方案的臨床推廣應(yīng)用。由于中醫(yī)護(hù)理方案仍處于試行階段，還需在以后實施過程中不斷總結(jié)和完善，從而不斷提高中醫(yī)護(hù)理的效果，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

[1]秦元梅，楊艷明.13個病種的中醫(yī)護(hù)理方案（試行）臨床應(yīng)用實踐[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6(34)：134-136.

[2]林美珍，劉惠.中醫(yī)護(hù)理方案臨床實施的難點分析與對策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（6）：34-36.

[3]周姣媚，張素秋，習(xí)亞煒.中醫(yī)護(hù)理方案的應(yīng)用與思考[J].中國護(hù)理管理，2016，16(2)：145-147.

[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006.1.