術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療及營養(yǎng)支持

劉榮 王佳丹

在腹腔手術(shù)中，有一種特殊的并發(fā)癥——術(shù)后早期炎性腸梗阻（EPISBO），如果未能妥善處理，可能會危及患者生命。經(jīng)臨床觀察與數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期炎性腸梗阻主要發(fā)生于大腸癌手術(shù)患者中。

什么是術(shù)后早期炎性腸梗阻

目前，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為術(shù)后早期炎性腸梗阻是一種受自主神經(jīng)應(yīng)激、過長時間腸道暴露引發(fā)的動力性與機(jī)械性并存的腸道梗阻，有較大概率引發(fā)重癥感染、腸瘺等危險情況。但總體上，術(shù)后早期炎性腸梗阻屬于少見的腹腔手術(shù)并發(fā)癥，絕大多數(shù)情況下僅會在結(jié)腸癌、大型腹部手術(shù)或者腸管過長時間暴露的手術(shù)后發(fā)生。

術(shù)后早期炎性腸梗阻發(fā)生原因

術(shù)后早期炎性腸梗阻的發(fā)生機(jī)制與術(shù)后胃腸自主神經(jīng)系統(tǒng)、炎性遞質(zhì)、胃腸激素抑制等作用有關(guān)。在大型腹部手術(shù)后，人體會因強(qiáng)烈的腹部創(chuàng)傷性應(yīng)激形成腹腔內(nèi)部炎癥，而神經(jīng)應(yīng)激會出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌異常，這些原因造成了腸壁水腫和滲出。與一般的腸梗阻不同，早期炎性腸梗阻一般會持續(xù)較長時間。目前臨床認(rèn)為，任何腹部手術(shù)創(chuàng)傷及長時間暴露腸管、腸道損傷，都會造成機(jī)體下丘腦——垂體等產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，形成神經(jīng)應(yīng)激；而長時間的腹腔手術(shù)則造成了腹腔炎癥，為腸梗阻的發(fā)生提供了基礎(chǔ)。

術(shù)后早期炎性腸梗阻為什么治療困難

與普通的機(jī)械力或病理因素所致的腸梗阻相比，術(shù)后早期炎性腸梗阻具有特殊性。首先是發(fā)生時，患者肛門一般已經(jīng)通氣，甚至可以進(jìn)流食。但由于此時出現(xiàn)了梗阻，消化道內(nèi)通常會存在食物殘?jiān)约按罅康南海闆r往往較為復(fù)雜。另外，需要考慮的是術(shù)后早期炎性腸梗阻主要表現(xiàn)為腸壁水腫、充血、炎癥物質(zhì)滲出嚴(yán)重，甚至可能出現(xiàn)腹腔與腸壁粘連的情況。在影像學(xué)上，腹部X線檢查可見腸脹氣、多個大小不等的氣液平面，但無機(jī)械性完全性腸梗阻表現(xiàn)；腹部CT檢查有助于EPII的協(xié)診，可見腸壁增厚、腸襻粘連成團(tuán)，腸腔內(nèi)積液，未見擴(kuò)張明顯的腸管，無明顯絞窄性腸梗阻的影像學(xué)外觀。

術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療

目前，臨床針對術(shù)后早期炎性腸梗阻一般采取藥物治療。灌腸、石蠟油等常見的腸道梗阻物理治療方案，對于術(shù)后早期炎性腸梗阻均不具備適應(yīng)性。首先是術(shù)后早期炎性腸梗阻處于術(shù)后早期，灌腸、脹氣等方案容易增加風(fēng)險，而液狀石蠟等口服劑促暢通方案則因手術(shù)本身的原因不適用。基于此，臨床上多采取生長抑素聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持的方案，即通過影響患者自身，以達(dá)到促進(jìn)機(jī)體自我調(diào)節(jié)腸道，使梗阻再通。

生長抑素全稱為生長激素釋放抑制激素，是一種人體垂體激素釋放抑制劑藥物，可抑制垂體的生長激素以及腺垂體的各類激素，也是臨床上經(jīng)典的抗內(nèi)出血藥物，被廣泛應(yīng)用消化道潰瘍出血、急性靜脈曲張出血。在應(yīng)用過程中，研究人員發(fā)現(xiàn)生長抑素可以影響五肽胃泌素、胃腸激素與胃蛋白酶的分泌；在消化系統(tǒng)中，該物質(zhì)還可以降低胃酸表達(dá)，減少食管、胃壁、腸道組織黏膜受到的胃酸刺激，手術(shù)中可以降低消化系統(tǒng)恢復(fù)過程中受到的刺激。而且，生長抑素可影響內(nèi)臟血流量，減少胰腺內(nèi)外分泌，以及胃小腸與膽囊的分泌，降低酶活性，保護(hù)腸胃黏膜，促進(jìn)潰瘍與其他損傷組織的恢復(fù)。

在術(shù)后早期炎性腸梗阻治療中，生長抑素的作用優(yōu)勢在于。（1）保護(hù)腸道黏膜，避免炎癥進(jìn)一步損傷。（2）降低器官組織內(nèi)部的血流量，避免粘連梗阻區(qū)域出現(xiàn)豐富血運(yùn)以至粘連進(jìn)一步發(fā)展。（3）減少胃酸分泌與消化系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)，降低患者的不適感，同時減少腸胃內(nèi)部壓力，減輕不適感。（4）術(shù)后早期炎性腸梗阻一般伴有腸管水腫情況，而使用生長抑素可降低腸管部位動脈循環(huán)血流量，在減少內(nèi)出血的基礎(chǔ)上，促進(jìn)水腫的消退，為恢復(fù)提供基礎(chǔ)。（5）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，術(shù)后早期炎性腸梗阻患者白介素-6、腫瘤壞死因子-α及其他多種炎癥物質(zhì)滲出或因損傷過度可造成腸壁充血、腫脹，而腸壁腫脹與充血則是相互緊貼，是出現(xiàn)黏膜最終梗阻的原因。通過減少炎癥物質(zhì)的表達(dá)，可以減輕患者腸壁充血、水腫表達(dá)，為腸道蠕動提供基礎(chǔ)。而生長抑素可在一定程度上拮抗腸道炎癥表達(dá)，改善粘連、梗阻區(qū)域水腫與充血。

從整體上來看，術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療與一般機(jī)械性腸梗阻（意外、外力造成的梗阻）的治療原則一樣，即進(jìn)行胃腸減壓、維持電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)、加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)其自行恢復(fù)。術(shù)后早期炎性腸梗阻的特殊之處在于，因?yàn)槭中g(shù)與疾病的原因，一般存在組織粘連、水腫、腸腔內(nèi)消化液積蓄量過大（胃酸等），加上術(shù)后早期風(fēng)險、術(shù)后早期炎性腸梗阻誘發(fā)多為結(jié)腸癌等因素影響，很難進(jìn)行物理治療，因此應(yīng)盡可能降低患者腸道內(nèi)的壓力（膽汁、消化液、胰腺分泌物等），保證電解質(zhì)及酸堿平穩(wěn)。由于其特殊性，使得腸道內(nèi)的消化液極多，而生長因素對于此類消化液的分泌抑制效能可超過50%，因此目前一致推薦應(yīng)用生長抑素進(jìn)行治療。

為什么選擇腸外營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持是臨床上針對腸梗阻的基本支持方案之一，可為患者補(bǔ)充能量與營養(yǎng)物質(zhì)，爭取恢復(fù)時間，維持生命體征的穩(wěn)定。營養(yǎng)支持共分為三類，分別是飲食干預(yù)、腸外營養(yǎng)支持與腸內(nèi)營養(yǎng)支持。因?yàn)槠涮厥庑裕瑹o法進(jìn)行腸內(nèi)支持，目前主要采用腸外營養(yǎng)治療/支持，以保證患者在治療期間的營養(yǎng)正常，使電解質(zhì)處于穩(wěn)定狀態(tài)。

其他注意事項(xiàng)

需要注意的是，生長抑素雖然為人體本身含有的物質(zhì)，但在應(yīng)用時也存在一定的風(fēng)險。有報告顯示，生長抑素可引發(fā)血糖變化，一些特殊患者在應(yīng)用時需謹(jǐn)慎。腸外營養(yǎng)支持的效能對術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療也有影響，如未能予以良好的營養(yǎng)支持，患者可能出現(xiàn)惡性結(jié)局。另外，營養(yǎng)不佳會影響患者的免疫功能，而腸道內(nèi)的抗炎及避免感染對于免疫功能具有較高的依賴性。

結(jié)束語

總的來說，生長抑素聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持方案是目前臨床上治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的標(biāo)準(zhǔn)方案，整體效果理想。