《孫氏醫案》學術思想與價值探析

張宇鵬，鄭齊，于崢，杜松

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《孫氏醫案》學術思想與價值探析

張宇鵬，鄭齊，于崢，杜松*

中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700

《孫氏醫案》5卷，是明代著名醫學家孫一奎的門人搜集孫氏部分臨證醫案編纂而成，體現了孫一奎一生的主要臨床經驗與學術成就。《孫氏醫案》所記錄的醫案均為精心挑選的驗案，其病證與治法具有一定的代表性，書中所記述的內容非常詳盡，不僅包括患者的癥狀表現、辨證與病機分析、治法與方藥的選擇等內容，還詳細描寫了患者患病及診治過程的諸多細節，極具文學觀賞性。從《孫氏醫案》中體現出孫一奎臨證最大的特點是其辨證之精準與用藥之靈活，有著極高的臨床參考價值。

《孫氏醫案》；孫一奎；醫案；學術思想

《孫氏醫案》又稱《生生子醫案》《孫文垣醫案》[1]，共5卷，由明代著名醫學家孫一奎之子孫朋來、孫泰來及其門人余煌、徐景奇等人根據孫氏家中所藏醫案選編輯錄而成。記載了孫一奎一生從醫經歷。孫一奎本人至今所存之醫案，絕大多數皆源于本書。《孫氏醫案》5卷，計398案。本書內容以地名匯集，依時間先后為序，涉及溫熱時疫、內科雜癥、婦人胎產、幼童蟲麻及耳目諸疾等，體現了孫一奎一生的主要臨床經驗與學術成就。孫氏醫案辨證精詳，立法得當，遣藥合理，療效突出，尤其在診病時注意詢問病史，分析脈證，不落常套，有著極高的臨床參考價值。

1 孫一奎生平

孫一奎（公元1538－1600年），字文垣，號東宿，別號生生子，明代徽州休寧（今安徽省休寧縣）人。孫一奎為明初醫家汪機的再傳弟子，學術上擅長溫補，是新安醫學與明代溫補學派的代表人物。因學養深厚，醫效顯著，故時人以“此日孫思邈，醫功更有神”相贊譽，先后著有《赤水玄珠》30卷、《醫旨緒余》2卷，后來與《孫氏醫案》合稱為《赤水玄珠全集》。

孫一奎在學術上繼承朱丹溪“援儒入醫”之法，主動將儒學的思想方法融入到醫學實踐當中，特別是以易學的思想來解釋醫學理論，為“醫易同源”思想之首倡者。孫一奎在醫學理論上獨創“命門動氣”學說，并深入闡發三焦相火理論，為后來醫學理論，尤其是命門學說在明代的大發展開創了新思路。同時，他作為明代雜病大家，在臨床方面也極有造詣。其在臨證施治時首重“明證”，強調辨證的重要性，在遣方用藥時力主合法而不執方，強調臨床治療理、法、方、藥一貫性的原則，但臨證具體用藥應“權變合宜”，不必拘泥于原方；在具體治則上強調顧護命門、三焦之元氣，注重脾腎同治，溫補下元之法，反對當時濫用寒涼之時弊。這些思想都對后世產生積極影響。孫一奎在明代醫家中是承前啟后的重要人物，上承薛己、汪機，下啟趙獻可、張景岳，在明代的醫學發展中起著非常重要的作用[2]。

2 《孫氏醫案》相關考辨

考《孫氏醫案》書中所出現之記年干支，最早為“壬申仲秋”，即明代隆慶六年（公元1572年）；最晚為“丁酉夏”，即明代萬歷二十五年（公元1597年），時間跨度有25年，記載了孫一奎從35～60歲之間的典型醫案近400則，從很大程度上能夠反映其成名之后的行醫經歷。

《孫氏醫案》分別依據孫氏行醫地域的不同編為5卷，包括《三吳治驗》2卷、《新都治驗》2卷、《宜興治驗》1卷。三吳，是指代長江下游江南的一個地域名稱，明代周祁《名義考》以蘇州為東吳，潤州（即今鎮江）為中吳，湖州為西吳；新都，是指新都郡，為漢代行政區名，位于今新安江上游，是徽州和嚴州的前身，后世常以之代指徽州；宜興，古稱“荊邑”“陽羨”，位于江蘇南部。這3個地方正是孫氏成名后的主要行醫區域，其中新都是孫一奎的家鄉，故所遺醫案最多，達203案，行醫對象也多為孫氏家族的成員，多有“族弟”“族侄”“表嫂”“仆婦”等稱呼。而三吳與宜興都是明代長江下游經濟最發達的地區，孫一奎與此間名士多有結交，常被延請出診，三吳治驗154案，宜興治驗41案，其行醫對象則常見“孝廉”“文學”“光祿”“太守”等官稱，故其在《赤水玄珠?自序》中提到，“三吳諸名公，遂信余而有知，忘分下交，爭為延致”。

從醫案所覆蓋的范圍看，孫一奎所治療的疾病范圍很廣，外感內傷均有涉及，尤其以善治雜病著稱。其常治之病證包括時疫、溫病、痢疾、泄瀉、便血、咳嗽、痰積、臌脹、痛風、瘧疾等不一而足。在這其中，婦科醫案非常突出。孫一奎所治患者大半都是各家女眷，而直接涉及經、帶、胎、產等婦科疾病的醫案就有50余案之多，占總醫案的1/8以上，如“產后脅脹痛，白帶如膿”“小產后臍下痛”“有妊五月，忽血大下”“懷妊受驚，而成子懸”“月訊當止不止”等。除婦科醫案外，兒科與老年病的醫案也非常多，如“周歲發慢驚”“七歲患痢疾后成疳”“八歲疳積蟲痛”“年八旬，頭暈腳軟，大便溏瀉，小水淋瀝”“年六十四，風癰不能步者三載”等。這也從一個側面說明了孫氏醫術之高與患者對其的充分信任。

關于《孫氏醫案》其書有兩點疑問尚需考證。首先，醫案的選擇是否得到孫一奎本人的認可。根據《孫氏醫案》中的多篇序言記載，《孫氏醫案》的出版是由于其“從諸緒紳文學之請”，而又為其族侄孫燁所說服而作，故醫案的編纂時間應在孫一奎之生前。這一點從《生生子醫案序》的落款：“歲在己亥賜進士第中順大夫奉敕整飭貴州思石道兼撫苗夷按察司按察副使路云龍頓首序”可以證實。己亥年即明萬歷二十七年（1599年），而孫一奎逝世于萬歷二十八年（1600年）。而在《孫氏醫案?醫案小引》中，孫一奎曰：“余茲舉生平所偶中者筆之，著其癥，詳其脈，備述其治法，與藥之君臣佐使，令之寒暑溫涼，色之青紅黑白，悉次而畢錄。”因此，醫案的選擇與編寫雖然主要是其2個兒子執筆，但也很可能是得到孫一奎本人的親自審定，甚至部分是由其親自撰寫的。

其次，《孫氏醫案》所載醫案的數量。今本《孫氏醫案》共5卷，其中《三吳治驗》2卷154案，《新都治驗》2卷203案，《宜興治驗》1卷41案，合計398案。然而，在《生生子醫案序》中曰：“而又隨診定方，緣方立案，筆之于帙，以為后日參考地，匯為六卷，名歷驗醫案。”其書序言記載為“六卷”，比今本所見多出一卷，不知何故。推測也許是由于在《孫氏醫案》中附有大量“主縉紳名家”的贈文與贈詩，從而單立一卷，但也不能排除是由于某種原因其中一卷未能刊行。由于資料匱乏，其具體原因已不可考，今且存疑。

3 《孫氏醫案》寫作特點

作為醫案類著作，《孫氏醫案》有其獨到之處。孫一奎認為醫案的作用應是“蓋診治有成效，劑有成法，因紀之于冊，稗人人可據而用之”（《孫氏醫案?醫案小引》）。由此，他提出當時所流傳各家醫案的兩大不足，“或寂寥數語而法不備，或盤悅其辭，而于治法無當”，即記載過于簡略而內容缺失與過于自夸而不切實用。

與其他醫案類著作比較，《孫氏醫案》主要有2個鮮明的特點。第一，挑選代表性驗案。本書中均為精心挑選的驗案，其病證與治法均具有一定的代表性，可供讀者臨床時參考，“是集每癥只搜集其可為定式者，鋟之為成案，而于癥同治同者，刪之不錄，懼繁也”（《孫氏醫案?凡例》）。因此，書中醫案中除了按各病癥羅列外，于證治、經旨亦多有闡發，尤其是書中標有“有發明”“有大發明”計57案，均為醫理有闡發，辨治有獨見，“或發明其癥，或發明其治，或發明其時令，或發明其經旨，或發明其性情，或其人偏迷不從治理而罕譬曲喻，誘掖歆動之者”[3]（《孫氏醫案?凡例》）。此外，另有“治奇”三案，皆為不循常理而用藥者。這些急重疑難病癥的救治案例，不僅充分反映了孫氏精湛的醫技，而且也往往是其在醫學上有所創新之處的深入闡發。

第二，《孫氏醫案》中所記述的內容非常詳盡。其在《孫氏醫案?醫案小引》中曰：“余茲舉生平所偶中者筆之……悉次而畢錄者，固以識余臨病不茍，投劑不妄，以一得之愚，就正有道。”相比其他醫案類著作，《孫氏醫案》的記載不僅包括患者的癥狀表現、孫氏本人的辨證與病機分析、治法與方藥的選擇等內容，而且還詳細描寫了諸如患者患病的前因后果、其他醫生診治情況甚至診治過程中相互對話的細節等。每一則醫案都寫成了一個引人入勝的小故事，極具文學觀賞性。然而正是由于其內容過于詳細，使其按語煩瑣拖沓，旁文常多于正論，《四庫全書總目提要》批評其“蓋大意主于標榜醫名，而不主于發揮醫理”。

4 《孫氏醫案》診療特色

孫一奎作為明代臨床大家，學驗俱豐，不僅在理論上獨樹一幟，在具體的臨床實踐中也確有其獨到之處。其在臨證中既能結合獨創的理論，又能針對千變萬化的臨床實際辨證施治，因時、因證糾偏正誤，離合治法，圓機融會，制方用藥妙于一心，配伍靈活相得益彰，有極其豐富的臨床經驗，堪稱善于辨證論治的醫學大家。

具體而言，孫氏在辨證、治法、處方、用藥等方面具有以下特點：⑴辨證方面：其論命門、元氣、三焦確有臨床依據，辨治元氣多從中焦、下焦，辨治三焦重視中焦和脈診，又能因時、因證的糾偏正誤，抨擊失于辨證施治的現象。⑵治法方面：孫氏雖以注重固護元氣、擅用溫補下元而聞名，但從其所留醫案來看，其臨證仍以清熱法居多，酌證而不泥古，善于多法并用。其與命門、三焦學說相印證的醫案相對于全部醫案不占多數，說明其力倡溫補、反對濫用寒涼只是為針砭時弊而言，臨證時則是根據精準的辨證結果施治，而并非一味教條。⑶處方方面：孫氏在臨床實際運用中，非常重視對病機與辨證的分析，很少固守成方，多以自擬方為主。即使運用成方，也是四君、四物、二陳等最為基礎的方劑，且多有加減變化。孫氏制方劑型、煎服法靈活多變，言語開導使人多有啟迪，并有較為完整的理法方藥分析。⑷用藥方面：孫氏用補益藥較多，因善于配伍，圓活機變，故臨證不以補益法占優。他還擴充了對某些藥物功效的認識，豐富了本草學的知識。

從《孫氏醫案》所體現出孫一奎臨證最大的特點是其辨證之精準與用藥之靈活。故而后人常常以“巧發奇中”來概括孫氏醫案的特點，《孫氏醫案?孫君醫案序》曰：“復集君所常治癥以為案，余觀其書，巧發而奇中，用愈甚精。”這一特點突出表現在其書中標有“有發明”“有大發明”的醫案上，以下略舉兩則驗案以說明。

如《孫氏醫案?新都治驗?黃源金先生內人吐血泄瀉發喘》，是《孫氏醫案》中唯一標注“有大發明”者。本案中有孫一奎和余明甫等人的對話及孫氏之分析，對其辨治思想解說甚詳。本案患者“病自仲夏吐血二碗余，初以芩、連、梔、柏、生地、芍藥大寒之劑投之，一帖而止，未幾則咳嗽徹晝夜。后師謂咳自吐血后，當以滋陰降火之治。逾兩月，盡其法而罔效，反加喘促，泄瀉，辰巳二時發熱，煩躁，師告技窮，謂喘咳乃火刑肺金，泄瀉乃脾胃已憊。保脾則火愈熾而喘咳增加；滋陰則泄瀉綿綿而元氣下脫”。本案吐血之后用大寒之藥，其未盡之余血為寒涼所凝，血凝氣滯，氣滯又復生痰，痰與瘀血兩滯經絡，而后又施用滋陰苦寒之劑，則痰瘀愈凝而氣道愈不利，久則胃寒脾弱，反增泄瀉，晝夜喘促不能臥。孫氏認為醫不難于用藥而難于認病，反對當時流行的“喘咳乃火刑肺金”之說。故孫氏用活血消瘀之劑治其本，以溫脾暖胃之劑治其標，故可止瀉而定喘。本案所謂之“有大發明”，在于其通過脈與癥合參而得出“癥為中寒而非陰虛之火，而又認其喘為瘀血”的結論，以事實來反證當時流行動輒芩、連、梔、柏，濫用滋陰降火，慣用寒涼，而畏懼溫熱的時弊，凸顯其顧護元氣，重視溫補的學術思想。

《孫氏醫案?新都治驗?仲登陽癥似陰》也是充分體現了孫氏精于辨證的一則驗案。時值二月末旬，患者“醉后房事二，起而小溲，隨即臍下作痛，水瀉腸鳴，一日十數度，發熱頭痛。里醫進理中湯，一帖反而嘔逆，煩躁口渴”。人皆以為“陰癥傷寒”，而孫氏獨辨證“春溫陽癥”，先予溫膽湯加姜汁炒黃連、柴胡、干葛，后用白虎湯加竹茹而愈。陰陽二證，看似分明，但一旦出現真熱假寒、真寒假熱等情況，往往情況極為復雜，失之毫厘，謬以千里。本案患者感寒為因，化熱為果。人皆以為“陰癥傷寒”，孫氏力排眾議，舍癥從脈，以脈象為審證要點，推知實為里熱壅盛，辨證“春溫陽癥”。其用溫膽湯加味治療溫病，對后世有一定影響。本案當與前案結合來看，前案以陰證似陽而重用溫補，本案則為陽證似陰，法當清熱，說明孫氏雖以溫補聞名，但其臨床辨證并不拘泥于成法與教條，而是以患者實際病情為依歸，辨證施治。

5 結語

明代是醫學大發展的時代，孫一奎正是明代眾多醫家當中非常重要的一位。他在臨床診療中注重“明證”與“正名”，對相似病證的鑒別多有獨到見解，辨證準確精當，用藥法度森嚴，而又靈活多變，治驗多巧發而奇中。《孫氏醫案》作為記錄其臨證經驗的重要資料，具有極為重要的學術價值。

[1] 孫一奎.赤水玄珠全集[M].凌天翼,點校.北京:人民衛生出版社,1986.

[2] 王鍵.新安醫學流派研究[M].北京:人民衛生出版社,2016.

[3] 萬四妹,張玉才.淺析《孫文垣醫案》“有發明”案例[J].中醫文獻雜志,2008,26(3):8-10.

Analysis on the Academic Thought and Value of

ZHANG Yu-peng, ZHENG Qi, YU Zheng, DU Song*

(Basic Theory Institute for Chinese Medicine, Chinese Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

With five volumes,is compiled by disciples of the famous doctor SUN Yi-kui in Ming Dynasty by collecting partial clinical medical cases, while embodies the lifetime main clinical experience and academic achievements of SUN Yi-kui. The recorded medical cases inare all carefully selected cases, and the diseases and treatment are with certain representative. The contents in the book are complete, not also including the symptoms, syndrome differentiation and pathogenesis analysis, treatment and the choice of medicine, but also descriptions of details about the process of disease and diagnosis and treatment, with literary ornament.manifests the biggest characteristic of SUN Yi-kui: precice syndrome differentiation and flexible medication, with extremely high clinical reference value.

SUN Yi-kui; medical records; academic thought

10.3969/j.issn.2095-5707.2017.06.016

R249

A

2095-5707(2017)06-0063-04

（2017-09-01）

（2017-09-20；編輯：魏民）

張宇鵬,鄭齊,于崢,等.《孫氏醫案》學術思想與價值探析[J].中國中醫藥圖書情報雜志,2017,41(6):63-Ⅱ.

中國中醫科學院基本科研業務費自主選題（YZ-1716）

張宇鵬，副研究員，研究方向為中醫理論研究與中醫各家學說研究。E-mail: zhyp2000@sina.com

*通訊作者：杜松，副研究員，研究方向為中醫診法理論研究、重大疾病診療理論研究。E-mail: dusong965@126.com