牙損傷法醫學鑒定中傷病關系的鑒別

劉勝利，宋喜彬

（連云港市公安局物證鑒定所，江蘇 連云港222000）

訴訟與案例Litigation and Case Report

牙損傷法醫學鑒定中傷病關系的鑒別

劉勝利，宋喜彬

（連云港市公安局物證鑒定所，江蘇 連云港222000）

法醫臨床學；牙損傷；傷病關系

1 案例

1.1 簡要案情

案例1 石某，男，46歲，于2013年4月5日因土地地界問題與鄰居發生糾紛致面部受傷，口腔科診為36牙根折斷。初檢法醫認為該牙根折系由本次外傷造成，應認定為外傷性根折。復檢法醫詳細詢問石某受傷史并結合檢驗情況，認為石某面部損傷為抓痕，且口唇及頰黏膜均未見破損，牙齒受力不明確，閱牙片見36牙槽骨吸收，牙周膜增寬，折斷線較模糊，應為原有牙根折裂而非外傷性根折。

案例2 王某，女，60歲，于2014年10月23日因家庭瑣事與多人發生互毆糾紛致牙齒松動。病史記載：前牙外傷疼痛3 d，22、31牙Ⅲ°松動，唇側錯位，叩（+++）；21牙Ⅰ°松動，叩（+）。局麻下拔除22、31牙，21牙暫觀察。兩天后復診，21牙松動Ⅰ°，叩（+），探（-），PD＜3mm，22、31牙缺失，牙槽窩內有血凝塊。閱X線片示：22、31牙槽骨吸收超過1/3根長但未達1/2。診斷：22、31牙外傷脫落，21牙震蕩，22、31牙中度牙周炎。鑒定人認為，王某22、31牙在患有中度牙周炎的基礎上，遭受外力作用導致牙齒Ⅲ°松動后予拔除，外傷與牙周病的作用基本相當，應降低損傷程度等級，鑒定為輕微傷。

案例3 江某，女，53歲，于2014年5月11日與李某因停車發生糾紛，后江某多處受傷。查體見：41、42牙缺失，牙槽窩空虛，31、32牙Ⅰ°松動，牙槽骨吸收達根尖1/2以上。鑒定人認為，江某31、32、41、42牙患有重度牙周病，輕微外力即可導致牙齒脫落，牙周病為主要因素，損傷為輕微因素，故僅予說明因果關系，不作損傷程度評定。

案例4 趙某，男，19歲，于2011年5月19日被他人用木棒打傷口唇部并致出血。病歷記載：下唇正中見條狀黏膜破損，11、12牙松動II°。兩牙之間一多生牙松動II°，對應牙齦紅腫。X線片示11、12牙根尖1／2折斷，11、12切牙之間腭側見一發育完全的多生牙，垂直生長，位于上頜骨外，牙冠與側切牙類似，該多生牙根尖1／2折斷。鑒定人認為，本例傷者牙列發育已經完成，多生牙位于兩個上中切牙之間腭側，發育完全，垂直生長，位于上頜骨外，形狀與側切牙類似。故該多生牙屬于牙列不可缺少的組成部分，系因遭受較大鈍性外力后折斷而失去保留價值，與11牙一起拔除，難免影響傷者牙列的整體功能。因此，本案應鑒定為輕傷。

2 分析

以上案例體現了一部分傷病共存的鑒定情形，下面分別闡述在法醫臨床檢案工作中可能遇到的會對牙齒損傷程度評定造成干擾的牙病情形。

2.1 牙根折裂

牙根折裂有別于外傷引起的牙折，又稱病理性牙折，是指牙齒組織在某些刺激因素如微小隱匿創傷力、牙齒解剖或鄰近結構改變、醫源性意外等單一或共同因素長期緩慢持續作用下發生的牙體完整性破壞。

牙根折裂的原因主要有以下幾方面：（1）創傷性咬合力，如咀嚼時咬到砂石、碎骨等硬物；（2）嚴重的牙周疾患導致牙齒的正常咬合力成為創傷咬合力；（3）不恰當的根管治療；（4）牙齒修復的操作設計不當；（5）牙內吸收，指正常牙髓組織變為肉芽組織，其中破骨細胞從髓腔內部逐漸吸收牙體硬組織，終使髓腔壁變薄。

牙根折裂好發于40歲以上男性，多見于磨牙，好發牙位為下頜第一磨牙的近中根，上頜第一磨牙的近頰根，也有涉及前牙的報道。牙根折裂可呈縱裂型、橫裂型或斜裂型，一般為輕至中度咬合痛。患牙可出現局限性牙周支持組織的損害，表現為深而長的牙周袋形成。

由于牙根折裂病因隱匿，牙科檢查常看不到明顯的可能導致牙髓及根尖周病變的原因（如齲病，牙隱裂或重度磨耗），僅直觀表現為牙根的斷裂，從而干擾是否屬于外傷性根折的判定。如案例1中，初檢法醫就錯將牙根折裂誤判為外傷性根折。因此在損傷程度評定中，應注意把握以下鑒別原則，以正確區分牙根折裂與外傷性根折；（1）詳細詢問傷者的牙齒外傷史，了解受力部位在口唇還是面頰，外傷性根折外傷史明顯，而牙根折裂外傷史往往不明確，或僅有口唇、面頰的輕微外傷；（2）外傷性根折多發于上中切牙，而牙根折裂則好發于磨牙；（3）外傷性根折可伴有相應口腔黏膜損傷，可伴有牙槽骨或頜骨骨折，而牙根折裂則多不伴有上述表現；（4）牙根折裂在涉傷牙位或相鄰牙位多伴有牙周病、牙體疾病或根管治療史，而外傷性根折可不伴有；（5）進行二維根尖片檢查，必要時應進行口腔頜面錐體束CT（CBCT）檢查，牙根折裂可伴有根管下段或全長管腔增寬，或周圍牙周膜腔增寬，或出現“楔形”牙槽骨吸收等間接征象，而外傷性根折在X線片上根折線多清晰可見，通常不伴有上述間接征象。

2.2 外傷性陳舊性根折

外傷性陳舊性根折是指經過治療后已愈合或尚未愈合的外傷性根折。尤其是根尖1/3處折斷的患牙，傷后牙髓狀況良好；或者其余部位的根折，未與齦溝相通，臨床予以復位、夾板固定。這些根折的情形下，牙冠及牙根得以完整保留，如患牙再次遭受外力作用后，檢查表現為根折的情形，即需鑒別是本次外傷引發的根折還是陳舊性根折。

一般來說，外傷性根折愈合有四種情形：（1）硬組織愈合（鈣化性愈合），此時X線片可顯示原折斷線已經消失，是根折的理想愈合；（2）結締組織聯合性愈合，X線片上原折斷線仍清晰可見，該類愈合并不少見，常在復位、固定不當時出現；（3）骨和結締組織愈合，X線片見斷片分離，有骨組織長入，成年之前的病例可出現該類愈合；（4）折斷線感染不能愈合，相當于骨不連，X線片見折斷線增寬，有叩痛，牙髓壞死，應做折斷根尖摘除。

從以上四種愈合情況分析，結締組織愈合是最容易干擾牙外傷損傷程度評定的情形，因為硬組織愈合的根折牙在受二次外力前骨折線已消失，不會影響新鮮根折的判斷。骨和結締組織愈合又見于成年之前，從年齡上可以鑒別，而且影像學也有特征性的表現可供鑒別新鮮與陳舊根折。而不愈合的根折牙往往在二次外傷前已經拔除。

對于外傷性新鮮根折牙與結締組織愈合的外傷性陳舊根折牙的鑒別，同樣需行CBCT檢查，常規X線牙片不能清晰顯示陳舊性根折牙斷面上的牙骨質生長，同時須注意，陳舊根折牙常發生髓腔鈣化，因外傷而髓腔變小的牙髓以膠原成分增加為特征。

2.3 楔狀缺損

楔狀缺損是指牙齒唇、頰面頸部的牙體硬組織在某些因素長期作用下緩慢消耗所致的牙本質暴露的缺損，常呈楔形。其發生與不恰當的刷牙方法（橫刷），酸的作用，牙頸部結構特點等因素相關，好發于前磨牙及尖牙。楔狀缺損常伴有牙齦退縮。從發生的部位看，楔狀缺損容易干擾牙冠折的損傷程度評定。

楔狀缺損程度不同，由淺到深直至穿髓，根據缺損深度可分為淺、中、深三型。淺型缺損是指缺損深度在0.1～0.5mm者，中型缺損是指缺損深度在0.6mm以上者，深型缺損是指缺損近髓或已穿髓者。對于損耗微小的楔形缺損，沒有癥狀，無需治療。

筆者認為，對于可能存在楔狀缺損的外傷牙在進行損傷程度評定時，應注意掌握以下原則：（1）檢查涉傷牙位及相鄰牙位牙體缺損情況，有無填充材料；（2）對于無癥狀的微小淺型缺損，遭受外力作用導致從缺損處冠折的，應認定外力為冠折的主要因素，而楔狀缺損牙病對冠折后果起輕微作用；（3）對于中、深型缺損，則僅需說明因果關系，一般不做損傷程度評定。

2.4 齲病

齲病是指在以細菌感染為主的多種因素影響下，牙體硬組織發生的慢性進行性破壞的一種疾病。好發牙位磨牙多于前牙，上頜前牙多于下頜前牙。

齲病根據深度不同分為Ⅰ度齲（釉質內），Ⅱ度齲（牙本質淺層），Ⅲ度齲（牙本質深層，未累及牙髓），Ⅳ度齲（牙本質深層累及牙髓），Ⅴ度齲（僅余殘冠殘根）。

齲齒隨時間的推移，牙體組織的脫礦和溶解逐步發展，臨床上出現由表及里的組織缺損，因此齲齒外傷后折斷均涉及傷病關系問題。對于可能存在齲病的外傷牙可以通過X線檢查，硝酸銀齲損染色，光纖透照法等手段明確齲病的診斷程度。

筆者認為，在進行涉傷齲病牙的損傷程度評定時，應把握以下原則：（1）對于存在Ⅰ度釉質齲的外傷冠折牙，無論是早期平滑面齲還是窩溝齲，由于釉質齲的修復反應為再礦化，不減弱牙齒的斷裂韌性，因此均應以外力為主要因素評定損傷程度；（2）對于存在Ⅱ度以上的牙本質齲的外傷冠折牙，由于齲齒的修復性牙本質與原發性牙本質相比，修復性牙本質的小管數目少，且行進方向彎曲，有些區域僅含少量小管甚至缺如，不同程度減弱了牙齒的斷裂韌性，因此僅予分析因果關系，不評定損傷程度。

2.5 牙周病

牙周病是指牙齒支持組織，包括牙齦、牙周膜、牙槽骨及牙骨質等發生的慢性、非特異性感染性疾病。牙周病在35歲以后患病率及嚴重性增加。其臨床表現有四大特征，即牙齦炎癥、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齒松動。

牙周病的分度有兩度標準和三度標準，以三度標準最為常用。根據牙周袋深度、結締組織附著喪失和骨吸收的程度分為輕度、中度和重度。輕度：牙齦有炎癥和探診出血，牙周袋≤4mm，附著喪失1～2mm，X線顯示牙槽骨吸收不超過根長1/3。中度：牙周袋≤6mm，附著喪失3～4mm，X線顯示牙槽骨水平型或角型吸收超過根長1/3，但不超過根長的1/2。重度：牙周袋＞6mm，附著喪失≥5mm，X線顯示牙槽骨吸收超過根長的1/2，甚至達根尖2/3，多根牙有根分叉病變。

牙周病使得牙齒發生不同程度的松動，因此成為外傷性牙齒脫落損傷程度評定的常見干擾項。筆者在實踐工作中發現，45歲以上的牙外傷鑒定對象，幾乎均涉及牙外傷與牙病的傷病關系論證。筆者認為，根據《人體損傷程度鑒定標準》4.3傷病關系處理原則，對于存在輕度牙周病的外傷脫落牙，應認定外傷為主要因素，即應視同健牙進行損傷程度評定。對于存在中度以上牙周病的外傷脫落牙，應謹慎論證外傷與牙周病傷病關系，做降級評定或者不予評定損傷程度。譬如上述案例2，鑒定人就作出了降級評定，而在案例3，就作出了不予評定損傷程度的鑒定意見。

在實踐中，有鑒定人認為牙周病是牙脫落的影響因素，而非牙折斷的影響因素，因此對于外傷性折斷牙，即使有中重度牙周病，也應視同健牙評定損傷程度。對于這一觀點，筆者持不同意見，因為有研究表明牙周病可能會影響受累牙齒牙骨質的表面硬度，有的中度牙周病的患牙有根分叉的表現，受累牙的生物力學形狀發生了改變，因此對于有重度牙周病的牙外傷鑒定對象，即使是外傷牙折斷，也應綜合考量牙齒具體狀況作出傷病關系的論證。

2.6 多生牙

多生牙與先天性缺牙均為牙齒發育異常，屬于牙齒硬組織非齲性疾病。多生牙最長見于上頜中切牙之間（約占90%以上，稱之為正中牙）。正常情況乳牙20個，恒牙32個，超出這些數目的牙齒即為多生牙。多生牙可萌出或埋伏在骨中，且多發性多生牙中的許多牙齒常埋伏阻生。多生牙主要影響相鄰牙齒，可使鄰牙萌出遲緩、牙根吸收以及錯位萌出，可導致牙間隙過大，牙列擁擠，引起牙周病和齲病。

筆者認為，在對涉傷多生牙進行損傷程度評定時，應根據萌出情況作出綜合評定：（1）對于未萌出的多生牙，如遭受外力致折斷，筆者認為不能視同健牙評定損傷程度。如果多生牙與鄰近健牙同時折斷，則多生牙不能計入健牙數量。如果僅多生牙一枚折斷，可參照相關條款規定評定為輕微傷；（2）對于已萌出的多生牙，要根據其萌出程度、形狀及在牙列的位置，來判定是否具備牙齒應有的美觀、咀嚼、發音等功能。對于已經完全萌出且在牙列中占據獨立牙位，完全具備牙齒基本功能的多生牙，受到外力作用后折斷或脫落，應視同健牙損傷。如案例4中趙某11、12牙之間的多生牙根尖折斷，其發育完全與側切牙類似，應等同于健牙評定損傷程度。

[1]王翰章.中華口腔科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：1566-1571.

[2]鄭廣寧，李繼遙.牙根折斷的影像診斷[J].華西口腔醫學雜志，2016，（1）：1-5.

[3]丁水清.錐體束CT對牙根折裂的診斷價值[J].牡丹江醫學院學報，2012，（6）：52-54.

[4]耿華歐，屈菊蘭.慢性牙周炎患者前磨牙牙骨質的顯微硬度分析[J].廣東牙病防治，2011，（11）：567-569.

[5]文陳妮，李果.錐體束CT診斷上頜前牙區多生牙價值研究[J].華西口腔醫學雜志，2012，（4）：399-401.

[6]張清，王嘉德.楔狀缺損發生的位置及其相關因素的調查研究[J].中華口腔醫學雜志，1998，（1）：21-23.

[7]Patel S，Dawood A，Ford TP.The potentialapplications of cone beam computed tomography in themanagementofendodontic problems[J].International Endodontic Journal2007，40（10）：824-825.

[8]王立廣，董文武.外傷致多生牙折斷法醫學鑒定1例[J].中國法醫學雜志，2012，（4）：331.

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1671-2072.2017.03.019

1671-2072-（2017）03-0099-03

2017-01-10

劉勝利（1977—），男，副主任法醫師，主要從事法醫臨床鑒定工作。E－mail：liufayi.studont@sina.com。