基層醫院心內科住院患者常見用藥問題

黃秋菊

444200湖北省宜昌市遠安縣人民醫院

基層醫院心內科住院患者常見用藥問題

黃秋菊

444200湖北省宜昌市遠安縣人民醫院

目的：探討遠安縣人民醫院心血管內科藥物使用現狀。方法：隨機選擇心血管內科住院患者600例，回顧性分析其臨床資料。結果：600例患者中，選藥與適應證不適宜的處方28份。結論：心內科臨床藥師分析臨床用藥問題，并提出整改措施，為臨床安全有效地使用藥物提供了技術支持。

基層醫院；心內科；用藥問題；臨床藥師

隨著合理用藥越來越受到重視，臨床藥師應運而生。臨床藥師按藥學專業特點，以藥物分類為主。筆者作為工作在基層的心內科臨床藥師，就本院臨床工作中常見心內科用藥選擇性問題做一簡單探討，希望對提升基層醫院心內科用藥水平提供幫助，為臨床安全、有效、經濟地使用心內科藥物提供技術支持。

資料與方法

通過電腦隨機抽取的方式，從2013年4月-2016年4月選擇心內科臨床病歷600例，男311例，女289例，年齡28～89歲，平均(62.58±19.25)歲。以《處方管理辦法》《醫療機構藥事管理規定》、處方說明書、診療指南、公開發表的文獻等為依據，通過查詢患者基本情況，藥物使用情況以及醫生醫囑等相關信息，從安全、有效、經濟的角度對病歷用藥進行分析并與臨床科室書面溝通反饋，對結果進行分析、整理并按月匯總下發至各臨床科室。從反饋結果中篩選出常見且易被臨床醫師忽視的用藥選擇性問題加以分析。

結果

心內科藥物選擇不合理主要集中在幾種藥物上，通過臨床藥師按月溝通干預藥物選擇，合格病歷比例呈緩慢上升趨勢，從最初88%的合格率提升至2016年97%的合格率。600例患者中，選藥與適應證不適宜處方28份。

討論

例1：①患者情況簡介：患者，男，66歲，因“胸悶30 d，加重3 d”入院，診斷：冠心病；缺血性心肌病；心律失常；心房纖顫；心功能3級。②醫師治療方案：醫師給予患者利尿劑、硝酸酯類改善心衰癥狀，ACEI類及β-受體阻滯劑改善心衰長期預后，并以阿司匹林腸溶片行抗血小板治療。③藥師建議方案及理由：臨床藥師建議以華法林替代阿司匹林腸溶片，華法林是香豆素類維生素K拮抗劑，通過抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的擴大和延展，抑制在血栓的基礎上形成新的血栓，抑制血栓脫落和栓塞的發生，有利于已經形成血栓的清除。根據ESC房顫指南中腦卒中CHA2DS2-VASc評分系統，該患者存在充血性心衰，年齡65～74歲，血管疾病三項危險因素，評分3分。根據指南要求，評分≥2分推薦口服抗凝藥華法林治療，該患者顯然應該用華法林抗凝，臨床醫師使用阿司匹林腸溶片，追問原因是擔心患者不能堅持終身檢測INR值而導致華法林的致命性出血風險。對此種現象，臨床藥師經與臨床科室主任協商，由臨床藥師準備相應資料，從藥理學的角度和醫師共同學習華法林的作用機制、體內過程、臨床應用、藥物相互作用[1]、過量處理方法，以及房顫患者卒中風險評估表CHA2DS2-VASc及出血風險評估HASBLED，此舉旨在消除醫師顧慮，進一步熟悉華法林的作用，為臨床正確使用抗凝、抗血小板藥物提供幫助。雖然該例患者由于家住農村導致INR檢測不方便而放棄，但在隨后心內科的治療實踐中，華法林的應用得到了加強。如臨床藥師在201307126號患者使用華法林后與該患者進行了及時的溝通，叮囑患者堅持檢測INR值的必要性，以及許多因素，包括旅行、膳食、環境、身體狀況、其他疾病和用藥，都會使INR發生變化。當有影響用藥后INR值變化的因素存在時，如感冒患者服用復方阿司匹林，因故停用藥物或者服藥不規則時，應額外多測定幾次INR，以便及時調整藥物劑量，維持INR在治療的目標范圍以內。

例2：①患者情況簡介：患者，女，70歲，因“高血壓病20年，胸悶、氣喘10 d”入院，診斷：高血壓病3級，極高危；高血壓心臟病；心功能3級。②醫師治療方案：給予β受體阻滯劑降壓，控制心室率，ACEI類降壓，抗心室重構，阿司匹林腸溶片抗血小板，呋塞米利尿，并給予硝苯地平緩釋片降壓。③藥師建議方案及理由：藥師以為心衰合并高血壓時使用硝苯地平緩釋片不妥，建議換為氨氯地平片或非洛地平緩釋片，硝苯地平緩釋片屬于一代二氫吡啶類降壓藥，作用快，可快速擴張血管，并能激活交感神經系統，因而可出現心動過速，對心衰患者不利，而二代、三代二氫吡啶類降壓藥，如非洛地平緩釋片，苯磺酸氨氯地平具有高度的血管選擇性，半衰期長，作用持久，可用于心衰伴高血壓患者，在有選擇的心力衰竭患者中，如標準治療不能耐受，血壓或心絞痛控制較差的情況下，或者有其他特別適應證的情況，可以考慮選擇氨氯地平或非洛地平與地高辛、利尿劑以及ACEI聯合使用，但需謹慎[2]。而其他大多數CCB，不論短效制劑、長效制劑、控釋或緩釋制劑，均不推薦用于慢性收縮性心力衰竭的治療。

例3：①患者情況簡介：患者蔡某，40歲，因“突發胸痛1 h余”入院，診斷：急性冠脈綜合征。②醫師給藥方案：低分子肝素抗凝，硝酸甘油，β受體阻滯劑抗心肌缺血：他汀類降脂，貝那普利片，酒石酸美托洛爾片降壓；貝那普利片抗心肌重塑，并給予氯比格雷及阿司匹林腸溶片抗血小板，雷貝拉唑護胃。③藥師建議及理由：藥師建議暫時不用雷貝拉唑，或者將雷貝拉唑改為泮托拉唑，理由如下：＞65歲、有消化道潰瘍或出血病史、合并Hp感染、聯合抗血小板治療或抗凝治療，或聯合使用NSAIDs、糖皮質激素類藥物治療的患者為消化道潰瘍的高危人群。與其他PPI相比，泮托拉唑對2C19和3A4的親和力都不高，而且泮托拉唑的代謝過程中具有獨特的Ⅱ相細胞質磺基轉移酶途徑。當有其他藥物在Ⅰ相代謝時，可以通過Ⅱ相途徑代謝，從而不易發生藥物代謝酶系的競爭性作用，減少藥物間的相互作用。這可能可以解釋為什么目前的研究很少提示泮托拉唑與PPI間存在相互作用。Cuisset等組織的小型藥理研究也證實，泮托拉唑對150 mg氯吡格雷抗血小板作用的影響弱于奧美拉唑。雷貝拉唑的代謝比較特殊，雷貝拉唑主要經非酶降解途徑形成雷貝拉唑硫醚，而CYIY2C19、CYP3A4很少參與代謝，因此雷貝拉唑本身可能與氯吡格雷都不具有明顯的相互作用，但是需要注意的是，雷貝拉唑硫醚對CYP2C19具有較強的抑制能力[3]。對于急性冠狀動脈綜合征和(或)置入冠狀動脈支架而接受雙重抗血小板治療的患者，若既往有消化道出血或屬于消化道出血的高危人群，建議同時服用PPI以預防消化道出血，根據目前有限的資料，建議首選泮托拉唑。

結論：在臨床診療活動中，由于考慮問題的角度不同，醫師更重視疾病的診斷，對于同類藥物間的細小差異常常忽視，臨床藥師更善于發現臨床相關用藥方面的問題，并通過與醫師的書面溝通，采取一定措施改善問題，正是臨床藥師發揮自身價值，為臨床提供更好的服務的一個切入點，起到為臨床醫療過程查漏補缺的作用。

[1]抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識[J].中華內科雜志,2009,(7),607-611.

[2]Meyer UA.Interaction of proton pump inhibitors with cytochromes P450：consequences for drug interactions[J].Yale J Biol Med, 1996,69：203-209.

[3]林茂歡,王景峰.氯吡格雷與質子泵抑制劑間的相互作用[J].中華心血管雜志,2010,5 (10),950-953.

Common drugs use problems of inpatients in department of cardiology in primary hospital

Huang Qiuju
The People's Hospital of Yuanan County,Yichang City,Hubei Province 444200

Objective：To explore the current situation of drugs use in department of cardiology of the people's hospital of Yuanan County.Methods：600 inpatients in department of cardiology were selected,and the clinical data were retrospectively analyzed. Results：In 600 patients,there were a total of 28 prescriptions for inappropriate drug use and indication.Conclusion：Department of cardiology clinical pharmacists analyzed the problems of clinical medication,and proposed rectification measures,to provide technical support for clinical safe medication.

Primary hospital;Department of cardiology;Medication problem;Clinical pharmacist

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.6