老年髖部骨折中醫(yī)護(hù)理臨床路徑的成本-效果分析※

夏夢(mèng)婷張留巧張琰張誠(chéng)誠(chéng)

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南鄭州450008；2河南省中醫(yī)院骨傷科，河南鄭州450002）

老年髖部骨折中醫(yī)護(hù)理臨床路徑的成本-效果分析※

夏夢(mèng)婷1張留巧2*張琰1張誠(chéng)誠(chéng)1

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南鄭州450008；2河南省中醫(yī)院骨傷科，河南鄭州450002）

目的分析在老年髖部骨折患者中應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理臨床路徑的成本-效果，為中醫(yī)護(hù)理臨床路徑在臨床上應(yīng)用提供依據(jù)。方法便利選取老年髖部骨折患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，觀察組采用中醫(yī)護(hù)理臨床路徑實(shí)施臨床護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、心理護(hù)理和健康宣教；對(duì)照組采用常規(guī)中醫(yī)護(hù)理方法護(hù)理。住院期間除伙食費(fèi)外所有的住院費(fèi)用構(gòu)成成本，干預(yù)的效果包括患者住院天數(shù)以及患者滿意度。結(jié)果與對(duì)照組相比，觀察組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用減少，患者滿意度升高，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論中醫(yī)護(hù)理臨床路徑在老年髖部骨折護(hù)理方面比常規(guī)中醫(yī)護(hù)理方法效果好，費(fèi)用低，值得在老年髖部骨折患者中推廣應(yīng)用。

中醫(yī)護(hù)理；臨床路徑；老年髖部骨折；成本-效果

隨著老齡人口比重的加大，我國(guó)髖部骨折患者人數(shù)及住院費(fèi)用呈逐年上升狀態(tài)[1-2]。因此需要探索出一種加強(qiáng)患者診療的計(jì)劃性和目的性為醫(yī)院減少醫(yī)療費(fèi)用和有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的方法，臨床路徑是醫(yī)院為減少醫(yī)療費(fèi)用和有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而實(shí)施的一種科學(xué)、有效的管理方法[3]。大量臨床研究表明，臨床路徑，是一種科學(xué)、高效的醫(yī)療新模式[4]。本研究嘗試將臨床護(hù)理路徑運(yùn)用于骨科老年髖部骨折患者的中醫(yī)護(hù)理上，收到良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣的方法，選擇2014年1月—2015年12月在我科住院的髖部骨折患者。最終抽取患者一般資料如下：男性101例，女性59例；入院后用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，各80例。兩組患者一般臨床資料在年齡、病情及手術(shù)麻醉方式等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。取患者共60例，其中男19例，女31例；年齡大于60歲，平均年齡為(74.96±8.15)歲。按照入院的先后順序，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，每組各30例。對(duì)照組30例，男7例，女23例；平均年齡為（75.23±7.89）歲。觀察組30例，男12例，女18例；平均年齡為（74.70± 8.53）歲。2組病人性別、年齡、骨折類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①擬行手術(shù)的老年患者；②年齡60～90歲；③SAS評(píng)分＜50分。愿意參加本次研究者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①有嚴(yán)重高血壓、心臟病者；②有手術(shù)史患者；③精神疾病、老年癡呆、昏迷等認(rèn)知障礙患者；④近期接受其他實(shí)驗(yàn)的受試者。

1.4 研究方法

1.4.1 對(duì)照組對(duì)照組患者采用老年髖部骨折患者常規(guī)護(hù)理措施：包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后傷口護(hù)理、用藥護(hù)理、以及飲食護(hù)理、健康宣教、心理護(hù)理等。

1.4.2 觀察組觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用中醫(yī)護(hù)理臨床路徑進(jìn)行護(hù)理。推行臨床路徑的步驟有：組成臨床路徑小組；根據(jù)病種制定臨床路徑表格；組織實(shí)施，包括收集資料，按照路徑實(shí)施表格，完成相應(yīng)的治療與護(hù)理等過(guò)程[5]。

1.4.2.1 成立骨科中醫(yī)護(hù)理臨床路徑小組并制定中醫(yī)護(hù)理臨床路徑表由科主任、管床醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士組成臨床路徑研究小組。基于循證醫(yī)學(xué)的方法，通過(guò)廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢相關(guān)專家意見(jiàn)[6]，根據(jù)老年髖部骨折患者的特點(diǎn)制定中醫(yī)臨床路徑流程表，見(jiàn)表3。

1.4.2.2 中醫(yī)護(hù)理臨床路徑實(shí)施對(duì)全科人員進(jìn)行臨床路徑知識(shí)培訓(xùn)，要求其掌握觀察方式和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按路徑設(shè)定的時(shí)間與內(nèi)容進(jìn)行工作。包括明確該路徑實(shí)施的職責(zé)與分工、工作流程、文本填寫(xiě)的指導(dǎo)、變異處理等。臨床路徑的實(shí)施由責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)、輔助護(hù)士協(xié)助，護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，并將考核結(jié)果記錄在該路徑考核表中。

1.4.2.3 中醫(yī)護(hù)理（1）中醫(yī)情志護(hù)理：患者猝然受傷，遭受意外打擊，內(nèi)心十分緊張恐懼，情志活動(dòng)過(guò)度，精神刺激過(guò)強(qiáng)，可引起人體的陰陽(yáng)失調(diào)，氣血不和，氣體受阻，從而不利機(jī)體恢復(fù)。再者患者長(zhǎng)期臥床，喪失自理能力，擔(dān)心拖累子女，表現(xiàn)為孤獨(dú)、失望、焦慮、抑郁情緒[7]。中醫(yī)整體觀念認(rèn)為精神活動(dòng)與臟腑功能密切相關(guān)。七情所傷情志郁結(jié)必傷臟腑之氣，導(dǎo)致氣血瘀滯精血暗耗諸病由生，因此更加不利于老年患者術(shù)后康復(fù)。向患者及其家屬講述情志治病與致病的相關(guān)知識(shí)，及時(shí)全面了解患者情志變化，使患者思想放松，減輕心理壓力。（2）中醫(yī)辨證食療：骨折早期（血瘀氣滯證）宜食理氣活血之品，如蔬菜、水果、蛋制品，瘦肉等，食療方：紅棗桂圓湯。骨折中期（瘀血凝滯證）宜食補(bǔ)益氣血之品，如牛奶、雞蛋、木耳、紅棗、瘦肉等以滿足骨痂生長(zhǎng)的需要，忌食甘肥煎炸之品，食療方：蓮子紅棗粥。骨折后期（肝腎不足期）宜補(bǔ)益肝腎氣血，以促進(jìn)更牢固骨痂生成。肝腎陰虛者，進(jìn)食滋陰填精，滋養(yǎng)肝腎之品，如枸杞子、黑芝麻、黑白木耳等，食療方：百合煲瘦肉湯。忌食辛辣刺激之品。肝腎陽(yáng)虛者，進(jìn)食溫壯腎陽(yáng)，補(bǔ)精髓之品，如黑豆、核桃、杏仁、腰果、黑芝麻等，食療方：干姜煲羊肉。（3）中醫(yī)用藥護(hù)理：①中藥湯劑宜餐后30 min溫服，服藥期間忌濃茶、咖啡、煙酒、忌食辛辣刺激油膩之品。骨折早期口服活血止痛湯，活血祛瘀、消腫止痛；骨折中期口服續(xù)骨活血湯，和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋；骨折后期口服壯筋養(yǎng)血湯，補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨。②外敷膏藥注意使用前皮膚要清潔、干燥，觀察用藥后的反應(yīng)。早期局部貼活血止痛膏藥，活血化瘀、消腫止痛；中、晚期局部貼續(xù)筋接骨膏，溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛、續(xù)筋接骨。（4）潛在并發(fā)癥護(hù)理:①便秘：大的創(chuàng)傷、手術(shù)后，老年人容易出現(xiàn)陰液耗傷，臟腑的氣機(jī)失調(diào)，脾胃虛弱，氣血虧虛，使大腸傳送無(wú)力，津液不能滋潤(rùn)大腸，出現(xiàn)便秘。針灸療法：以大腸俞、天樞、上巨虛、列缺、支溝五穴為主穴，加用氣海、血海、太溪、關(guān)元等穴，用補(bǔ)法，并可在氣海、關(guān)元穴加用灸法，以加強(qiáng)溫陽(yáng)益氣、健脾通腸之效。艾灸療法：部位：神闕、天樞。方法以艾條用雀啄灸法，主要適用于虛證便秘，可補(bǔ)益元陰元陽(yáng)，而達(dá)到調(diào)理大腸功能的目的。②深靜脈血栓：減少深靜脈血栓的發(fā)生要有“未病先防”的思想。采用中藥湯劑益氣活血、祛瘀通絡(luò)；丹參注射液活血化瘀、暢行血脈；彈力繃帶進(jìn)行肌肉按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；中藥洗劑外用、中藥離子導(dǎo)入活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡(luò)的功效，可促進(jìn)血液循環(huán)及血液流變學(xué)的改變。③壓瘡：定時(shí)翻身，預(yù)防性使用壓瘡貼。每日用50%紅花乙醇按摩受壓部位3～4次，保持受壓部位皮膚清潔干燥，減少受壓部位的受壓時(shí)間多做抬臀動(dòng)作，飲食上增加血肉有情之品，以扶正氣。壓瘡破損、潰爛、有腐肉或愈合緩慢者，遵醫(yī)囑給予中藥生肌散、玉紅膏等外敷。

1.5 觀察指標(biāo)比較2組患者的3個(gè)方面的指標(biāo)：①住院天數(shù)：自入院當(dāng)日至出院當(dāng)日②住院費(fèi)用:住院期間除伙食費(fèi)外所有的住院費(fèi)用③患者滿意度調(diào)查：采用滿意度標(biāo)尺，完全滿意為10分，完全不滿意為0分，分?jǐn)?shù)越高滿意度越高。出院時(shí)請(qǐng)病人就護(hù)理總體滿意度打分，總分10分，6分以上為滿意，6分以下為不滿意。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS18.0將數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、整理、分析、對(duì)基本資料采用描述性分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較[例(%)]

2.1 患者住院天數(shù)比較見(jiàn)表2。本研究中對(duì)2組老年髖部骨折患者采用不同的護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，觀察組患者住院天數(shù)（18.73±6.27）d低于對(duì)照組患者（22.93±7.04）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.440，P=0.018）。

2.2 患者住院費(fèi)用比較（表2）。觀察組30例患者住院費(fèi)用（2.79±0.97）萬(wàn)元，對(duì)照組30例患者住院費(fèi)用（3.44±1.14）萬(wàn)元，2組相比，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.385，P=0.020）。

2.3 患者護(hù)理滿意度比較（表2）。患者出院時(shí)在護(hù)士指導(dǎo)下對(duì)護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)分，觀察組滿意度為90%，對(duì)照組滿意度僅為63%，對(duì)照組明顯低于觀察組，說(shuō)明將中醫(yī)護(hù)理臨床路徑運(yùn)用到髖部骨折患者中能很好地提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 4.565，P=0.033）。

表2 2組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用和護(hù)理滿意度比較（x±s）

表3 老年髖部骨折患者中醫(yī)護(hù)理臨床路徑表

3 討論

3.1 老年髖部骨折患者呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)髖部骨折是老年人常見(jiàn)的死亡原因。研究表明，近年來(lái)老年髖部骨折發(fā)生率有所下降，但由于缺乏改善髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的方法以及人類預(yù)期壽命的增加，髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間推移保持不變或略有增加[8]。據(jù)2013年中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告指出，2012年我國(guó)老年人口數(shù)量達(dá)到1.94億，老齡化水平達(dá)14.3%，到2030年，中國(guó)將成為老齡化程度最嚴(yán)重的國(guó)家。我國(guó)每年有髖部骨折病人68.7萬(wàn)[9]。隨著社會(huì)老齡化的加重，老年髖部骨折住院患者相對(duì)數(shù)量將會(huì)明顯增加[10]。醫(yī)療費(fèi)用的增加以及患者自理能力下降，將嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，所以尋找一種科學(xué)、高效的醫(yī)療護(hù)理新模式至關(guān)重要。

3.2 在老年髖部骨折患者中應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理臨床路徑的成本-效果分析成本-效果分析的目的在于尋找達(dá)到某一治療效果時(shí)成本最低的治療方案，即在成本和效果之間找到一個(gè)最佳的平衡點(diǎn)[11]。患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)化仍然是質(zhì)量改進(jìn)舉措的主要焦點(diǎn)[12]。臨床路徑是通過(guò)減少變異，提高護(hù)理質(zhì)量，使特定的患者群體的利益最大化的方式[13]。將臨床路徑運(yùn)用到護(hù)理中形成臨床護(hù)理路徑。臨床護(hù)理路徑是一種新型的醫(yī)療護(hù)理管理模式，優(yōu)化了診療方案，體現(xiàn)了最佳診療計(jì)劃和診治標(biāo)準(zhǔn)，并且能夠不斷地更新和改進(jìn)，能有效降低患者的住院費(fèi)用、住院天數(shù)，提高患者護(hù)理滿意度，減小了成本-效果比，減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)，節(jié)省醫(yī)療資源。中醫(yī)護(hù)理臨床路徑能充分發(fā)揮臨床護(hù)理路徑與中醫(yī)護(hù)理的雙重優(yōu)勢(shì)。

4 小結(jié)

本研究將中醫(yī)護(hù)理臨床路徑應(yīng)用于老年髖部骨折患者，從中醫(yī)情志護(hù)理、中醫(yī)食療護(hù)理、中藥護(hù)理以及并發(fā)癥的中醫(yī)護(hù)理方法幾個(gè)方面進(jìn)行規(guī)范化，簡(jiǎn)化了工作流程，提高了護(hù)理質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。當(dāng)然，實(shí)驗(yàn)也有不完善之處，樣本數(shù)較少，病種不全，參與研究的患者文化程度偏高，且研究沒(méi)有涉及到患者的復(fù)發(fā)率的問(wèn)題；為更客觀地評(píng)估中醫(yī)護(hù)理臨床路徑在老年髖部骨折患者中應(yīng)用的長(zhǎng)期療效和成本，開(kāi)展更為深入的大樣本，延長(zhǎng)研究時(shí)間，研究不同文化程度、不同理解能力對(duì)中醫(yī)護(hù)理臨床路徑的實(shí)施的影響，將更有現(xiàn)實(shí)意義。

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Analysis on the Cost-effectiveness of Traditional Chinese Medicine Nursing Clinical Pathway in Elderly Patients with Hip Fracture

XIA Mengting1,ZHANG Liuqiao2,ZHANG Yan1,ZHANG Chengcheng1
(1.Nursing Department,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province,Zhengzhou 450008,China; 2.Department of Orthopedics and Traumatology,Henan Province Hospital of TCM,Henan Province,Zhengzhou 450002,China)

Objective To analyze the cost-effectiveness of the clinical pathway of traditional Chinese medicine nursing in elderly patients with hip fracture,and to provide the basis for clinical application of TCM nursing pathway.Methods 60 cases of elderly patients with hip fracture were selected,and they were randomly divided into observation group and control group,with 30 cases in each group. The observation group was treated with TCM clinical nursing pathway,clinical nursing,rehabilitation guidance,psychological nursing and health education.The control group was treated with TCM nursing.The cost of hospitalization is the cost of all expenses other than meals.The effect of the intervention included the length of hospital stay and patient satisfaction.Results Comparing with the control group,the observation group patients in hospital days and hospital costs decreased,and patient's satisfaction increased(P＜0.05). Conclusion The TCM clinical nursing pathway in elderly patients with hip fracture is better than TCM nursing method,and the cost is low.It is worthy of popularization and application in elderly patients with hip fracture.Comparing with the TCM nursing method,the care effect of the TCM clinical nursing pathway in elderly patients with hip fracture is good,and the cost is low.It is worthy of popularization and application in patients with hip fracture.

TCM nursing;clinical pathway;elderly patients with hip fracture;cost-effectiveness

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.16.055

1672-2779（2017）-16-0125-03

：李海燕本文校對(duì)：劉曉輝

2017-05-09）

河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題【No.2013ZY02034】

*通訊作者：xmt13123778@163.com