復方利多卡因乳膏聯合麻醉誘導前心理干預在喉罩全麻骨科內固定取出術中的臨床觀察

孫玉娥，許華曄，蔣明，周亞昭，郭春玲，李達，顧小萍，馬正良

(1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 麻醉科，江蘇 南京 210008； 2.南京大學醫學院附屬仙林鼓樓醫院 麻醉科，江蘇 南京 210000)

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·論 著·

復方利多卡因乳膏聯合麻醉誘導前心理干預在喉罩全麻骨科內固定取出術中的臨床觀察

孫玉娥1，許華曄1，蔣明1，周亞昭2，郭春玲1，李達2，顧小萍1，馬正良1

(1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 麻醉科，江蘇 南京 210008； 2.南京大學醫學院附屬仙林鼓樓醫院 麻醉科，江蘇 南京 210000)

目的:觀察復方利多卡因乳膏聯合麻醉誘導前心理干預對喉罩全麻骨科內固定取出術患者圍術期血流動力學、麻醉復蘇效果及術后并發癥的影響。方法:喉罩全麻下實施骨科內固定取出手術患者120例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為4組(n=30)：對照組(C組)、復方利多卡因乳膏處理組(L組)、麻醉誘導前心理干預組(X組)和復方利多卡因乳膏+麻醉誘導前心理干預組(LX組)。飛利浦多功能監測儀連續監測心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(surplus pulse O2，SpO2)及血壓(blood pressure，BP)，分別記錄患者以下各個時間點的SpO2、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及HR：入室后麻醉誘導前的基礎值(T0)，喉罩置 入時(T1)，喉罩置入后1 min(T2)、5 min(T3)，患者蘇醒時(T4)，蘇醒后拔除喉罩時(T5)，拔除喉罩后1 min(T6)、5 min(T7)、10 min(T8)。觀察并記錄患者術后至蘇醒拔除喉罩的時間、拔除喉罩時的配合程度、躁動分級及術后不良反應發生率。結果:L組、X組及LX組患者麻醉蘇醒期對喉罩刺激反應程度顯著低于C組(P<0.05)，尤以LX組降低為甚(P<0.01)，且患者在蘇醒期血壓、心率也較穩定。L組、X組及LX組患者拔除喉罩時配合程度、術后滿意度顯著高于C組，喉罩拔除時間顯著縮短、術后并發癥發生率顯著降低(P<0.05)，尤以LX組為佳(P<0.01)；與同時間點的L組及X組比較，LX組T4～T8時間點MAP顯著降低，更為穩定，0～3級躁動情況存在顯著性差異(P<0.05)，術后咽喉部不適、疼痛、聲音嘶啞等并發癥發生率顯著降低(P<0.05)。結論：復方利多卡因乳膏聯合麻醉誘導前心理干預能有效抑制喉罩全麻患者蘇醒期躁動及心血管應激反應，縮短喉罩拔除時間，降低術后并發癥的發生率，保障了骨科內固定取出術喉罩全麻患者圍術期生命安全。

復方利多卡因乳膏； 心理干預； 喉罩； 骨科內固定取出術

近年來隨著無痛技術的廣泛應用及“舒適化醫療”理念的出現，全身麻醉(簡稱全麻)患者手術量日益增加。喉罩全麻被廣泛應用于臨床短小手術的麻醉，其血流動力學變化較常規氣管插管全麻小，對咽喉部刺激性較小[1]，但喉罩置入畢竟也是異物入體，對患者咽喉部和心血管的刺激仍是無法完全避免的[2]，患者術后蘇醒期存在的焦慮、恐懼心理使其對喉罩的耐受性減退，表現為躁動、血流動力學的波動，拔除喉罩時牙齒緊咬喉罩不放，嚴重者甚至影響患者的通氣功能等。為尋找較為理想的麻醉方案以提高喉罩全麻蘇醒期舒適性、減少蘇醒期躁動、提高患者拔除喉罩時的配合度，本試驗擬采用復方利多卡因乳膏聯合麻醉誘導前心理干預，觀察其對喉罩全麻骨科內固定取出術患者圍術期血流動力學、蘇醒期效果及術后并發癥的影響，為保障臨床喉罩全麻患者平穩的術后復蘇及提高患者圍術期舒適度提供新思路。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采集2014年3月至2015年12月在南京大學醫學院附屬仙林鼓樓醫院施行骨科內固定取出術的喉罩全麻患者120例，年齡25～65歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級。研究獲得院倫理委員會批準及簽署患者知情同意書。患者術前神志清醒，無心肺腦等重要臟器功能障礙，無反流嘔吐史，無咽喉部感染、扁桃體腫大，無張口困難、潛在呼吸道梗阻等不宜選用喉罩因素，無精神疾病及中樞神經系統疾病史，無過度肥胖，均能配合各項操作。

1.2 方法

1.2.1 分組 將120例患者隨機分為4組(n=30)：對照組(C組)、復方利多卡因乳膏處理組(L組)、術前心理干預組(X組)和復方利多卡因乳膏+術前心理干預組(LX組)。

1.2.2 處理因素 C組：常規麻醉誘導前談話、麻醉誘導及用液體石蠟油涂抹潤滑喉罩置入端的通氣罩部分；L組：常規麻醉誘導前談話、麻醉誘導及用復方利多乳膏3.0 g充分潤滑喉罩置入端的通氣罩部分；X組：麻醉誘導前分別對患者施行個體化心理疏導干預，根據患者具體情況進行溝通，解除其焦慮與恐懼心理，并囑患者術后醒來時不要亂動并配合語音指令行張口動作，用液體石蠟油潤滑喉罩置入端的通氣罩部分；LX組：麻醉誘導前對患者施行個體化心理疏導，其心理疏導方法同X組，同時用復方利多卡因乳膏3.0 g充分潤滑喉罩置入端的通氣罩部分。X組及LX組全麻誘導前重點向患者解釋術后醒來時嘴巴里有個管子，是用來通氣的，不要害怕，需按語言指令配合張口動作，術后醒來后可能會感覺不舒服，這些都是正常現象，我們會盡量幫您處理。所有患者術前禁食8h、禁飲4h。入室后常規采用飛利浦多功能監測儀連續監測心電圖(electrocardiography，ECG)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(surplus pulse O2，SpO2)及血壓(blood pressure，BP)。全麻誘導：咪達唑侖1 mg、芬太尼4 μg·kg-1、異丙酚2 mg·kg-1，按體重選擇合適型號的同一規格喉罩(普通型喉罩)，置入成功后接麻醉機進行機械通氣，潮氣量10 ml·kg-1，呼吸頻率12次·min-1， 吸呼比I/E為1∶2。4組患者均于全麻誘導后置入同規格的喉罩。麻醉維持：微量注射泵靜脈注射異丙酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 0.5～1.0μg·kg-1·min-1。維持腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)值于40～60。術畢停異丙酚、瑞芬太尼時追加芬太尼0.1 mg。術畢在手術室內復蘇，患者蘇醒后按指征拔除喉罩。

1.2.3 觀察指標 麻醉復蘇喉罩拔除指征為：患者清醒，能完成簡單指令性動作(如握手、抬頭等)，呼吸循環穩定，自主呼吸空氣，SpO2≥95%，呼吸末二氧化碳(end- tidal carbon dioxide tension，ETCO2)保持在正常范圍內。由同一麻醉醫師評估患者蘇醒喉罩拔除時的指征并按躁動評分評價標準[2]對患者進行躁動情況評估。拔除喉罩后10 min內根據患者配合語言指令及躁動情況的輕重分為如下等級：0級，安靜、合作，基本無躁動，能按語言指令行張口動作；1級，語言指令刺激時肢體有躁動，用語言安慰后可改善，尚能按語言指令行張口動作；2級，無語言指令刺激時有躁動，具有反抗表現，試圖拔除喉罩等，需醫護人員制動固定上肢；3級，激烈掙扎，需多人看護，外力固定四肢。對于躁動評分0～1級患者可認為語言指令配合程度滿意，根據指標拔除喉罩，對躁動評分2～3級者靜脈給予異丙酚0.5 mg·kg-1控制躁動，認為語言指令配合程度不滿意。記錄患者因躁動需要使用鎮靜藥物的情況以及言語指令的配合程度。記錄4組患者入室后全麻誘導前的基礎值(T0)，喉罩置入時(T1)，喉罩置入后1 min(T2)、5 min(T3)，患者蘇醒時(T4)，蘇醒后拔除喉罩時(T5)，拔除喉罩后1 min(T6)、5 min(T7)、10 min(T8)的MAP、HR及SpO2，觀察記錄患者術后至蘇醒拔除喉罩的時間、拔除喉罩時的配合程度、躁動等級及術后并發癥的發生率。

1.3 統計學處理

采用SPSS 16.0統計軟件包進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，組內比較采用t檢驗，組間比較采用單因素或多因素方差分析，組間兩兩比較用q檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 4組患者一般資料的比較

4組患者的性別、年齡、體重指數、手術時間、液體出入量等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 4組患者圍術期血流動力學情況比較

L組、X組及LX組患者T4～T8時間點MAP、HR均顯著低于C組患者相應時間點(P<0.05)，LX組患者更為穩定(P<0.01)；同時，LX組T4～T8時間點MAP顯著低于同時間點的L組及X組(P<0.05)；而4組患者各時間點SpO2差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

項 目(男∶女)/例年齡/歲體重指數/kg·m-2手術時間/min輸液總量/ml失血量/mlC組25∶543.1±6.522.6±2.545.3±9.1819.4±112.236.5±8.1L組26∶447.2±7.023.5±2.751.6±10.9780.8±110.543.4±10.5X組23∶740.8±8.323.1±2.954.9±15.2795.3±172.637.6±7.1LX組26∶445.7±6.122.8±3.349.4±14.1821.7±126.440.8±6.9

組 別T0MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%T1MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%T2MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%C組86.2±9.576.6±7.198.0±1.570.2±7.470.2±6.399.0±1.076.5±8.677.0±7.8100.0±0.0L組88.7±7.44.8±7.398.5±2.171.8±6.771.3±6.799.2±0.875.5±6.873.1±7.6100.0±0.0X組83.7±8.675.7±8.198.5±2.772.5±7.172.3±9.0100.0±0.075.6±7.470.1±9.3100.0±0.0LX組87.5±6.374.1±6.198.4±2.372.6±7.470.3±5.499.8±0.273.2±6.271.5±7.3100.0±0.0組 別T3MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%T4MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%T5MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%C組72.1±9.374.5±6.7100.0±0.0117.8±12.789.8±8.2100.0±0.0127.2±13.589.0±8.799.5±0.5L組72.1±9.6a71.4±6.9100.0±0.098.1±9.9a80.7±8.1a100.0±0.0108.6±10.3a82.4±8.1a99.5±0.5X組73.9±7.874.3±10.8100.0±0.096.1±10.8a78.3±7.3a100.0±0.0101.7±14.9a81.9±7.1a98.5±1.5LX組70.2±7.072.6±6.8100.0±0.086.8±9.5bcd73.8±6.9bcd100.0±0.091.8±8.1bcd74.7±7.3bcd98.6±1.6組 別T6MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%T7MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%T8MAP/mmHgHR/次·min-1SpO2/%C組120.3±15.188.2±8.398.4±1.6116.5±12.687.8±6.198.5±1.598.1±9.285.1±7.898.2±1.8L組101.2±11.4a83.3±6.4a99.1±0.998.2±9.5a79.3±7.7a98.8±1.289.3±8.6a79.0±7.3a98.3±1.7X組99.3±9.5a82.9±6.0a98.0±2.097.6±9.3a78.1±8.7a98.2±1.890.9±7.8a78.3±7.2a98.1±1.9LX組87.6±7.7bcd73.3±6.1bcd99.0±1.089.2±7.2bcd71.5±6.3bcd98.0±2.087.2±8.5bcd71.2±6.8bcd98.3±1.7

與C組同時間點比較，aP<0.05，bP<0.01；與L組同時間點比較，cP<0.05；與X組同時間點比較，dP<0.05

2.3 4組患者復蘇期躁動情況比較

與C組相比，L組、X組及LX組3組患者因恐懼心理喉罩刺激引發躁動發生率顯著降低(P<0.05)，語言指令配合程度增加(P<0.05)，喉罩拔除時間顯著縮短(P<0.05)，其中LX組患者效果為佳(P<0.01)；與L組及X組比較，LX組0～3級躁動發生率差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 4組患者全麻復蘇期躁動等級發生率的比較 例

組 別躁動等級0級1級2級3級C組15(30.0)8(26.7)5(16.7)2(6.7)aL組23(76.7)a5(16.7)a2(6.7)a0(0)bX組24(80.0)a4(13.3)a2(6.7)a0(0)bLX組28(93.3)bcd2(6.7)bcd0(0)b0(0)b

與C組比較，aP<0.05，bP<0.01；與L組比較，cP<0.05；與X組比較，dP<0.05

注：括號內為百分率

表4 4組患者全麻復蘇期的語言指令配合程度及喉罩拔除時間的比較

組 別滿意率/%不滿意率/%喉罩拔除時間/minC組71.128.98.2±2.1L組88.9a11.1a5.0±1.6aX組86.7a13.3a5.1±1.3aLX組97.8bcd2.2bcd2.3±0.7bcd

與C組比較，aP<0.05，bP<0.01；與L組比較，cP<0.05；與X組比較，dP<0.05

2.4 4組患者術后并發癥情況比較

與C組相比，L組、X組及LX組3組患者拔除喉罩后咽喉部不適、疼痛、聲音嘶啞等并發癥發生率顯著降低(P<0.05)。見表5。

3 討 論

喉罩作為一種有效通氣工具，因其操作簡單、方便、損傷小等優點，廣泛應用于骨科內固定取出術等臨床各類日間短小手術。但因患者本身口咽部解剖差異性及在喉罩置入或拔除時手法操作不當等均可能造成組織損傷，如可能造成杓狀軟骨脫位，咽喉部軟組織損傷充血、出血刺激局部神經末梢引起嗆咳、血壓升高、心動過速，術后咽喉部不適、疼痛、聲音嘶啞等并發癥，喉罩對咽喉部的刺激仍難于避免[3- 5]。此外，蘇醒期躁動是全麻手術患者臨床麻醉蘇醒期最常見的問題之一，表現為心率增快、血壓升高、煩躁不安、不能平臥，甚至可能因強烈刺激而引發心腦血管意外等并發癥[6- 7]，嚴重影響患者的生命安全。因此，為提高舒適化醫療、加速康復外科發展，改善喉罩全麻的臨床策略、減少應激反應及術后并發癥、提高患者滿意度，成為臨床麻醉醫生亟待解決的問題。

表5 4組患者術后并發癥發生情況的比較

組 別有并發癥無并發癥C組7(23.3)23(76.7)L組3(10.0)a27(90.0)aX組4(13.3)a26(86.7)aLX組1(3.3)bcd29(96.7)bcd

與C組比較，aP<0.05，bP<0.01；與L組比較，cP<0.05；與X組比較，dP<0.05

注：括號內為百分率

在喉罩置入、拔除過程中以防喉罩與軟腭、咽喉壁、舌根表面摩擦阻力造成的損傷需要潤滑劑輔助[8]。研究發現，咽喉部噴霧利多卡因能夠有效抑制氣管插管引起的咳嗽反射及減輕心血管反應，亦能有效抑制喉罩置入時所引起的咽壁刺激[4，9- 10]。本研究所采用的復方利多卡因乳膏是一種包含丙胺卡因和利多卡因的復方制劑，每克制劑含有25 mg丙胺卡因和25 mg利多卡因，能夠快速滲透完整皮膚及黏膜；通過在皮層痛覺感受器和神經末梢處積聚利多卡因和丙胺卡因達到皮層或黏膜的麻醉作用，即可阻斷產生心血管應激反應反射弧的起始點，降低機體應激反應，減少交感神經興奮性，使心血管刺激反應減少；且其藥效一般可維持2 h以上，具有起效快、麻醉作用時間長、對黏膜幾乎沒有刺激性的特點。另外，復方利多卡因乳膏具有很好的潤滑作用，其潤滑及局部麻醉作用可減輕喉罩對患者咽喉部黏膜的刺激，降低機體的應激，減少全麻蘇醒期躁動的發生率[7，11]，減少心血管不良反應，因此提高了患者在麻醉蘇醒期的安全性和舒適性。本研究發現，L組及LX組患者麻醉蘇醒期對喉罩刺激反應程度、躁動顯著低于C組(P<0.05)，且患者在蘇醒期血壓、心率也較穩定；拔除喉罩時患者的配合程度提高，拔除喉罩時間縮短，術后咽喉部不適、疼痛、聲音嘶啞等并發癥發生率顯著降低(P<0.05)，提示利多卡因乳膏可顯著減少患者因喉罩引起的應激反應，提高患者的配合度及滿意度，使其血流動力學更加穩定，降低術后并發癥。

心理干預在減輕患者手術后的應激、焦慮、疼痛及術后康復等方面的作用已有較多研究[12- 13]，對調節患者焦慮、增加患者信心和自我調控意識產生積極作用，并證實其臨床應用具有良好效果。對手術的恐懼和未知是一個重要的心理應激反應，焦慮情緒可降低患者不良刺激的耐受閾值。圍術期，患者對手術室新的環境、手術未知及蘇醒期存在的不適感，產生更為強烈的心理刺激，應激反應加重，表現為緊張、恐懼、血壓升高、心率增快、配合度欠佳。術前實施心理干預，重視宣教，加強躁動預防，盡量避免各種不良刺激。不同個體及同一個體不同時期的不良刺激耐受閾值存在差異，可能與其態度、動機等心理因素相關。術后蘇醒期對不良刺激的耐受性可能與認知程度有關，患者術前對麻醉和手術有焦慮、恐懼，心理應激反應增強，影響大腦皮質的耐受閾值，增加了其對不良刺激的敏感性[14]。研究發現，術前有心理準備的患者對不良刺激耐受程度明顯增加[15- 16]。本研究也顯示，在全麻誘導前對患者留置喉罩的不適感、注意語言指令配合等進行心理干預后，顯著改善了患者在麻醉蘇醒期拔除喉罩時的躁動情緒，提高了對語言指令配合度，縮短了拔除喉罩的時間，減少了心血管應激反應。同時，麻醉誘導前心理干預聯合復方利多卡因乳膏處理的LX組，比單獨使用一種方法效果更加顯著。原因可能是通過術前反復向患者介紹麻醉后、手術中會留置喉罩，提供有關的信息和方法，解除了患者的焦慮與恐懼心理，提高了患者對不良刺激的心理耐受閾值和耐受力，極大限度地降低蘇醒期躁動的發生率，增加了蘇醒期的安全性。

綜上所述，復方利多卡因乳膏聯合麻醉誘導前心理干預可以顯著預防、減輕患者全麻蘇醒期躁動，增強患者配合度，縮短拔除喉罩時間，血流動力學更加穩定，減少術后并發癥的發生，保障了喉罩全麻患者的安全。

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Clinical observation of compound lidocaine cream combined with preoperative psychological intervention on laryngeal mask in general anesthesia for orthopaedics internal fixation removal surgery

SUN Yu- e1，XU Hua- ye1，JIANG Ming1，ZHOU Ya- zhao2，GUO Chun- ling1，LI Da2，GU Xiao- ping1，MA Zheng- liang1

(1.DepartmentofAnesthesiology，DrumTowerHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityMedicalSchool，Nanjing210008，China;DepartmentofAnesthesiology，XianlinDrumTowerHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityMedicalSchool，Nanjing210000，China)

Objective： To observe the effect of compound lidocaine cream combined with preoperative psychological intervention on perioperative hemodynamics，anesthesia recovery and postoperative complications in patients with laryngeal mask airway general anesthesia.Methods: 120 ASA Ⅰ or Ⅱ patients undergoing orthopaedics internal fixation removal operation under general anesthesia were randomly allocted into four groups(n=30):control group(C group)，compound lidocaine cream treatment group(L group)，preoperative psychological intervention group(X group) and compound lidocaine cream plus preoperative psychological intervention group(LX group).Philips multifunction monitor continuous monitoring of heart rate(HR)，surplus pulse O2(SpO2) and blood pressure(BP).Recorded SpO2，mean arterial pressure(MAP) and HR respectively at various time points:the baseline when entering the operation room(T0)，when laryngeal mask inserting(T1)，1 min after laryngeal mask inserting(T2)，5 min after laryngeal mask inserting(T3)，when the patient awake(T4)，when pulling out the laryngeal mask airway(T5)，1 min after pulling out the laryngeal mask airway(T6)，5 min after pulling out the laryngeal mask airway(T7)，10 min after pulling out the laryngeal mask airway(T8).The time of postoperative recovery，degree of coordination and agitation，the incidence of postoperative adverse reaction such as sore throat or throat discomfort were monitored and recorded. Results: Compared with group C，the degree of stimulation were significantly lower in group L，group X and group LX(P<0.05)，especially in group LX(P<0.01)，and the blood pressure and heart rate were more stable during the recovery period;the coordination degree and postoperative satisfaction in group L，group X and group LX were significantly higher than that in group C，the time of pulling out the laryngeal mask airway was significantly shortened，postoperative complication rate was decreased significantly(P<0.05)，especially in group LX(P<0.01);compared with the same time point of group L and group X，MAP at T4- T8was significantly lower and more stable in group LX，the agitation had significant difference at 0- 3 grades(P<0.05).Postoperative throat discomfort，pain，hoarseness and other complications were decreased significantly in group LX(P<0.05). Conclusion: Compound lidocaine cream combined with preoperative psychological intervention can effectively inhibit postoperative agitation and cardiovascular adverse reaction，shorten the extraction time of laryngeal mask airway，reduce the incidence of postoperative complications，provide safety for the patients during the laryngeal mask airway general anesthesia perioperative period for orthopaedics internal fixation removal surgery.

compound lidocaine cream; psychological intervention; laryngeal mask; orthopaedics internal fixation removal surgery

2016- 06- 05

2016- 07- 16

南京市醫學科技發展項目(YKK 13068)；國家自然科學青年基金資助項目(81400914/H0903)

孫玉娥(1981-)，女，江蘇徐州人，主治醫師，醫學博士。E- mail：13913846977@126.com

馬正良 E- mail：mazhengliang1964@yahoo.com.cn

孫玉娥，許華曄，蔣明，等.復方利多卡因乳膏聯合麻醉誘導前心理干預在喉罩全麻骨科內固定取出術中的臨床觀察[J].東南大學學報:醫學版，2016，35(6)：902- 907.

R614.21

A

1671- 6264(2016)06- 0902- 06

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06.015