甲基苯丙胺急性中毒誘發冠心病死亡及醫療糾紛法醫鑒定1例

張玉向，梁峰，高宏宇，閻春霞

（西安交通大學 法醫學院 法醫學司法鑒定中心，陜西 西安710061）

訴訟與案例Litigation and Case Report

甲基苯丙胺急性中毒誘發冠心病死亡及醫療糾紛法醫鑒定1例

張玉向，梁峰，高宏宇，閻春霞

（西安交通大學 法醫學院 法醫學司法鑒定中心，陜西 西安710061）

法醫病理學；毒品成癮；甲基苯丙胺；冠心病；醫療糾紛

1 案例

1.1 簡要案情

任某，男，32歲；既往有吸毒史3年。某年9月20日突發煩躁、妄想，持刀在路邊砍人，被警察制服后急送某醫院，以“煩躁、妄想3小時”之代主訴入住醫院急診科：當日各項臨床檢查由于患者煩躁均不配合。初步診斷為“毒品中毒”。入院次日血清生化檢驗結果顯示谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶MB和超敏C反應蛋白均升高。隨后任某突然昏迷，血壓降為零，經搶救無效死亡。

任某死亡后對其尸體進行了法醫解剖檢驗，鑒定其死因為“冠心病急性發作而死亡”，而醫院臨床診斷為“毒品中毒”，家屬據此認為醫院存在診療過錯，要求進行醫療損害責任鑒定。

1.2 法醫學檢驗

尸表檢驗：體表有散在分布的擦挫傷，其中左腕、左踝部有環狀擦挫傷；上肢有注射針眼伴片狀皮下出血；左、右腹股溝有多處陳舊注射針痕；四肢長骨及骨盆未觸及骨折。

解剖檢驗：頭皮未見損傷，顱骨無骨折，顱腔內無出血；腦組織無挫傷；頸部肌肉和軟組織無出血，舌骨、甲狀軟骨無骨折；胸、肋骨無骨折，雙側氣胸實驗陰性；胸腔及心包腔內無異常積液；胸、腹腔器官包膜完整，未見損傷；胸、腹腔無異常積液。心臟略大，左、右冠狀動脈觸之較硬，切面管腔阻塞明顯。

組織病理學檢驗：心外膜下及心肌間質有少量淋巴、單核細胞浸潤；左室壁可見散在分布的心肌壞死灶狀，心肌間質纖維結締組織輕度增多。左、右冠狀動脈管腔狹窄，管壁內膜顯著增厚，內膜下可見大量的泡沫細胞、無結構的粥樣壞死物質、膽固醇結晶、鈣鹽沉積和纖維結締組織；左冠狀動脈管腔阻塞達80%以上，右冠狀動脈管腔堵塞達30%以上。心臟病理學診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，左冠狀動脈阻塞IV級，右冠狀動脈阻塞II級。

其他器官病理學診斷：陳舊性胸膜炎；腎小球輕度纖維化；腦、肺、肝、腎、腎上腺呈淤血、水腫改變等。

毒物及毒品分析檢驗：提取任某尸體心血進行毒品檢測，心血中檢出地西泮、苯丙胺、甲基苯丙胺成分，其中甲基苯丙胺含量為17.2 μg/L。

2 討論

2.1 死亡原因分析

本案例任某生前有多年吸毒史；尸解發現其體表有多處新舊不一的注射針痕；毒物分析從其心血中檢出地西泮、苯丙胺、甲基苯丙胺成分，其中甲基苯丙胺含量為17.2 μg/L，表明其生前濫用苯丙胺類毒品。任某死前一天出現煩躁、妄想、持刀砍人等行為異常表現亦符合甲基苯丙胺毒品中毒的臨床癥狀。由于毒品在體內發生代謝和生物轉化，死后心血中所檢出的毒品濃度應低于生前體內毒品實際濃度；甲基苯丙胺致死血藥濃度一般為4.0 mg/L以上，任某心血中檢出的甲基苯丙胺含量明顯低于平均致死血濃度，同時任某是在濫用毒品1天后死亡，可排除因甲基苯丙胺過量死亡。

尸體解剖發現任某冠狀動脈阻塞IV級，心臟組織病理學檢驗發現心肌有灶狀壞死；生前血漿生化檢查發現其心肌酶譜升高；尸體解剖排除因暴力損傷死亡，因此任某主要因患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（左冠狀動脈病變IV級）導致急性心功能衰竭而死亡；其生前濫用苯丙胺類毒品所致急性中毒為死亡發生的誘發因素。

2.2 甲基苯丙胺中毒表現及對心血管的損傷效應

甲基苯丙胺（methyl amphetamine，MA）是苯丙胺衍生物，具有很強的中樞興奮作用，容易成癮。MA長期濫用可導致注意力不集中、情緒驟變、躁狂、抑郁、幻覺、妄想狀態等精神癥狀[1]；本例在濫用MA后出現躁狂、持刀砍人等行為。在心血管方面，MA濫用可致高血壓、中毒性心肌病、心肌梗死、心律失常，甚至出現充血性心力衰竭等癥狀；急性MA中毒可以引起心動過速、心律失常、血壓升高達18.7/29.3kPa/ 12.0/16.0Kpa（140/220 mmHg/90/120 mmHg）、急性心力衰竭甚至猝死[2-3]。藥物引起的血管痙攣和缺血、MA的直接毒性作用以及過量兒茶酚胺對心肌細胞的毒性作用極易導致心臟發生病理改變[4]，因此，慢性MA使用者有很高風險的心臟病理學改變[5]。本例任某年齡僅32歲，尸體解剖卻發現其所患冠心病已十分嚴重（達IV級），可能與長期濫用MA導致的心臟損害有關。

2.3 醫療損害責任分析

任某到達醫院就診時仍處于毒品引發的躁狂、妄想狀態，無法配合醫療檢查，醫方在治療過程中已基本盡到與任某當時自身情況和醫療條件相應的義務。但醫方在救治任某過程中仍存在一定不當行為，如在患者心肌酶譜出現異常的情況下仍未考慮心臟疾病的問題；對患者病情發展后果估計不足，未能及時告知相關當事人任某的病情等。由于任某所患冠狀動脈粥樣硬化病變程度嚴重（冠狀動脈主干管腔堵塞達IV級），加之毒品濫用中毒等因素誘發，醫療行為對其死亡后果的干預度有限；因此，醫方的診療過錯與患者死亡后果之間無因果關系。

[1]陳立成，任希全，劉曉溫.冰毒及其危害[J].中國醫師雜志，2003，5（4）：568-571.

[2]李明，張東，金濤，等.甲基苯丙胺對心血管系統的影響及其機制的研究進展[J].現代生物醫學進展，2009，9（7）：1356-1364.

[3]寇清，何衛平.急性甲基苯丙胺中毒34例臨床分析[J].中國急救醫學，2003，23（5）：338-339.

[4]Kaye S，McKetin R，Duflou J，et al.Methamphetamine and Cardiovascular Pathology：A Review of the Evidence[J].Addiction，2007，（102）：1204-1211.

[5]Won S，Hong R A，Shohet R V，et al.Methamphetamineassociated Cardiomyopathy[J].Clin Cardiol,2013,（36）：737-742.

（本文編輯：張建華）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.01.016

1671-2072-（2017）01-0099-02

2015-10-12

張玉向（1988—），女，博士研究生，主要從事法醫病理學相關研究。E-mail：xiaoxiangyu123@stu.xjtu.edu.cn。

閻春霞（1967—），女，教授，博士，博士研究生導師，主要從事法醫學教學、科研及司法鑒定工作。

E-mail:yanchunxia@xjtu.edu.cn。