淺談醫院醫保基金使用存在的問題及其應對策略

吳諾

云南省昆明市東川區人力資源和社會保障局，云南昆明654100

淺談醫院醫保基金使用存在的問題及其應對策略

吳諾

云南省昆明市東川區人力資源和社會保障局，云南昆明654100

目前，國內醫療保險制度改革不斷深化，而醫院醫保基金的建設效果最為明顯。然而，在醫院醫保基金使用的過程中仍然存在諸多不完善之處，影響了醫保基金作用的有效發揮。為此，該文針對醫院醫保基金作為研究對象，針對實際使用過程中存在的問題展開了深入研究，并提出了有效的應對策略，希望為醫院醫保基金使用的合理性提供保障。

醫院；醫保基金；使用問題；應對策略；探究

由于醫院醫保基金在實際使用方面仍然存在不足之處，對醫保基金作用的發揮產生了不利的影響。為此，必須要對醫院內部醫保基金的管理工作予以全面改進，進一步強化醫保基金的使用監管力度，提升醫保基金部門的服務水平，以實現醫保基金管理工作的科學化，有效地緩解醫患之間的矛盾。

1 醫院醫保基金規范使用的現實意義

1.1 為醫保基金使用過程安全提供保障

近年來，醫院醫保基金在使用方面的問題相對較多，經常會出現基金被占用的問題，而且發生幾率極大。由此可見，大部分醫院在追求過多利潤的過程中，會將醫保消費當做一種程序性的問題，所以，對這一問題的研究并不深入，甚至并沒有考慮到醫保部門的利益[1]。在這一背景下，醫院醫保基金的功能與作用就難以充分發揮出來，進而引發一系列的問題，致使藥品價格升高，出現了購買保養品與小病大養等多種情況。所以，強化醫院醫保基金管理工作十分重要，可以保證醫院管理工作的科學性，并且針對不合理的使用問題進行嚴格的控制，有效地規避醫保基金的浪費。

1.2 為患者提供高質量的服務

在大多數醫院，需要病人以現金的形式來結算費用，而后再予以報銷。這種情況比較常見于異地報銷中，一定程度上增加了患者的經濟壓力，一旦難以及時結算醫療費用，還會使得醫保基金的余額出現虛增的情況，嚴重制約了基金運行的有效性。為此，醫保基金管理工作的強化變得更加重要。

2 現階段醫院醫保基金使用問題解構

2.1 醫院醫保基金的涵蓋領域窄

在醫保基金使用方面，其實際涵蓋領域的大小十分重要，如果實際涵蓋面廣泛，那么基金自身的作用就更大[2]。現階段，昆明市城鄉醫保已經實現了城鄉居民醫保與職工醫保，雖然合并新農合，但是對于農村，亦或是農民勞務工等保障并不完善，始終是醫保基金最突出的問題。另外，因為我國當前的經濟發展呈現出不平衡的態勢，而且各個單位的經濟效益存在差異，導致實際繳納的醫保額度也存在一定的區別，大部分收入不高的單位職工參與醫保的熱情也不高。

2.2 醫院醫保基金使用中的監管不到位

隨著國內醫療保障機制改革的深化，對于醫保基金監管工作也提出了更高的要求，概括來講就是初步實現全民醫保。然而，現階段國內醫院的醫保基金在使用的過程中仍然存在諸多問題，具體表現在三個方面。①部分定點醫院在醫保管理工作開展方面嚴重缺失管理意識，所以，醫保具體規定也難以落實，無法發揮自身的重要作用。②參與醫保人員在維護自身醫保基金安全方面的意識嚴重缺失，很少有人會主動維護個人醫保權益，因此對于醫保基金監管工作的開展產生了不利的影響。③有很多不法分子與醫生串通，違反醫保監管工作規定，隨意使用藥品，而且檢查問題出現的幾率也很高[3]。

2.3 多數醫院的醫保基金出現嚴重透支現象

在為患者提供醫療服務的過程中，醫療機構與單位不僅要承擔救治的社會責任，與此同時，還具有明顯的營利性質，將經濟效益作為追求的目標。在這種情況下，醫院內部的大部分醫務工作人員就會對雙方信息不對稱性利用，以期能夠誘導患者過度地消費。而患者通過醫保統籌的形式完成費用支付，因此，只需支付部分費用即可，這樣一來，患者醫療費用支出的意識難以形成。另外，患者更重視個人身體健康，希望能夠接受高質量與高水平的醫療服務，在這種思想的影響之下，很容易出現無病亂投醫或者是小病大治的現象。在這種情況下，醫院與患者都將各自效用最大化作為目標，進而產生默契并形成共同利益，增加了不必要的醫療費用支出，而醫療資源浪費的現象也十分明顯。基于此，因為參與醫保的人數不多，所以，醫保基金數額是有限的[4]。最典型的情況就是過度使用高檔藥物與輔助性藥物，不管病情如何，都會大量使用貴重的藥物，而且一次性醫用材料使用的范圍也迅速擴大，檔次隨之提升。

3 應對醫院醫保基金使用問題的有效對策

針對上述醫保基金使用中的多種問題，通過深入研究與分析提出了具有可行性的應對對策，以期進一步增強醫保基金管理工作的水平。

3.1 進一步擴大醫保基金涵蓋領域

我國已經呈現出人口老齡化的發展趨勢，所以，城鎮職工涵蓋量也開始面臨參與醫保資源枯竭的問題。現階段，城鎮職工的醫保基金收入增長速度主要是根據參保人員增速的減緩而隨之下降。其中，籌資渠道只能夠通過用人單位與職工這兩種方式來繳費，而政府僅提供小部分的補助。由此可見，籌資渠道具有明顯的單一性，對于新參保者的數量產生了不利的影響，出現下降的情況，最終導致醫保基金整體收入不斷下降，增加了醫保基金發展與運行的風險系數。針對以上狀況需要進行以下幾方面改進：①需要積極鼓勵并引導民營資本或者是其他的社會資本加大投入力度，不斷拓展城鎮職工醫保籌資的渠道，最終構建多個層次與多個方位的籌資機制。②政府也同樣需要加大投入的力度，對于經濟困難的職工或者是生活困難的退休者給予更多的醫保費用補助。③還應當擴展醫保基金涵蓋的領域，使得醫保基金保障性作用得以充分發揮。④要構建醫保基金模式，確保其涵蓋范圍廣泛且保障低。因為我國正處于社會主義初級階段，所以，經濟水平并不高，且人口基數極大，增加了醫保負擔，且醫保資源匱乏[5]。

3.2 構建醫保基金監管體系

要想全面提升醫保基金使用的安全程度，需要確保其透明性。①需要進一步強化醫院監督工作，積極設立專業醫療保險機構，進而對醫療費用進行全面控制，確保醫院、參保人與醫保管理機構之間的關系更加協調，實現醫保基金監管工作與協調工作的統籌兼顧[6]。②需要構建完善的輿論監督體系，而新聞媒體同樣需要承擔重要責任，不斷鼓勵新聞媒體發揮作用，使得人民群眾能夠參與到醫保基金監督工作過當中。③應當對醫院內部治理工作予以積極的引導，健全監管評價系統，進一步增強內部工作人員自律性，對醫療服務行為予以嚴格地規范。基于此，需要加強定點醫療機構與單位服務協議的管理力度。細化并完善定點資格條件，確定雙方的權利與責任，合理地制定出考核獎懲的方式，全面優化并規范醫療服務機構的服務行為。而定點醫療機構還應當建立誠信等級評價體系，以保證全面提升醫療服務的意識與水平，為患者提供高質量的服務[7]。

3.3 醫療保險基金管理體系的構建

現階段，在醫保基金領域中始終存在管理途徑不合理的問題，所以影響了醫療保險參保人數的增加。與此同時，醫保基金也出現了長期的無序狀態，經常存在被挪用或者是腐敗等多種違反法律法規的狀況。在這種情況下，一定要建立并健全常態化的管理體系，重視醫保基金日常管理，從根本上抑制這一現象的出現。另外，應積極貫徹并落實院長負責制度，不斷完善醫保基金的問責制度，進一步增加責任追究的力度[8]。

3.4 強化醫保經辦機構對定點醫療機構的監管

①針對定點醫療機構應加大監督管理與懲處力度。應定期組織稽核工作人員對定點醫療機構門診和住院展開嚴格檢查,特別是對病人付費單據及病歷、處方等進行核對，以免醫療機構過度使用醫療資源，亦或是出現作假、造假等違規行為。另外，應始終遵循定點醫療機構《服務協議》內容要求，對違反協議規定的醫療機構一經查實，一定要嚴格懲處。②建立并健全各項規章制度，對定點醫療機構和定點藥店等醫療服務行為予以嚴格規范，確保定點醫療機構和定點藥店操作的規范性。與此同時，還應當積極調動參保患者對定點醫療機構進行監督舉報。③鼓勵參保患者對定點醫療機構違規行為及時舉報，在獎懲制度的作用下，對舉報的參保患者給予獎勵,而對與定點醫療機構合伙采取卑劣手段套用國家醫保基金的參保患者予以嚴懲。

4 結語

綜上所述，因為我國醫療保險基金在使用的過程中存在問題，所以，要想進一步推動醫保基金發展，最關鍵的就是要促進醫保制度的全面變革。與此同時，應當充分考慮醫保基金使用中的問題，進而建立并健全醫保基金監管體系，實現醫保基金管理工作的現代化發展。該闡述了醫院醫保基金規范使用的意義，同樣也闡述了當前醫保基金使用中所面臨的問題，并針對問題提出了具有可行性的應對對策，希望有效地提升醫保基金管理工作的水平。

[1]蘇偉.醫院醫保基金使用存在的問題及其對策[J].時代金融, 2013(21下旬):158.

[2]羅健,郭文.我國醫療保險基金面臨的問題及對策[J].湖南師范大學社會科學學報,2014,43(4):84-88.

[3]王興.醫院醫保基金超支面臨的問題與對策[J].醫療裝備, 2015,28(3):66-67.

[4]朱艷,冉崇福,劉亞紅,等.軍隊醫院醫保基金運行風險及對策[J].西南國防醫藥,2014(5):560-561.

[5]朱麗星.如何提高醫院醫保基金內部控制的有效性[J].進出口經理人,2016(2):79.

[6]吳雅娟.新"醫改"背景下我國醫療保險基金內部控制對策研究[J].才智,2015(35):247.

[7]宋海洋,董新宇.定點醫療機構醫保基金的使用與管理[J].中國衛生經濟,2010,29(11):36-37.

[8]方鵬騫,閔銳,鄒曉旭,等.我國縣級公立醫院改革關鍵問題與路徑選擇[J].中國醫院管理,2014,34(1):4-8.

R197.322

A

1672-5654（2017）03（b）-0195-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.08.195

2016-12-15）

吳諾（1982-），男，云南昆明人，本科，中級經濟師，主要從事職工醫療費用審核與監管。