PBL教學法在產科回收式自體輸血技術培訓中的應用

李 鼎，李 茹，嚴海雅

(寧波市婦女兒童醫院，浙江 寧波 315012)

·教學研究與管理·

PBL教學法在產科回收式自體輸血技術培訓中的應用

李 鼎，李 茹，嚴海雅@

(寧波市婦女兒童醫院，浙江 寧波 315012)

對住院醫師規范化培訓學員在產科回收式自體輸血技術培訓中的應用PBL教學法。經過1個月的實踐，運用自制的《產科回收式自體輸血技術考核表》對30名學員進行考核。結果顯示，PBL教學法可以明顯提高學員回收式自體輸血技術的培訓效果，操作上也更趨熟練。值得推廣運用。

PBL教學；產科；回收式自體輸血

Abstract：The Problem-Based-Leaning (PBL) teaching method was applied to trainees who are taken the Resident Program. After 1 month’s teaching,30 trainees were taken standard assessment which was made by ourselves.Result showed thatPBL teaching method was suitable for trainees during training of cell salvage autotransfusion in obstetrics, and it was worthy of promotion.

Keywords: problem-based-learning teaching; obstetrics; cell salvage

PBL教學法指在臨床教學中，以臨床實際問題為基礎，將學生分成小組進行討論，激發學生自主學習的動力，在教師的啟發下，引導學生掌握學習內容的教學方法[1]。 并通過主動激發學生學習的主動性，提高教學能力，并使教師成為學習的支持者。本文以住院醫師規范化培訓學員(以下簡稱“學員”)為教學對像，以產科回收式自體輸血技術培訓為教學內容，結合我科實際，將PBL教學法應用于產科回收式自體輸血技術培訓中，現報告如下。

1 產科回收式自體輸血技術在住院醫師規范化培訓中的必要性

產科大出血至今仍是我國圍產期孕產婦主要死亡原因之一[2]。隨著二孩政策落地，再次妊娠的比例逐年上升，而再次妊娠往往并存疤痕子宮、高齡、子癇前期等，此類孕婦分娩及分娩后發生產科大出血的風險也有所增加?；厥帐阶泽w輸血已經在外科領域作為減少異體血輸注的有效手段而得到廣泛應用，但用于產科主要存在3大顧慮：羊水栓塞、胎兒紅細胞同種免疫和細菌感染[3]。目前國外多個協會已經解除回收式自體輸血在產科中的禁忌癥，認為庫存血不足或者患者拒絕輸注庫存血時，可考慮采用回收式自體輸血[4-6]，2013年英國在其自體血回收指南中已將產科手術列入適應癥[7]。嚴海雅[2]等報道對1000余例產婦在圍術期采用產科回收式自體輸血技術，并進行總結分析，術后1年進行隨訪，并無發現嚴重并發癥；而且該技術能顯著降低異體血輸注，節約用血，有效提高產科大出血搶救成功率。

產科回收式自體輸血技術有自身獨有的風險和特點，比如羊水成份的清除，抗凝程度的把握，洗滌量的選擇等。因此，將產科回收式自體輸血技術納入到產科麻醉住院醫師規范化培訓(以下簡稱“規培”)教學內容有一定的理論依據和實踐基礎。如何使學員學以致用，如何使規培教學達到最大成效，便成了我們面臨的問題。

2 產科回收式自體輸血技術培訓中PBL教學的實施

2.1 基本資料

2.1.1 教學對象及考核 2012年1月至2016年12月進入麻醉科規培學員，專業為麻醉學方向，共30人。在實施PBL教學法前后對其進行考核，考核以我科自制的《產科回收式自體輸血技術考核表》為標準。

2.1.2 教學設備 血液回收機、耗材、藥品、 負壓吸引裝置、儲血罐、雙腔吸引管(吸引/抗凝集合管路)、離心杯(225ml)，抗凝液、洗滌液(0.9%氯化鈉液)。

2.1.3 教學場地 討論場地、模擬場地及手術室。

2.2 實施步驟

2.2.1 準備階段 帶教老師依據教學大綱要求，結合實際教學內容，選取代表性病例2～3例，并圍繞病例設計相關問題，明確學員要求熟練掌握的理論知識。問題舉例1：結合病例，總結實施產科回收式自體輸血技術的適應癥和禁忌癥？問題舉例2：簡述血液回收機的工作原理，操作要領及產科回收式自體輸血操作過程中的具體事項？問題舉例3：產科和其他手術科室(如婦科、骨科、神經外科等)在回收式自體輸血操作中的共同點和不同點？

2.2.2 引導階段 帶教老師引導學員跟據教學內容和相關問題進行文獻檢索，推薦參考資料、專家共識和臨床指南等，并要求學員親自采集病史，做好術前評估和輸血計劃(包括輸異體血計劃和輸回收式自體輸血計劃)。帶教老師親臨告之產婦回收式自體輸血的優缺點，對產婦所提出的問題做好詳細解答，簽署知情同意書并做好操作帶教和示范。學員配合帶教老師準備耗材和藥品，記錄關鍵步驟操作，做好輸血療效評價。

2.2.3 自學、模擬操作階段 在以患者為中心的整體思想指導下，學員和帶教老師之間或者學員與學員之間可以組織模擬談話。以臨床問題為向導進行查閱文獻資料、復習鞏固理論知識。模擬操作階段，學員可利用實驗動物血液反復進行模擬操作，記錄操作中遇到的問題，并進行思考、總結、歸納。如果當場無法解決，可隨時咨詢帶教老師。

2.2.4 實踐階段 帶教老師和學員進行“一對一”現場教學。在避開患者的情況下，帶教老師可根據準備好的問題要求學員進行回答，如羊水污染問題的問與答？出血高危產婦的判定？管道安裝的常見錯誤及糾正？肝素應用對患者凝血功能影響的疑問與解答等，以進一步鞏固學員的理論知識。在手術室內，學員在帶教老師的全程監督下進行實踐操作。在安全醫療的前提下，帶教老師對學員進行現場指導，按考核表進行考核，并將考核反饋給學員。

2.2.5 討論總結階段 討論可在帶教老師和學員之間以及帶教老師與帶教老師之間進行。帶教老師和學員進行討論時，要充分發揮學員的主動性，以學員為主體，鼓勵學員對問題進行發散性擴展。帶教老師作為指導者，要建立平等、互動的討論氛圍。善于提出啟發式問題促進學員開展討論，有效地控制討論內容和重點。帶教老師與帶教老師討論時，要對教學內容，方式及方法進行重點討論；針對學員提出的問題進行歸納，總結及分析，不斷提高自身帶教水平。

2.3 評價方法和統計學處理

以考核表為考核標準，實施PBL教學法前后對學員進行考核。采用SPSS18.0統計學軟件進行數據的統計分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。

3 結果

2012年1月至2016年12年進入我科的規培學員共30名，在實施PBL教學前進行產科回收式自體輸血技術進行考核，平均分為(92.37±2.45)分，經過1個月的PBL教學后再次對該組規培學員進行考核，平均分為(96.67±1.98)分。經配對比較t檢驗，t=86.96，P=0.000，差異有統計學意義。說明PBL教學法的實施是有意義的，目前來說，適合在規范化培訓中開展。

通過對學員實施PBL教學，學員在操作上也更趨熟練，經1 個月的教學，所有學員均能獨立進行操作。同時，部分學員在實際工作還會反饋新問題，課題組將新問題總結，歸納后得出相對準確的答案，豐富教學內容。

4 體會與思考

4.1 PBL教學法應用于產科回收式自體輸血技術培訓中的意義

傳統臨床帶教過程一般為“傳幫帶”的師徒關系，師傅不是學習過程中的輔導者，有時存在“一言堂”的教學觀念，這樣就無法全局統籌教學內容，無法保證帶教質量。本研究發現，30名規培學員經過PBL教學并通過考核，平均分由(92.37±2.45)分提高到(96.67±1.98)分，說明PBL教學法在產科回收式自本輸血技術培訓中具有一定的意義。

在整個PBL教學法過程中，臨床帶教老師和規培學員都具有雙面角色，臨床帶教老師具有作為教學角色和學生角色，規培學員具有學生角色和相對教學角色。角色的定位能讓臨床帶教老師和規培學員認清自我。臨床帶教老師有機整合理論知識和實踐操作，強化實踐教育環節。規培學員在這種教學模式下，角色轉變和參與意識的增強，提高了自主學習和創新學習的能力，不僅提高了操作水平，也增加了和產婦溝通的能力。

大數據時代，信息共享已成為趨勢。雙方都在不斷地學習和進步，不斷地總結和優化雙方的信息資源。所以，這種打破“傳幫帶”的師徒關系，激發規培學員自主學習的動力，在臨床帶教老師的啟發下，引導規培學員掌握學習內容的教學方法必然會成為今后臨床教學的主流。

4.2 實施PBL教學法的條件

實施PBL教學法需要單位領導觀念不斷更新并投入足夠的經費，還要有教學場地、教學硬件的準備，帶教老師隊伍的建設，規培學員的準備，此外還要有豐富的病例資源和便捷的網絡環境。

典型病例是實施PBL教學法的基礎。我科累積的病例豐富，這給帶教老師和規培學員調用病例時提供了便利條件。當前，不僅需要教學單位對PBL教學進行財力支持，還要對帶教師資進行規范化培訓，以保障高質量的帶教效果。比如，帶教老師能去國外接受PBL教法的培訓，條件不具備的教學單位也要多組織教師去PBL教學應用比較成功的院校去接受相關培訓[8]。在PBL教學法實施過程中，由于各學員的學習能力不同，起點不一，這給教學增加了一定的難度。對這部分學員，帶教老師應遵循循序漸進，由淺及深進行教學和引導，鼓勵他們多聽、多學、多練。

因為PBL教學是討論式的，所以培訓單位需要配備相應的PBL場地或PBL教室，同時還要配備投影儀、電腦等硬件設施及教學參考資料等軟件。

4.3 實施PBL教學法的難點

學員數量和帶教老師的教學方法成為最大的瓶頸。PBL教學法作為實踐性很強的一種教學方法，必須通過大量的實踐教學給以支持。同時，需要醫療單位給予大量的人力物力支持。作為非大型教學醫療單位，帶教老師的培養也是較薄弱的環節，經過正規PBL教學培訓的帶教老師不多，這導致多數帶教老師不知道此法的精髓所在。

4.4 構建適應PBL教學的評價體系

正如以上存在的問題，使得我們要建立更加完善的教學評價體系。這不僅是對PBL教學用于產科回收式自體輸血技術培訓的評價，也是對今后教學中存在的問題進行更正，使PBL教學法開展更趨成熟。

總之，PBL教學現階段在我科的應用效果已初現，一方面帶教老師的教學活動、教學效率有了大幅度提高；帶教老師的學習積極性和對課程的改革、教學法有了一定成果。另一方面學員的學習主動性和對產科回收式自體輸血的知識有了極大的提高，對操作技能的掌握也更加嫻熟。最后，在臨床上實施PBL教法的時候，要注意結合科室的情況，積極地摸索出適合科室特色和教學內容的經驗。

[1]Mc Praland M, Noble LM, Liveingston G. The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J]. Med Educ, 2004,38(8):859-867.

[2]嚴海雅，吳云，葉松，等. 剖宮產術中回收式自體輸血的回顧性分析[J].中華麻醉學雜志.2016，36(11)：1297-1301.

[3] Liumbruno GM, Liumbruno C, Rafanelli D. Autologous blood in obstetrics: where are we going now? Blood Transfus, 2012, 10(2):125-147.

[4]Esper SA, Waters JH. Intra-operative cell salvage: a fresh look at the indications and contraindications. Blood Transfus, 2011, 9(2):139-147.

[5]ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol, 2006, 108(4):1039-1047.

[6]American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4):843-863.

[7]National Institute for Health and Clinical Excellence. Guidance for the provision of intraoperative cell salvage.2013.

[8]崔曉陽，李益，廖虎，等.PBL教學法在我國醫學教育中的應用及存在問題[J]. 醫學教育探索，2010，9(4)：439-442.

TheapplicationofPBLteachingmethodintrainingofcellsalvageautotransfusioninobstetrics

LIDing，LIRu，YANHaiya@

(Ningbo Women and Children’s Hospital, Zhejiang 315012, China)

G642.44

B

1672-0024(2017)05-0016-03

李 鼎(1982-)，男，浙江溫州人，本科，主治醫師。研究方向：臨床麻醉與教學

2017浙江省醫藥衛生計劃(編號：2017ZH003); 2016年度寧波市醫學科技計劃項目(編號：2016A28)

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嚴海雅主任醫師 zimuabcd@sina.com