meta分析方法學質量與報告質量評價的主要問題

董悅穎

meta分析方法學質量與報告質量評價的主要問題

董悅穎1，2

meta分析是對具有相同目的且相互獨立的多個研究結果進行系統綜合評價和定量分析的一種研究方法。meta分析目前在臨床醫學、預防醫學、基礎醫學、醫學教育和醫療保險等眾多領域得到了廣泛的應用，可以解決諸如病因、藥物或手術療效的對比分析，醫學教育、衛生政策和衛生管理等效果評價的問題[1]。

在循證醫學Cochrane協作網中，多個隨機對照試驗(randomized control trial，RCT)研究結果的系統綜述結論是最高級別的證據，是公認的能夠客觀評價和綜合某一特定問題研究證據的最佳手段，位居循證醫學證據金字塔的頂端，被推薦為A級證據(一級證據)。meta分析作為系統綜述中常用的一種統計方法[2-4]，其在醫學研究中有著非常重要的地位。臨床實踐指南的文獻基礎離不開meta分析的結果，醫學研究者也可以通過meta分析來更新該領域、該學科的信息知識。在過去的20年中，meta分析已經在醫學研究領域得到了廣泛的應用[5]。

meta分析的質量

meta分析的質量包括方法學質量和報告質量兩個方面。

1.方法學質量

方法學質量評價主要是評估meta分析的研究設計、實施過程中能否遵循科學標準，如何對混雜和偏倚進行控制，使其結果真實、可靠的一種方法。常見的方法學質量評價工具有meta分析方法學質量評價(assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR)量表[6]，Cochrane Handbook，Jadad計分標準等。2007年AMSTAR量表的創立，為全球學者進行相關領域的研究提供了一個非常有價值的平臺。使用AMSTAR量表評價meta分析方法學質量，其信度與效度十分理想[7]。AMSTAR量表由11個條目組成，可作為方法學質量評價的首選工具之一[7-8]。

2.報告質量

為了完成一份高質量的meta分析報告，必須考慮其內容的完整性與全面性，報告質量是meta分析中的一個重要因素。高質量的meta分析報告可以縮小實際研究結果與發表結果之間的偏倚，我們可以通過提高研究設計的質量來提高報告質量[9]。

通過使用1996年發布的meta分析報告質量指南(quality of reporting of meta-analyses，QUOROM)可改善并提高meta分析的報告質量[10]，QUOROM所側重的是RCT meta分析的報告質量。2009年以David Moher為代表的專家小組對QUOROM進行了更新與修改，并將QUOROM更名為系統評價與meta分析優先報告條目(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA)[11-12]。PRISMA可用于RCT的系統評價，并且PRISMA也是其他系統評價報告的研究的基礎[4]。

meta分析中存在的問題及改進建議

隨著meta分析在醫學研究領域應用范圍的不斷擴大，除了最初主要應用于RCT研究之外，目前meta分析也可用于非試驗性研究，例如觀察性流行病學。雖然meta分析有嚴格的設計要求，諸如AMSTAR量表、Jadad量表、PRISMA、QUOROM等規范工具，但許多研究者還是只根據自身理解進行使用，隨意性較大，長此以往，會導致對meta分析的濫用，影響meta分析對研究結果的可靠性[13]。為了使醫學研究更加良好地進行，展開正確、有效的meta分析研究是非常有必要的[14]。

相關專業學科文獻的閱讀與復習，對每位醫學工作者都有重要的意義[15]，而meta分析是對某一方向研究的一種有效的綜合與總結，閱讀meta分析的研究資料，可以為相關醫學工作者提供一個更加高效的平臺[16]。但是，在meta分析的實際應用中，稍有疏漏就會使研究產生偏倚，因此，meta分析的質量評價非常重要[17]。

1.方法學質量評價中的主要問題及改進措施

(1)發表偏倚和查詢偏倚

發表偏倚和查詢偏倚是meta分析中最常見的偏倚類型。meta分析在國內沒有實現全面、系統的檢索，直接影響到meta分析的質量。meta分析的價值本身就體現在對某項研究進行全面、綜合的評價總結，因此系統地、全面地對某項研究進行文獻檢索，就顯得尤為重要。為了避免meta分析中出現發表偏倚與查詢偏倚，應當注意發表語種、灰色文獻等情況[18]。AMSTAR量表也對meta分析的方法學質量評價提出要求，如至少需要在2個以上數據庫進行檢索，注重文獻的查全、查準，并適當對某些灰色文獻資料進行查閱。

另外，出現嚴重的發表偏倚可使meta分析的結果產生偏差，這會影響醫學研究工作所得出的結論，并誤導后續的醫學決策。對于這一現象，meta分析研究者可通過繪制漏斗圖，或計算安全系數來分析發表偏倚的原因，對meta分析中的發表偏倚進行分析，從而評估發表偏倚的程度，減少發表偏倚的發生。

在meta分析實施過程中，除了需要全面、系統的檢索之外，還應積極采取一些有效控制偏倚的措施，如文獻篩選需要2名評價人員閱讀每篇文獻的題目和摘要，分別獨立進行篩選和評價，從而排除明顯不符合納入標準的不相關研究，提高meta分析研究結果的準確性[18]。在文獻篩選過程中，遇分歧時可討論解決[17]。

資料分析是meta分析的重中之重。漏斗圖是以研究的效應估計值為橫坐標，研究精度為縱坐標畫成的散點圖。可以根據漏斗圖的不對稱程度來分析meta分析中發表偏倚的情況。在使用漏斗圖的過程中，一定要注意研究個數，數量較大(一般超過5個)的研究才能使用漏斗圖，表達meta分析中存在的偏倚、異質性。漏斗圖橫坐標與縱坐標的選擇，是能否反應異質性的關鍵。橫坐標一般可選擇效應指標OR、RR、RD，研究表明，OR是橫坐標的理想指標。縱坐標可選擇標準誤、精密度、方差等，以標準誤為佳[19]。

(2)納入和排除研究文獻清單

未提供納入和排除研究文獻清單是國內meta分析出現的一個主要現象[20-21]。國內期刊通常由于版面限制，未列出meta分析納入和排除的研究文獻清單。針對這一問題，可通過國內期刊數字化出版這一方式來加以改善，數字化出版不受版面、字數限制，可以盡可能完整全面地列出meta分析研究中所涉及的文獻[22]。

(3)納入研究的特征及科學性

納入研究的特征及科學性，對于meta分析的質量也是十分重要的。在meta分析中，應一一描述臨床試驗對象的基本特征，如年齡、療程、干預措施和結局。另外，應對納入研究的科學性進行評價。可使用Cochrance Handbook和Jadad量表評價內部及外部真實性、影響因素等內容，并用文字或圖表加以表述。

(4)相關利益沖突

目前國內部分期刊未對meta分析中相關利益沖突問題進行說明。meta分析中應寫明納入研究的資助來源及相關幫助，讓meta分析的閱讀研究者考慮相關利益資助是否會影響研究結果的可能性。

(5)原始研究文獻的質量評價

原始文獻的質量可直接影響meta分析的質量，從而影響整個meta分析的真實性、可靠性，因此還需對原始文獻的質量加以評價。然而，目前國內的大部分期刊并沒有做到這一點，meta分析研究人員及期刊審稿人員應在今后的研究工作中加強原始文獻客觀、合理、全面評價這一環節[18]。

2.報告質量評價中的主要問題及改進措施

(1)PICOS原則

meta分析引言部分，除了介紹相應的研究背景之外，還應通過介紹研究對象、干預措施、對照措施、結果、研究設計類型(participates，intervention，control，outcome and study design，PICOS)來引導出明確的研究問題。

(2)方案和注冊報告

meta分析的方法部分往往會出現研究方案和注冊報告不完整的情況。在開展一項meta分析評價之前，應對研究方案進行制定，并在相關網站上進行注冊。這一點也是meta分析不同于傳統綜述的一個重要方面。前期對meta分析方案進行研究、確定，可減少分析過程中各種偏倚的發生，還能使研究過程更加透明，減少分析過程中重復評價，排除受已發表文獻內容及質量的影響[23]。

(3)資料條目

部分meta分析方法中，存在研究選擇、資料條目、單個研究偏倚報告不完整的情況。在方法部分，應介紹研究篩選及提取資料的過程，并定義和列出所有資料條目。應介紹、評價每個研究偏倚危險的方法，說明在數據合成過程中這些方法的使用情況，并對任何可能造成結果偏倚的因素進行闡述。

(4)結果中的研究篩選、研究內部偏倚風險報告不完整

結果部分應介紹納入及排除文獻的過程，最好能夠提供流程圖。應對每篇文獻進行質量評價，并說明文獻質量對數據合成的影響。另外，應詳細說明任何可能影響合成結果的偏倚(如發表偏倚及選擇性報告偏倚)。

(5)討論部分的研究局限性、資金支持報告不全面

討論部分除了需要解釋結果外，還應結合檢索方法、文獻質量、研究偏倚等方面，闡述該meta研究的局限性(如檢索不全面，發表偏倚等)。另外，應說明資金支持情況[24]。

建 議

1.meta分析研究人員應當具有一定的臨床流行病學知識、臨床專業知識、循證醫學知識以及外語、文獻檢索、計算機應用能力等。通過有關方法學方面的學習培訓，可提高meta分析的質量。meta分析研究人員還應當注意分析過程中全面系統檢索、資料文獻納入排除、偏倚控制等方面的問題，同時國內期刊也需加強這方面的審稿力度。

2.AMSTAR和PRISMA可用于meta分析方法學質量和報告質量評價，具有良好的效度、信度和反應度。研究人員在實施meta分析的過程中，應當嚴格按照AMSTAR和PRISMA所提出的要求與規范執行。

3.國內相關機構應盡快組建我國meta分析注冊平臺，確保其前瞻性，與國際接軌。期刊應在編委中，增加meta分析方法學或醫學統計學方面的專家，以確保方法學質量[17，25]。

4.加強我國期刊數字化出版的建設，將meta分析的納入、排除文獻列出。通過數字化出版的建設與在線閱讀系統的建立，提供相關檢索式、檢索策略、分析數據，從而重現全面、系統的meta分析。

5.鼓勵和促進多機構合作，尤其是學校與醫院合作，將理論學習與實踐相結合，從而更好地促進證據的臨床實踐轉化[26]。

綜上所述，我國國內meta分析的質量仍有較大的提升空間。meta分析研究者應對上述問題予以重視，應嚴格根據meta分析的研究步驟進行研究，積極運用AMSTAR和PRISMA等工具評價meta分析方法學質量和報告質量，使meta分析的效度、信度得以提高。另外，還應盡快與國際接軌，完善國內meta分析注冊平臺，從而使高質量的meta分析更好地為衛生服務提供者、利用者及決策者提供重要信息。

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1.上海市臨床檢驗中心《檢驗醫學》編輯部(200126) 2.第二軍醫大學

郭海強)