傅金英教授治療產后胎盤植入經驗

袁方 李琳 傅金英

（河南中醫藥大學中醫婦科學，河南鄭州450002）

傅金英教授治療產后胎盤植入經驗

袁方 李琳 傅金英

（河南中醫藥大學中醫婦科學，河南鄭州450002）

隨著剖宮產率和生育年齡的增長，胎盤植入的發病率逐年上升，嚴重者甚至需要切除子宮，嚴重降低了患者的生活質量，并使患者喪失了生育能力。近年來，隨著醫學技術的發展，對胎盤植入的保守治療有了較大的進展。對于臨床上很大一部分患者，我們可以采取中藥保守治療，這無疑給胎盤植入的育齡期婦女帶來了福音。

胎盤植入；保守治療；中醫藥療法；胞衣不下；傅金英

傅金英，女，醫學博士，碩士研究生導師，河南中醫藥大學婦產科主任，河南中醫藥大學婦科研究所所長，河南中醫藥大學第二附屬醫院、河南省中醫院婦產科主任，河南中醫藥大學婦產科帶頭人。擅長治療宮腔殘留、產后胎盤植入、更年期綜合征、月經病、卵巢早衰、不孕癥、盆腔炎、婦科腫瘤等疾病。并開展多種婦科及產科手術，從事與婦科專業有關的醫療、教學和科研工作，具有豐富的臨床經驗和獨到的見解，現將傅金英教授對胎盤植入的經驗介紹如下。

1 胎盤植入

胎盤植入是指胎盤絨毛穿入宮壁肌層，表現為分娩后胎盤不剝離或部分剝離，處理不當可發生致命性大出血或導致彌散性血管內凝血，是妊娠嚴重并發癥之一[1]。子宮內膜創傷或原發性蛻膜發育不良可使底蛻膜部分或完全缺失，這些情況可見于瘢痕子宮、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮畸形或宮角妊娠等。人工流產刮宮史、剖宮產史、前置胎盤、子宮黏膜下肌瘤和高齡妊娠是胎盤植入的高危因素[2-3]。據報道，1997年5月—2007年5月北京協和醫院胎盤植入發生率為0.26%。胎盤植入常導致不可預見且不易控制的大出血，威脅母兒生命安全。發現胎盤植入時可行手術治療如子宮切除，也可行保守治療如藥物治療或動脈栓塞。切除子宮對患者生理和心理影響較大，故在條件允許情況下，保守治療易被患者接受。保守治療過程中主要觀察患者的感染指標、陰道出血情況、胎盤排除或吸收情況。本文主要討論胎盤植入的中藥保守治療。傅金英教授經過多年臨床實踐，發現產婦康煎劑合消癥殺胚煎劑在治療胎盤植入及宮腔殘留治療中有很大的優勢，該方可增強子宮收縮力，促進子宮肌層組織修復，促使胎盤絨毛組織排出宮腔或吸收消散，且不影響哺乳。這種“綠色”治療方法為病人帶來了很大利益，避免了切除子宮。

2 病因病機

傅金英教授認為胎盤植入相當于中醫學的“胞衣不下”。《胎產心法》曰：有因氣血虛弱、產母乏力，氣不轉運，不能傳送而停擱不下。《諸病源候論》云：由產婦出時用力，此產兒出體已頗頓，不能更用氣，產胞經停之間，外冷乘之，則血道否澀，故胞衣不出。傅師認為產后胎盤植入的主要是由產后“多虛、多瘀”的體質所決定。產后“多虛”的原因：妊娠過程，耗傷元氣，導致氣虛；產婦分娩，產程中體力消耗，用力出汗，創傷出血，耗血傷津，導致氣陰兩虛，氣血兩虛；產婦長期臥床，影響脾胃功能，脾胃虛弱，而脾胃為“氣血生化之源”；久臥傷氣，進一步加重氣虛。“多瘀”的原因有：氣虛運行無力，血行不暢；陰虛津少，血液干涸粘稠；真元大損，陽氣受損，血失溫煦，運行遲緩；因產留瘀，胞衣胎膜殘留；分娩創傷，脈絡受損，血溢脈外，離經成瘀；產后百節空虛，外邪侵入；產后情志不暢，肝郁氣滯血瘀。產后多虛多瘀易引起產后胞衣不下，陰道淋漓出血，伴有腰酸，腹痛。傅師認為在治療胎盤植入過程中要補氣健脾，消癥殺胚。

3 中醫中藥治療

薛氏曰：有因惡露入衣，脹而不能出；有因元氣虧損，而不能送出，其惡露流衣中者，腹中脹痛，用奪命散或失笑散以消瘀血，緩則不救……如腸不上，仍用此膏涂腦項，則腸自入，益母丸亦效。傅金英教授治療以“勿拘于產后，勿忘于產后”及“辨病與辨證”相結合的原則[4]，以生化湯為基礎方，運用“補氣健脾，消癥殺胚”的治療法則治療胎盤植入，為病人解除了很多痛苦，自行研制出產婦康煎劑。運用產婦康煎劑合消癥殺胚煎劑取得了很好的臨床療效。基礎方黃芪、黨參、白術、茯苓健脾益氣；當歸、川芎、益母草活血化瘀；天花粉、姜黃、紫草消癥殺胚；炮姜溫經通絡；厚樸理氣化瘀。若HCG降到正常，可減去殺胚藥物天花粉、紫草、姜黃，在益氣攝血的基礎上加上三棱、莪術以加強活血化瘀，消癥散結的力量，促進子宮復舊；若畏寒怕冷者可加肉桂、淫羊藿、制附片以溫補腎陽；若舌苔厚膩，發黃，口感黏膩，口氣穢濁，肢體困重，小腹墜脹，隱痛不適，加黃芩、連翹、黃柏清熱利濕，或佩蘭、白芷芳香化濕，或神曲、雞內金、薏苡仁健脾消積；若潮熱，盜汗，脈細，可輔以麥冬、沙參、地骨皮、銀柴胡以補腎填精，滋陰清熱；若納差，痞滿，舌苔厚膩可用砂仁、陳皮、藿香以加強化濕醒脾之效；若煩躁，脅肋不適可加香附、郁金柴胡以理氣疏肝；若身體疼痛可加羌活、秦艽，獨活以祛風濕，強筋骨。

4 典型驗案

一診：任某，女，27歲，平素月經規律，28～30 d一行，5 d干凈，量色可，無血塊，偶有痛經。末次月經：2016年4月10日，孕期未訴特殊不適。2017年1月16日，于當地市醫院足月順娩一女活嬰，胎盤30 min后未娩出，給予徒手剝離，檢查胎盤娩出欠完整，母體面粗糙，考慮胎盤植入，術后患者生命體征較平穩，陰道少量出血，強烈要求保留子宮，給予縮宮抗炎治療觀察3 d后出院。2017年2月10日初診，產后26 d，陰道淋漓出血伴小腹隱痛，腰酸。納可眠差，二便調，舌質紅，苔薄，有少量瘀斑，脈沉細，兩尺脈沉弱無力。2017年2月10日，產后26 d，當地彩超回示：宮腔內可見范圍約65 mm×34 mm的不均質高回聲，內可見顆粒樣強回聲，周邊可見血流信號。遂來我院就診。G2P1，2010年行人工流產1次，否認其它手術史，否認傳染病史。西醫診斷：胎盤植入；中醫診斷：胞衣不下；中醫辨證：產后多虛多瘀，治以補氣健脾、消徵殺胚治療。自擬中藥“產婦康煎劑”加減。黃芪60 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，焦神曲15 g，雞內金15 g，醋莪術30 g，蜈蚣2條，新疆紫草30 g，天花粉60 g，姜黃20 g，當歸12 g，川芎12 g，赤芍12 g，益母草30 g，姜厚樸12 g，木香10 g，茯神15 g，土鱉蟲6 g，麥芽15 g。取7劑，1劑/日，水煎200 mL，分早晚2次溫服。并告知嚴禁性生活；若出現劇烈腹痛或陰道大量出血請及時急診就診；忌辛辣油膩；保持心情舒暢。

復診：2017年2月18日，患者自訴乏力癥狀較前明顯減輕，無出血，輕微腹痛，睡眠狀況較前改善，復查彩超：宮腔內可見范圍約30 mm×18 mm的不均質高回聲。守上方減姜黃、新疆紫草、蜈蚣、土鱉蟲，加炮姜12 g，黃柏12 g。7劑，1劑/日，水煎200 mL，分早晚2次溫服。半月后復查彩超未見明顯異常。

按：用益母草、天花粉、姜黃量較大。益母草可以祛瘀生新、活血調經。其攻專人血分，行瘀血，生新血，行瘀血而新血不傷，養新血而瘀血不滯。從臨床治療分析，益母草可能有糾正內分泌失調，恢復排卵功能和月經正常的功效。現代藥理研究表明其對多種動物的離體、在體、未孕、已孕或產后子宮均具明顯興奮作用，使子宮收縮頻率、幅度及緊張度增加；紫草清熱涼血、活血化瘀、解毒。藥理研究證實紫草能降低實驗動物的毛細血管通透性，有促進創傷愈合的作用。養血而不滯瘀血，誠為“血家之圣藥也”具有“補虛不留瘀”的效果。另外，現代藥理研究表明[5]，天花粉蛋白可迅速引起滋養細胞變性、壞死，使壞死細胞的崩解碎片充斥于絨毛間隙，導致血液循環障礙，加速絨毛組織壞死，同時導致內源性前列腺素釋放，加強子宮收縮。益母草含益母草堿，其作用類似麥角新堿，對子宮有興奮作用和增強機體細胞免疫功能，能顯著增強子宮肌肉的收縮力和緊張性，有利于壞死胎盤組織及淤血的排出。

五結語

做好育齡婦女健康教育，降低人工流產率及剖宮產率，避免醫源性內膜損傷對預防胎盤植入至關重要。臨床中，在患者生命體征相對平穩的情況下，我們盡量采取保守治療，這樣能最大限度地減少對病人身心的損害，有利于身體的恢復及家庭和諧。傅金英教授認為引起產后胎盤植入的原因主要歸結于產后多虛多瘀，其主要證型是氣虛血瘀型，運用活血化瘀，消徵殺胚的治療法則取得了較好的臨床療效，很好地發揮了中醫中藥的優勢。同時囑咐患者定期監測彩超、血HCG值及患者的出血情況。對合并高危因素患者提高警惕，盡量在產前確診，做好產時或術中大出血的準備，采取個體化、多學科協作的方式，保障母兒安全。

[1]Kim TH，Lee HH，Conservative mangement of abnormally invasive placenta after vaginal delivery[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2014，93（1）：123-124.

[2]Khan M，Sachdcva P，Arora R，et al.Conservativemanagement of morbidly adherant placenta-a case report andreview of literature[J].Placcnta，2013，34 (10):963-966.

[3]薛晴，楊慧霞.胎盤植入臨床病例及文獻分析[J].中國全科醫學，2004，7 (14)：1046-1047.

[4]張玉珍.中醫婦科學[M].北京:中國中醫藥出版社，2008，46.

[5]許娟，駱秀翠.中西藥合用治療胎盤植入療效分析[J].實用中醫藥雜志，2013，29(12)：1021-1022.

Experience of Professor Fu Jinying in the Treatment of Placenta Implantation

YUAN Fang,LI Lin,FU Jinying
(Department of Gynecology,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450002,China)

With the cesarean section rate and the growth of childbearing age,the incidence of placenta accreta increases year by year,and serious and even need hysterectomy,severely reduces the patient's quality of life,and make the patients lost their fertility. In recent years,with the development of medical technology,the conservative treatment of placenta implantation has made great progress.In the case of a large number of clinical patients,we can take traditional Chinese medicine conservative treatment,which undoubtedly brings good news to the reproductive age women with placenta implantation.

placenta implantation;conservative treatment;therapy of traditional Chinese medicine;placenta retension;Fu Jinying

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.16.036

1672-2779（2017）-16-0079-03

：李海燕本文校對：李艷青

2017-05-12）