探究強制醫療責任保險對醫患糾紛的影響

劉洋

華北理工大學基礎醫學院，河北唐山 063000

探究強制醫療責任保險對醫患糾紛的影響

劉洋

華北理工大學基礎醫學院，河北唐山 063000

醫療活動具有高危險性，這就給醫護工作人帶來了巨大的挑戰和風險，急切需要一種醫療風險轉移機制，可以分擔醫療風險帶來的損失。然而自愿投保模式并不適合我國的國情，由于我國的醫療機構大多是非盈利性的，這就導致醫療機構和醫護人員因為一些原因而棄保，醫療責任保險市場需求不足，這也使保險公司對此產生了消極的影響。由此看來構建適合我國國情的強制醫療責任保險已經勢在必行。

強制醫療責任保險；醫療糾紛；緩解

改革開放以來，社會變革快速進行，然而醫患關系也在急劇惡化，暴力襲醫事件頻發，醫療糾紛數量增長。我國政府為解決醫患矛盾提出了多種解決措施，醫療責任保險就是其中重要的一項舉措。在我國的國情下，如果只是簡單地效仿其中某一個國家的特定模式而不結合自身特點是很難在國內持續下去的。該文將圍繞構建我國強制醫療責任保險制度這一核心問題，分析我國醫療糾紛和醫療責任保險的現狀，并提出了強制醫療責任保險的必要性和可行性，在分析總結其他國家的強制醫療責任保險的做法與經驗的基礎上，提出了構建適合我國國情的強制醫療責任保險。文章最后提出了建設適合我國國情的醫療責任保險制度的相應對策和建議。

1 醫療責任保險制度的概述

1.1 醫療責任保險制度的起源——醫患糾紛

1.1.1 醫患糾紛簡述 近年來，我國醫患糾紛呈現急劇增長的狀態，醫患矛盾愈加尖銳，數量激增，處理難度也在逐漸加大。社會的維權意識逐漸增強，患者懂得用法律手段來維護自身利益，這就導致醫療訴訟事件逐漸增多。1.1.2 醫患矛盾的原因 整個社會權利意識的增強，主體意識的覺醒。隨著我國法律的普及，人們的法律意識和維權意識增強，在醫院就診治療過程中對醫方的服務質量、服務態度提出了更高的要求，容易產生不滿情緒并會用法律來維護自己的權益，由此導致醫療糾紛的增多。另外在花費了高昂的醫療費用后出現病情惡化、死亡等情況，家屬難以承受，傾向于認為事件屬于醫療事故并要求索賠。

1.2 醫療責任保險的概念

強制醫療責任保險，是指國家運用法律手段將醫療機構和醫護人員進行投保作為一項義務，以此來減輕醫療風險。

2 我國醫療責任保險發展的現狀

2.1 現狀分析

2.1.1 產生原因 隨著人們維權意識和服務意識的增強，患者對醫院的期待值也提高，然而我國醫療體制尚不完善，醫療資源分配不均、設施供需不足、服務態度差、醫療事故等一系列問題導致醫患關系緊張、醫療糾紛頻發。醫療責任保險可以減輕醫院賠償壓力，有效解決醫療糾紛，保護患者和醫方的利益。

2.1.2 發展與局限 上世紀80年代末，為解決醫療糾紛頻發的問題，政府出臺了醫療保險責任制度并在各地區進行試點活動，2000年初在中國保險監督管理委員會的批準下推出《醫療責任保險條款》[1]，并逐漸向全國范圍推廣，各保險公司相繼開展，并在其基礎上進行修改與完善。然而在運行過程中逐漸暴露出其局限性，醫生認知的誤區、保險范圍的不合理等導致投保率低，保險公司感覺無利可圖，態度消極，甚至紛紛退出醫療責任市場。加之理賠程序繁瑣和理賠數額低等也無法滿足醫患雙方需求。

2.2 存在的問題

2.2.1 缺乏立法保障 法律的強制性能夠保障制度強力有效的推廣和實行，然而目前關于醫療保險只有一些規范性法律文件，基本上靠行政手段來處理，但其強制性、法律效力無法與法律來比[2]。我國應該建立明確的相關法律，在全國范圍內強制推行醫療責任保險制度，解決投保率低等消極問題，更加強力有效地保障醫患雙方利益，解決醫患矛盾。

2.2.2 投保率與理賠限額低 醫療機構認知存在誤區，認為發生醫療事故的幾率低，又因為保險范圍的限定，被鑒定為醫療事故的幾率也小，加之保險公司產品單一，需求供應不足，醫療機構投保的積極性不高，投保率低，保險公司無利可圖，態度消極。在南京地區，保險公司的投保率在100萬元，而賠付率高達140%～180%，相當于虧損40～80萬元 。

3 強制醫療責任保險的必要性

3.1 自愿性模式對醫療責任保險的消極影響

自愿保險模式即在投保雙方在自愿平等的基礎上簽訂的投保協議。但是自愿投保模式在我國難以推行，造成低投保率，投保金高漲的現象。而我國大多數醫療機構為公立醫院，屬于非營利性機構這就導致醫護人員的工資水平較低，而國外的醫院大多是私立醫院，他們的工資水平相對較高，導致中國的醫療機構和醫護人員棄保；另一方面保險公司因投保人數少收益少而賠償巨大，而對保險持消極態度，這就嚴重阻礙了醫療責任保險制度的發展。

3.2 分散醫療風險的需要

由于來院就診的患者個人體質不同，病情也變化多樣，同一種病在不同的人身上也有不同的病癥，這就給醫生帶來了極大的挑戰，醫護人員就面臨了很大的風險，醫護人員掌握專業知識，而患者對這些專業知識完全不清楚，這就使患者處于被動狀態。同時醫療機構就要承擔相應的醫療風險義務，這時候就需要醫療責任保險來分擔一部分的醫療責任，醫療責任保險可以幫助解決醫護人員面對的巨額賠償，可以緩解醫患關系，使醫學持續健康發展。

3.3 維護患者利益

在醫療事故中，醫療侵權損害賠償的救濟程序復雜，而且一些機構不愿意承擔相應的責任，拒絕醫療賠償，這就使受害患者不能及時得到賠償，延誤病情，這對于患者來說無非是雪上加霜，然而如果醫療機構擁有醫療責任保險，就會由保險公司先行支付一部分賠償金額，這樣不僅可以緩解病情，還可以使醫患關系緩解，不至于發生醫鬧事件。同時，由于醫學的專業性，患者對于醫學責任的不了解又要面對高昂的訴訟費，這就使一些受害者望而止步。

3.4 有利于促進醫療事業發展

由于醫院及醫護人員隨時面臨著各種各樣的風險，這就迫使醫生采取一些防御性的醫療行為。所謂防御型醫療行為，就是指醫生為保護自己的利益，對患者進行一些沒有重要意義的防御性措施[3]。比如，去醫院就診大多都是先要求患者進行一系列檢查，醫生再進行詢問檢查，然而有些檢查完全是不必要的，不僅浪費了時間，導致病情延誤，也浪費了大量金錢。再比如醫生對患者可能采取過度治療或者拒絕高危險病的患者。醫生的這一系列醫療措施，會嚴重阻礙醫療事業的發展，同時也給醫患之間的和諧關系帶來嚴重阻礙。

4 強制醫療責任保險立法的可行性

4.1 國外經驗借鑒

第二次世界大戰之后，醫療責任保險在許多發達國家迅速發展和完善，并形成了自己的體系。諸如美國、英國、德國以及日本，這些國家結合國情以法律手段或者行政手段賦予了醫療責任保險的強制險的性質，并且在宣傳中加強了公眾對醫療責任保險的重視性。強制性醫療責任保險在國外的實施表明其是切實可行的，并且是值得借鑒的。

4.1.1 美國的醫療責任保險 在美國，社會對醫療機構要求很高，公立醫院數量少，私立醫院在醫療機構中占主體地位，這樣風險性就要由個體承擔。另外，美國的醫療責任保險一般由商業保險公司來經營，醫療損害賠償數額很高，所以絕大多數醫生會選擇醫療責任保險，并承擔自己的投保費，且科室風險越高投報費用就越高。美國各州都有自己的保險法，在科羅拉多州、佛羅里達州等10個州，有法律明確規定醫療機構及醫師必須投保醫療保險，醫療責任保險的投保范圍、賠償的最低限額等內容也有明確規定。

4.1.2 德國的醫療責任保險 德國是醫療保險制度的發源國，現已有完善的醫療保險體系。對從業的醫務人員做出必需投保醫療責任保險的規定，并由醫療機構承擔監督責任，強制性明顯。德國還設立了專門負責醫療事故庭外解決的機構，該機構由各州的醫生協會單獨設立或者由幾個州的醫生協會聯合設立，還配有醫學、法學和保險學方面的專家，保證此機構在專業鑒定后對醫療事故中醫務人員有無責任、責任大小以及賠償數額做出合理的判斷。

4.2 我國試點地區經驗總結

我國最早在云南、北京、深圳、上海等地區進行試點，云南作為最開始的試點地區，在確定投保主體時，不區分醫療機構的性質，而其他3個地方均做出了一定的區分，規定非盈利的醫療機構必須參加保險，其他的自愿投保。這一形式也是我國目前正在應用的形式。同時保險規定的醫療賠償范圍逐漸擴大，由最開始的只承擔醫療差錯和醫療事故，到后來也把醫療意外也加入其中，使得醫療保險的范圍逐漸擴大。

5 對我國建設強制醫療責任保險的建議

5.1 完善強制醫療責任保險的法律法規

5.1.1 保險金額 在《保險法》中明確規定保險的最低限額和最高限額，保險公司按法律進行實施，也靠法律維護自己的權益。規定金額限額，醫療機構和醫生在需要自己支付一定金額的前提下，進行醫療診治過程中提高謹慎意識，避免一些道德腐敗下的醫患糾紛。另外，規定金額限制讓保險公司得以正常運行和盈利，避免小金額帶來的麻煩以及天價賠償帶來的破產性的打擊。

5.1.2 保險費率 保險費率不僅影響著投保人的投保積極性也關乎保險公司是否有利可尋，因此，制定合理的保險費率才能保證保險能否正常實施。不同的醫院、科室所面臨的風險都是不同的，對此可以借鑒發達國家醫療責任保險費率制定的相關經驗，將醫務人員按照科室的不同分為5類，甲類包括中醫和牙醫，乙類包括一般內科、皮膚科等，丙類包括骨科、消化內科、消化外科、眼科等，丁類包括一般外科，戊類包括婦產科和麻醉科，風險等級愈高，危險性愈大，費率也應該愈高[4]。

5.2 強制保險公司介入醫療糾紛處理

強制醫療責任保險可以很大程度限制醫療機構的逆選擇，出現事故后有效轉移風險，但依然會出現部分醫療機構或醫生面對高額補償選擇逃脫，不予理睬，導致受害者不能及時得到補償的情況，或者患方提出不合理要求，使醫患兩方不能進行有效溝通，激化矛盾。強制保險人應當介入糾紛處理，主動就醫療損害責任的有無、大小等問題與患方進行溝通與協商，減少兩方沖突。另一方面，即給患者直接向保險公司索要賠償的權利，如若醫方對患方的要求不予理睬，患方可以通過要求保險公司介入來維護自己的權益。

5.3 完善醫療糾紛的處理機構——建立獨立的醫療事故鑒定機構

醫療行業具有高度的專業性和技術性，保險公司以追求利益為目的，在沒有明確責任所在之前不可能支付賠償金額，這就造成了信息不對稱的矛盾。只有建立獨立的醫療事故鑒定機構才能使雙方信息達成對稱，有效解決糾紛。醫療事故鑒定機構作為第三方介入，可以減少雙方當事人的過激行為。并且，經過鑒定，明確雙方事故責任，使保險公司與投保人的信息對稱，再由保險公司確認賠償金額，這樣可以最大化地減少沖突，有利于醫療糾紛的解決。

6 結語

強制醫療責任保險制度經過在我國幾個城市的試點，證明了它具有一定的積極作用，可以有效緩解醫患糾紛，有一定的指導意義，但是，在推廣過程中也遇到了重重困難。該文就對醫療責任保險制度進行深度的剖析，肯定了醫療責任保險的重要意義，并提出了當前的任務是要對其進行創新，同時結合我國國情進行發展完善。

[1]王楠.我國醫療責任強制保險制度的構建[D].青島：中國海洋大學，2011.

[2]張旭.論我國強制醫療責任保險制度的構建[D].西安：西北大學，2014.

[3]陳王華，沈春明,韋嫚.防御性醫療行為的分類探討[J].醫學與哲學,2010，31(5)：32-33.

[4]葛堂偉.完善我國醫療責任保險制度的研究[D].貴州：貴州大學,2009.

R-051

A

1672-5654（2017）02（b）-0190-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.05.190

2016-11-21）

劉洋（1996.2-），女，河北保定人，本科在讀，研究方向：臨床醫學專業。