永久植入式人工假體損壞致殘等級評定探討
——附4例案例分析

劉麗，崔國興，繆娬君，戴佳麗

（浙江迪安司法鑒定中心，浙江 杭州310007）

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永久植入式人工假體損壞致殘等級評定探討
——附4例案例分析

劉麗，崔國興，繆娬君，戴佳麗

（浙江迪安司法鑒定中心，浙江 杭州310007）

近年來，臨床上各類人工假體的運用越來越廣泛，一些人工假體也不同程度地替代了原器官或組織的生理功能。最新發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》標準中，在附則6.6條中對人工假體損壞后的傷殘評定作出了原則性規(guī)定。通過就人工假體損壞后如何進行傷殘等級評定進行探討，認為應根據(jù)永久性植入式人工假體所替代的正常組織器官所對應的條款，結合其損害所引起的功能障礙程度，充分考慮外傷的參與情況，綜合分析評定。

人工假體；傷殘評定；人工假體；傷病關系

新發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》（簡稱《新殘標》）自2017年1月1日起已正式實施，其中附則第6.6條規(guī)定“永久性植入式假體（如顱骨修補材料、種植牙、人工支架）損壞引起的功能障礙可參照相應分級條款進行致殘程度等級鑒定”，該條款賦予了永久性植入式假體與正常組織器官基本相同的“權利”，但在實際檢案中對于具體的某種人工假體損壞是否可以據(jù)此評定為相應的傷殘等級可能仍易引起爭議，鑒定中究竟應如何把握，筆者做以下探討。

1 人工假體損壞致殘等級鑒定的條件和方法

1.1 假體類型應當是“永久性植入式”

上述標準條款中所稱的“植入假體”是借助外科手術，將人工合成的高分子生物材料或者各種金屬等非生物材料[1]植入人體的裝置，如顱骨修補材料、種植牙、人工支架、人工心臟瓣、人工心臟起搏器、人工視網(wǎng)膜、人工晶體、義眼座、人工關節(jié)、人工耳蝸、人工陰道、人工陰莖、人工血管、人工喉等。上述人工假體一旦植入人體，已然成為人體的一部分，具有“人格權”；而體外可脫卸式的人工假體如假肢、義眼球、可摘義齒等，法律上僅具有“物”的屬性[2]，不屬于本條所規(guī)定的假體范圍，不宜評定傷殘等級。

上述標準條款中“永久性”，存在兩種不同觀點理解：一種觀點認為一次植入終身無需更換的人工假體才屬于真正意義的“永久性”，另一種觀點則是認為植入后在相當長時期內(nèi)可以持續(xù)發(fā)揮一定的生理作用而無需經(jīng)常（定期）更換的人工假體，即可視為“永久性”。筆者傾向于后一種觀點，理由為：雖然部分人工假體，如人工晶體、人工耳蝸、顱骨修補材料就其材質(zhì)可以達到一次植入，終身使用的效果，但大部分植入式人工假體，因假體材料、質(zhì)量、損耗以及并發(fā)癥等因素的影響，在使用一段時期后，大多會存在需更換或翻新的情形，且目前法醫(yī)學檢案中有報道的假體損傷，如隆鼻假體、隆胸假體、人工關節(jié)等[3-5]，也是需要更換的，倘若將永久直接定義為“終身”，會對實際檢案帶來諸多問題，使受害人面臨損害不能得到賠償?shù)木置妗Ｔ诖耍P者期望對“永久植入式假體”的定義和類型可以有權威資料出臺以資參考。

1.2 假體損壞后留有機體功能障礙

《道路交通事故受傷人員傷殘評定》第3.1條、《工傷認定標準》第4.6條以及《新殘標》第4.1條都將損傷治療效果作為評殘的一個依據(jù)，即“功能障礙程度”。由于永久植入式人工假體，已然與身體緊密結合，成為人體的組成部分，并承擔一定的生理功能，一旦發(fā)生損壞，同樣會影響人體正常生理功能的發(fā)揮，需通過手術等侵入方式以期重新實現(xiàn)生理功能。

植入式人工假體損壞后果可分為三種情況：（1）部分植入式人工假體損壞經(jīng)修復或再植后，功能完全恢復至損壞前水平；（2）部分植入式人工假體在人體中部分或全部代替組織器官承擔著重要的生理作用，如人工支架、人工心臟起搏器，一旦發(fā)生損壞，會對人體造成嚴重損害，甚至危及生命；（3）有的植入式人工假體損壞雖不至于危及生命，但因損傷嚴重，損壞后無修復或再植條件，其所替代的生理功能也相繼喪失，或者雖經(jīng)修復、再植但仍難以完全恢復至傷前功能水平。后兩種情況即屬于“功能障礙”情形，這里便涉及到一個重要問題，即“評殘時機”。

無論何種殘疾評定標準，都將“治療終結”作為傷殘評定時機的重要條件[6-7]，植入式假體損壞后是否均要求以重新植入假體作為醫(yī)療終結的判斷標準？筆者認為，若是以組織器官結構破壞作為定殘依據(jù)的，假體作為人體一部分，同樣適用相關條款，則不一定要求假體重新植入后方能評殘，若是以功能學檢驗作為定殘依據(jù)的，則原則上應要求以假體植入后的功能情況評殘，并注意區(qū)分損壞前的功能狀態(tài)；若無再植入條件，則不受上述條件約束。

1.3 致殘等級應與專門性條款規(guī)定的殘情相近

植入式假體既然屬人體的一部分，筆者理解“參照相應條款”是將永久性植入式假體當作正常人體組織器官看待，其損壞后是否構成傷殘，取決于正常組織器官損傷后致殘等級的專門性規(guī)定，也就是專門性條款。相比較《道標》中雖然有以組織器官結構破壞作為定殘依據(jù)的條款，但與強調(diào)傷殘評定以治療效果為依據(jù)不同，《新殘標》在對殘疾進行定義時將“組織器官結構破壞”提到了與“功能障礙”同等重要的地位，在致殘程度等級條款制定時，相關條款更加具體、明確，比如晶體損傷的條款增加了“一眼無晶體或者人工晶體植入術后”，當發(fā)生人工晶體損傷的案例時，原本《道標》中難以找到相似條款比照時，在《新殘標》中更加容易找到對應條款。

當然假體畢竟不同于正常組織器官，在參照相應條款時應考慮其所替代的正常組織器官損傷后的一般治療原則，不能簡單以最終后果直接評定致殘等級，比如《新殘標》中“四肢任一大關節(jié)行關節(jié)假體置換術后”條款，當發(fā)生四肢大關節(jié)人工假體損壞后，進行假體更換，直接將損壞的假體視為正常關節(jié)，參照該條款進行殘疾評定，筆者認為是不妥的。因為關節(jié)骨折等損傷，臨床首先采取的是非手術或者手術治療，以期達到臨床治愈效果，關節(jié)置換在臨床上有嚴格“適應證”需遵循，法醫(yī)臨床實際檢案中，關節(jié)損傷的殘疾大多以“功能障礙”的情形評定，因此人工關節(jié)損壞，若不伴有周圍其他組織損傷，僅假體損壞，還需考慮是否存在假體本身因素，在此情況下，通過更換假體，可以重新獲得功能的，筆者認為不宜直接評定致殘等級，若伴有其他組織損傷，則參照“關節(jié)功能障礙”的條款評定致殘等級較為合理。

2 傷殘等級鑒定與因果關系分析的基本原則

2.1 傷殘等級鑒定

外傷致永久性植入式假體損壞后的傷殘等級鑒定大致上可以分為三種情形：（1）若傷前植入式假體在體時能夠正常發(fā)揮生理功能，傷者并不表現(xiàn)明顯功能障礙，發(fā)生假體破壞后，經(jīng)修復或更換，功能恢復至損壞前水平，如有專門性條款，應當根據(jù)專門性條款評定傷殘等級，若無，外傷僅相當于縮短了人工假體的使用期限，將更換假體的時間提前，并未對人體造成其他實際的損害后果，不宜評定傷殘等級；（2）若傷前植入式假體在體時能夠正常發(fā)揮生理功能，一旦發(fā)生假體損壞，且無法修復、更換或者確因傷者年齡、疾病等因素難以修復、更換的，應當按照假體損壞后最終的實際功能狀況，參照相應功能障礙的具體條款評定傷殘等級；（3）若植入式假體損壞后經(jīng)修復或者更換治療，但最終功能狀況難以恢復到傷前水平的，應按最終實際遺留的功能障礙確定傷殘等級[8]，但同時應考慮傷前功能水平分析外傷所致功能障礙的加重程度，評價本次外傷與最終后果的因果關系。

2.2 因果關系分析

植入式人工假體在一定程度上是人體組織的替代品，多數(shù)情況下其功能不及正常人體組織，對外界暴力的抵御能力可能較自身組織相對薄弱，且植入人工假體者多數(shù)既往患有某種疾病，或是曾遭受過損傷，因此在鑒定實踐中應評判外傷與損害后果之間是否存在因果關系[9]，并客觀評價因果關系的類型，必要時做出外傷參與度的評定。筆者認為，可以從以下幾點來分析。

2.2.1 假體植入前后組織器官功能狀態(tài)

對于假體損壞致殘程度的鑒定，根據(jù)不同的情況需要了解假體植入前后組織器官的功能狀態(tài)。例如，人工晶體損壞后如果眼球結構未發(fā)生其他損傷，可以通過新的人工晶體再植入，則可以將損壞的人工晶體視為正常人體組織并依據(jù)標準5.10.2.14）條之規(guī)定，鑒定為十級傷殘；但是如果損傷嚴重，在人工晶體損壞的同時伴有眼球結構的嚴重損傷，甚至盲目。此時除了要依據(jù)外傷致一眼盲鑒定傷殘等級外，還要盡量通過病史調(diào)查了解損傷前（人工晶體正常在位時）的視力狀況，或者通過專科檢查根據(jù)眼科有無基礎疾病并結合健眼視力情況進行綜合評估，以分析損傷與后果之間的因果關系，必要時進行外傷參與度的評定。

2.2.2 假體的質(zhì)量與組織的相融程度

任何假體都有一定的材質(zhì)與工藝上的要求，在實施人工假體植入術時也有一定的適應癥。例如，種植牙被譽為人類的“第三顆牙齒”，它扎根在頜骨中，具有很強的固位力與穩(wěn)定性，與真牙基本相當甚至更為牢固，且擁有一次種植、幾乎可使用終身的優(yōu)勢。無論是單顆牙缺失，多顆牙缺失還是全口牙缺失都可適用。但種植牙術后效果以及使用年限與許多因素有關，包括牙根材料的選擇和手術人員技術的熟練程度，術中要防止假體軸向偏離，術后要防止排異反應。此外，還受到傷者個體情況的影響，如頜骨體骨量是否充足，上頜竇骨壁是否堅實，是否患有牙周炎、牙齦萎縮、牙根吸收等影響種植牙穩(wěn)定性的不良因素。

3 案例分析

筆者認為，永久性植入式人工假體的致殘等級評定，應根據(jù)其所替代的正常組織器官所對應的條款，結合所引起的功能障礙程度，充分考慮外傷的參與情況，綜合分析評定。具體可通過以下案例加以進一步說明。

3.1 案例1

李某，男，26歲。外傷造成6枚自身牙齒斷裂，2枚種植牙松動脫落。依據(jù)標準規(guī)定“牙齒缺失或者折斷7枚以上”可評定為十級傷殘，但由于6枚正常牙齒發(fā)生斷裂，而2枚種植牙是完全松動脫落，是否存在種植牙本身的質(zhì)量問題，還是假體與人體相融性不好。為此，筆者通過對傷者的口腔檢查及拍攝傷者口腔全景X線片分析后認為，傷者口腔無明顯牙周疾患，種植牙整體脫落處伴相應牙槽骨部分破壞。說明暴力作用種植牙時，由于種植牙本身的強度大于正常牙，所以種植牙本身沒有發(fā)生斷裂，而是發(fā)生類似“撬棒”的作用致周圍牙槽骨骨質(zhì)破壞以致發(fā)生松動及整體脫落。據(jù)此筆者認為，2枚種植牙應視同正常牙，其脫落與外傷之間存在直接因果關系，符合外傷導致8枚牙齒缺失，依照《人體損傷致殘程度分級》“5.10.2.26）牙齒缺失或者折斷7枚以上”之規(guī)定，評定為十級傷殘。

3.2 案例2

王某，男，30歲。3年前因道路交通事故致左額顳葉腦內(nèi)血腫，行左側(cè)開顱+血腫清除術治療，并以鈦網(wǎng)修補左側(cè)缺損顱骨。3月前因糾紛被他人用拳擊中左顳部。頭顱CT掃描示：鈦網(wǎng)局部明顯凹陷，局部邊緣與正常骨組織分離。余無明顯異常。臨床診斷“顱骨修補材料損壞”，予行鈦網(wǎng)更換手術后出院。分析認為，本例若系拳擊作用于正常顱骨，一般情況下難以造成類似的顱骨骨折，而李某左側(cè)顱骨缺損，雖以鈦網(wǎng)修復，但其對外界暴力的抵抗能力顯然不及正常顱骨，易變形致局部凹陷并與周邊正常顱骨發(fā)生分離，鈦網(wǎng)的穩(wěn)定性受到嚴重影響，如果不予及時更換，可能較易造成鈦網(wǎng)下方局部腦組織發(fā)生再次損傷。根據(jù)手術記錄，也未發(fā)現(xiàn)被損壞的鈦網(wǎng)存在質(zhì)量問題及第一次顱骨修補存在明顯醫(yī)療缺陷因素。故筆者認為本案可依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》“5.10.1.8）開顱術后”鑒定為十級傷殘，同時應分析外傷與損害后果之間存在相當因果關系（即外傷是損害后果的同等因素）。

3.3 案例3

吳某，女，40歲，被他人拳擊面部致右眼瞼青紫腫脹，球結膜下出血，人工晶體脫位，前房出血，手術行人工晶體摘除后，再次植入人工晶體，視力0.6。既往因右眼白內(nèi)障行“人工晶體植入術”，術后視力0.8。該例吳某雖損傷的是人工晶體，但人工晶體屬于永久性植入假體，無特殊情況一般無需更換，且吳某人工晶體更換是暴力直接造成原本人工晶體脫位所致，鑒于其視力恢復尚好，筆者認為應根據(jù)《人體損傷致殘程度分級》“5.10.2.14）一眼無晶體或人工晶體植入術后”之規(guī)定評定為十級傷殘。有鑒定人分析人工晶體植入術后其穩(wěn)定性與自然晶體有一定差異，在定殘同時應適當考慮外傷參與度，筆者對此也不持反對意見。

3.4 案例4

于某，男，70歲。1年前因冠狀動脈粥樣硬化伴管腔嚴重狹窄，行冠狀動脈造影+人工支架植入術，術前、術后檢查心功能不全（Ⅰ級）。3月前被他人推倒胸部撞擊桌面損傷，傷后不久即出現(xiàn)劇烈胸痛伴胸悶不適，急送醫(yī)院，檢查心電圖、心肌酶譜，提示“急性心肌梗死”，對癥治療后癥狀緩解，行冠脈造影，右冠狀動脈人工支架斷裂套疊，局部血栓形成，管腔阻塞，予斷裂人工支架取出，并行冠脈搭橋術，術后遺留心功能不全（Ⅱ級）。本例系冠狀動脈人工支架損壞致急性心肌梗死，心功能不全由原來的Ⅰ級加重至Ⅱ級的案例，對于致殘程度，傷前已達九級傷殘的事實不能忽略，需在鑒定意見中體現(xiàn)。另外，本例于某既往存在嚴重的冠狀動脈血管病變，行冠狀動脈人工支架術，而人工支架缺乏正常血管組織的彈性與韌性，當胸腔局部壓力增大時，較正常血管更易發(fā)生損壞，故筆者分析外傷、疾病同等作用造成損害后果，目前構成六級傷殘，但傷前已存有九級傷殘。

4 結語

《人體損傷程度鑒定標準》及《人體損傷致殘程度分級》都已把人工假體植入作為考量的因素，并規(guī)定了專門性的條款。但人工假體損壞鑒定實際上涉及的問題比較復雜，需要在實踐中逐步探索，不斷總結經(jīng)驗。

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（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.03.015

1671-2072-（2017）03-0082-04

2016-10-22

劉麗（1983—），女，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學鑒定工作。E－mail：122060857@qq.com。