四逆散在婦科臨床的應(yīng)用進展

周夏芝 劉英蓮 黃秀錦 岳雯

（海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，海南海口571199）

四逆散在婦科臨床的應(yīng)用進展

周夏芝 劉英蓮*黃秀錦 岳雯

（海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，海南海口571199）

四逆散是疏肝理氣，調(diào)理氣機的基本方，廣泛應(yīng)用于治療女性由于肝氣郁結(jié)，氣血不和，沖任帶脈功能異常而引起的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜等疾病。總結(jié)了近年來四逆散治療婦科疾病的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)四逆散治療肝郁氣滯導(dǎo)致的各種婦科疾病療效良好，尤其是盆腔炎性疾病后遺癥。但是對其應(yīng)用于婦科臨床的藥理作用研究不足，今后應(yīng)加強這一方面。

四逆散；婦科；綜述；月經(jīng)病；帶下病；不孕癥

四逆散首見于《傷寒論》(宋本)原文第318條：“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。[1]”

四逆散由柴胡、芍藥、枳實、甘草四味藥物組成。藥物雖僅四味，組方卻十分精妙，方中柴胡疏肝解郁，透邪升陽，使肝氣條達，郁熱外達，為君藥；肝臟體陰而用陽，陽郁為熱易傷陰，故以芍藥斂陰瀉熱，補血養(yǎng)肝，使肝體得養(yǎng)，為臣藥；枳實行氣散結(jié)而暢脾滯，為佐；甘草補益脾胃，調(diào)和諸藥，為使[2]。四藥合用，既有調(diào)理肝脾之功，又具調(diào)和氣血之能。以方測證，也可看出本方是疏肝理氣，調(diào)理氣機的基本方。不論其有無“四逆”之證，病機相符即可用四逆散治之。通觀全方，藥雖四味，卻很好的詮釋了“肝體陰而用陽”的思想，此方可謂精妙[3]。

近現(xiàn)代很多婦科名家在醫(yī)療實踐中，都非常重視治療女子疾患時疏肝理氣法的應(yīng)用。如：北京名醫(yī)劉奉五就提出婦科常見疾病治肝八法，其中有疏肝調(diào)氣法，他認(rèn)為：“調(diào)經(jīng)肝為先，疏肝經(jīng)自調(diào)”。哈荔田教授依據(jù)“萬病不離乎郁，諸郁當(dāng)屬肝”之說，尤重調(diào)肝之法。韓百靈教授[4]創(chuàng)制了百靈調(diào)肝湯，治療肝郁不孕癥。何子淮教授[5]治療月經(jīng)病的調(diào)沖十法中首推疏理調(diào)沖，指的是疏肝理氣調(diào)經(jīng)。龐泮池教授[6]在治療中首先重視疏理肝氣，同時根據(jù)各自的體質(zhì)、性情和其他見癥，輔用相應(yīng)的藥物，并予以精神安慰，使肝疏郁解，氣血調(diào)和，病情則自然消除，裘笑梅教授[7]治療婦女更年期經(jīng)驗可總結(jié)成治肝八法，其中有疏肝解郁法。

四逆散本是治療少陰病，后世醫(yī)家將其作用發(fā)揮以疏肝理氣，廣泛應(yīng)用于治療肝氣郁結(jié)，氣血不和，沖任帶脈功能異常而引起的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜等疾病。筆者查閱了近年來應(yīng)用四逆散治療婦科疾病的相關(guān)文獻，現(xiàn)綜述如下。

1 月經(jīng)病

月經(jīng)病臨床分兩類。一類是以月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量異常為主癥的疾病。常見的有：月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、月經(jīng)過多、月經(jīng)過少、崩漏、閉經(jīng)。另一類是以伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)明顯不適為主癥的疾病，包括痛經(jīng)、經(jīng)行乳房脹痛、經(jīng)行腫脹、經(jīng)行泄瀉等；還有絕經(jīng)前后諸證、經(jīng)斷復(fù)來亦包括于月經(jīng)病中。

魏紹斌[8]總結(jié)楊家林教授治療月經(jīng)不調(diào)經(jīng)驗，認(rèn)為肝在氣血的調(diào)和、月經(jīng)的化生和期、量的調(diào)節(jié)方面起著重要的作用，臨癥常用四逆散針對其主要病機，隨月經(jīng)周期之先后，量之多少配以養(yǎng)血活血或涼血止血之品。

高于英[9]用四逆散化裁為四逆安宮湯加減治療經(jīng)期延長45例，治愈37例，好轉(zhuǎn)8例，全部獲效。

賈沄[10]以四逆散合參苓白術(shù)散化裁治療少女月經(jīng)不調(diào)11例，經(jīng)治1～2個月后，原有月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)量多、腹痛乏力等癥狀均消失。

宋連會等[11]以四逆散加味治療經(jīng)行乳房脹痛；經(jīng)燕[12]等應(yīng)用四逆散加絲瓜絡(luò)、青蒿、薄荷、烏梢蛇或蜈蚣治療經(jīng)期頭痛均得較好療效。

孫躍農(nóng)等[13]總結(jié)李春華以四逆散為主方治療崩漏經(jīng)驗，疏肝化瘀法合失笑散；疏肝清熱法合夏枯草，桑葉，茜草，海螵蛸；隨證加減。

徐穎[14]認(rèn)為調(diào)肝法與補腎法一樣為治療崩漏大法，提出常用調(diào)肝法有疏肝化瘀法、疏肝清熱法、滋肝養(yǎng)肝法、疏肝除濕法與益氣養(yǎng)肝法，其中疏肝化瘀法及滋肝養(yǎng)肝法均以四逆散加味進行臨證治療。

閻繼蘭[15]以疏肝法治療崩漏，主方四逆散，臨床根據(jù)癥狀表現(xiàn)辨證加減用藥。同時還可用治高泌乳素血癥，以四逆散加生山楂，生麥芽化裁而成的四逆山麥湯為主方隨癥加減。

余芳[16]以四逆散加味自擬調(diào)經(jīng)八味湯舒肝脈、調(diào)沖任、和氣血，以治療繼發(fā)性閉經(jīng)。

楊家林[17]認(rèn)為，痛經(jīng)與肝關(guān)系密切，習(xí)用四逆散為基礎(chǔ)加減治療效果滿意。臨床分為肝郁氣滯，肝郁血瘀，肝郁濕熱三型隨證加減，與金鈴子散，失笑散，桃紅四物湯，四妙散等搭配使用。朱小琴[18]同樣用四逆散加減治療痛經(jīng)，比楊家林多分出肝腎虛損型，合調(diào)肝湯加減，亦收效滿意。

王曉萍等[19]以金鈴四逆散治療痛經(jīng)38例，（原發(fā)性痛經(jīng)12例，繼發(fā)性痛經(jīng)26例，其中盆腔炎者7例，子宮內(nèi)膜異位癥11例，子宮肌瘤8例）結(jié)果痊愈11例，顯效14例，有效9例，無效4例，總有效率89.5%。

楊春曉[20]以四逆散、佛手散加味自擬痛經(jīng)舒治療原發(fā)性痛經(jīng)56例，治愈21例，占37.5%；好轉(zhuǎn)28例，占50%；無效7例，占12.5%；總有效率為87.5%。

李艷萍等[21]使用四逆散合失笑散治療原發(fā)性痛經(jīng)80例，并隨證加減，結(jié)果治愈65例，顯效7例，好轉(zhuǎn)4例，無效2例，總有效率97.5%。獲效的78例中，其中服藥1個療程獲效者30例，2個療程獲效者38例，3個療程獲效者10例。

2 帶下病

婦女帶下量增多，色、質(zhì)、氣味發(fā)生異常，或伴局部、全身癥狀者，稱為“帶下病”[22]。

林辰[23]總結(jié)黃瑾明教授運用四逆散經(jīng)驗，其中用于治療屬肝郁脾虛，濕濁下注的帶下病，方用四逆散合四君子湯加味。李培生教授[24]結(jié)合臨證，以四逆散合四物湯為基礎(chǔ)方創(chuàng)制調(diào)經(jīng)完帶湯疏肝養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止帶。

3 妊娠病及產(chǎn)后病

妊娠病又稱“胎前病”，是指妊娠期間，發(fā)生與妊娠有關(guān)的疾病，包括妊娠惡阻，胎漏、胎動不安，滑胎等。產(chǎn)婦于產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的與分娩和產(chǎn)褥有關(guān)的疾病，稱為“產(chǎn)后病”。

胡辰生等[25]以四逆散加味治療滑胎1例；余國俊[26]以四逆散加減治療產(chǎn)后缺乳，產(chǎn)后溢乳，產(chǎn)后便秘各1例；陳家柏[27]以四逆散加味治療產(chǎn)后惡露不絕1例；張巨傳[28]以四逆散治療肝氣郁結(jié)引起的產(chǎn)后癃閉1例；馬潔[29]以四逆散加味治療產(chǎn)后肢冷1例。均收效滿意。

4 婦科雜病

4.1 盆腔炎性疾病后遺癥盆腔炎性疾病后遺癥為盆腔炎性疾病的遺留病變，以往稱之為慢性盆腔炎。

胡文金[30]以老中醫(yī)劉云鵬之驗方柴枳敗醬湯加減（由四逆散經(jīng)臨床實踐變化而來）治療盆腔炎150例，痊愈93例（62%），顯效25例（16.67%），有效20例（13.33%）。而胡時彬[31]用柴枳敗醬合劑治療婦科癥瘕37例（所收集的癥瘕病例經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷為附件炎性包塊和附件炎）治療結(jié)果痊愈(癥狀消失，婦檢及B超探查正常)24例，好轉(zhuǎn)(癥狀消失，婦檢及B超探查包塊縮小)12例，無效1例。

張艷文[32]用四逆散治療慢性附件炎49例，治愈35例（71.4%），顯效10例（20.4%），好轉(zhuǎn)4例（8.2%），總有效率達100%，隨訪一直沒有復(fù)發(fā)。

經(jīng)燕等[33]總結(jié)許潤三教授治療輸卵管阻塞患者經(jīng)驗，以辨證與辨病相結(jié)合為原則，方以四逆散加丹參、三七、蒲公英、穿山甲、路路通理氣活血，化瘀通絡(luò)，治愈率達78%左右。趙紅等[34]以同一方結(jié)合臨證加減治療輸卵管阻塞性不孕癥246例療效顯著，輸卵管通暢檢查顯效136例，有效42例，無效68例，總有效率為72.36%，且全身癥狀均有不同程度的改善。

張翠英[35]用四逆散合五味消毒飲加味湯口服加藥渣熱敷下腹部治療慢性盆腔炎69例有效率95.65%，較應(yīng)用青霉素加甲硝唑治療的69例的有效率79.71%有明顯差異。陳南陽[36]同樣用四逆散合五味消毒飲治療慢性盆腔炎46例全部獲效，其中臨床治愈（癥狀體征消失，B超檢查炎癥包塊消失）33例；好轉(zhuǎn)（癥狀體征明顯改善，包塊縮小）13例。

司秋榮等[37]用四逆散加味治療慢性盆腔炎86例，治療期3個月，痊愈44例，有效31例，無效11例，總有效率87.2%。

葉春娟[38]用四逆散加味治療盆腔炎48例，48例統(tǒng)歸于濕熱壅結(jié)型中，并在該型基礎(chǔ)上又分濕熱下注，濕熱瘀滯或氣滯血瘀三型，以四逆散為基礎(chǔ)方隨證加減，其中治愈35例，治愈率為73%，好轉(zhuǎn)13例，好轉(zhuǎn)率27%，總有效率為100%。

南新民[39]用四逆散治療慢性附件炎48例，治愈34例（70.8%），顯效10例（20.8%）好轉(zhuǎn)4例（8.4%），總有效率達100%。

湯明慧等[40]以四逆四妙散加味治療盆腔炎50例，并結(jié)合藥渣外敷及理療，50例中痊愈13例，顯效20例，有效11例，無效6例，總有效率88%。

李志梅等[41]用微波配合四逆散治療慢性盆腔炎65例，治愈48例，有效16例，無效1例，有效率98.46%。

王芳[42]總結(jié)武權(quán)生教授用四逆散合四妙散加減治療濕熱型及寒濕型慢性盆腔炎收效良好。

梅玉華等[43]以四逆散合四逆散加味內(nèi)服配合自制婦炎消灌腸液治療慢性盆腔炎100例，治愈60例，有效24例，無效16例，總有效率84%。治療1個療程20例，2個療程40例，3個療程40例。

高玉瑋[44]以四逆散加減內(nèi)服加灌腸治療慢性盆腔炎34例，治愈18例，占52.9%；顯效8例，占23.5%；有效5例，占14.7%；無效3例，占8.8%；總有效率91.2%。

4.2 不孕癥張曉春[45]根據(jù)對月經(jīng)周期中陰陽消長規(guī)律的認(rèn)識，按月經(jīng)周期用歸腎丸合四逆散治療排卵障礙性不孕癥59例，于經(jīng)間期(月經(jīng)第12～16天)用四逆散加適量活血化瘀之品，敷陽和氣、暢達氣機、促陰轉(zhuǎn)陽，促使卵子排出，達到受孕目的，59例患者中治愈38例，好轉(zhuǎn)13例，無效與中止治療8例，總有效率為86%。

黃淑梅[46]以輸卵管通液術(shù)配合四逆散加味中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管阻塞性不孕癥52例，共治愈40例，治愈率70.92%，其中雙側(cè)不通者治愈8例，單側(cè)不通者治愈16例，單側(cè)通而不暢者治愈16例。

施瑞蘭[47]用四逆散加味治療輸卵管阻塞引起的繼發(fā)性不孕癥，并隨證加減，50位患者痊愈15例，顯效9例，總有效率93.6%。

喻峰[48]以四逆散合圣愈湯化裁為柴芍圣愈湯治療不孕癥354例，其中不完全性輸卵管阻塞54例，全部受孕；完全性輸卵管阻塞36例，30例受孕；本組156例附件囊腫，經(jīng)治療后完全消失，囊腫最大者為6.8 cm×6.4 cm×5.8 cm。

張曉春等[49]以四逆散化裁的通管助孕湯內(nèi)服與直腸滴注中藥配合導(dǎo)管擴通術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕癥52例，分為中藥組及西藥組，結(jié)果中藥組與西藥組導(dǎo)管擴通有效率分別為96.5%與95.1%(P＞0.05)；輸卵管再粘連率分別為10.7%和17.9%(P＜0.01)，妊娠率分別為53.3%和27.2%(P＜0.01)，結(jié)論為中藥內(nèi)服與直腸滴注可比西藥更有效減少輸卵管導(dǎo)管擴通術(shù)后再粘連，提高妊娠率。

龐玉琴[50]用四逆散加味治療不孕癥60例，6個療程以內(nèi)妊娠者共31例，痊愈率為51.7%；其余29例，雖未妊娠，但月經(jīng)周期已基本正常，月經(jīng)不調(diào)與全身癥狀均有較顯著的改善。

段愛英等[51]以四逆散加味治療76例不孕癥患者總有效率84%。

邵象儀總結(jié)[52]許潤三教授以四逆散加味治療陰挺及輸卵管阻塞性不孕癥收效好。

王翠平[53]中西醫(yī)結(jié)合治療黃體功能不健不孕癥76例，中藥用“左歸飲加四逆散”為基本方，西藥配合雌孕激素及促排卵藥，76例患者中1～3個排卵周期妊娠者18例，4～6個排卵周期妊娠者25例，6～12個排卵周期妊娠者16例，治愈率77.6%。

4.3 其他王小平[54]以加味四逆散配合灌腸治療子宮內(nèi)膜異位癥57例，顯效17例，有效35例，無效5例，總有效率為91.23%。

區(qū)綺云[55]以四逆散為主藥，隨證加用補虛及活血化瘀之品，治療肝郁氣滯血瘀之子宮內(nèi)膜異位癥取得良好療效。

申光輝[56]以四逆散加減治療高催乳素血癥，治療組100例治愈80例，有效15例，無效5例，半年后復(fù)發(fā)2例，總有效率95%，對照組60例以溴隱亭和維生素B6治療，治愈30例，有效6例，無效24例，半年后復(fù)發(fā)15例，總有效率為60%，結(jié)論為四逆散加減治療高催乳素血癥明顯優(yōu)于溴隱亭，且無副作用，安全可靠。

胡辰生等[57]以四逆散加味治療性冷淡1例。

霍建銳[58]以四逆散加蔓荊子、香附治療房事頭痛一例。

黃勇躍[59]以四逆散加味治療輸卵管結(jié)扎后腹痛22例，所有病例服藥后全部有效，服藥最少5劑，最多20劑收效。

曹習(xí)詮[60]運用當(dāng)歸芍藥散和四逆散治療婦女性交疼痛16例，16例患者服藥后均無不良反應(yīng)。其中服1劑即愈者3例，2劑治愈者1例，3劑治愈者6例，4劑痊愈者4例，5劑痊愈者2例。全部病例愈后隨訪一年以上均未再現(xiàn)性交疼痛。

綜上所述，四逆散方共四味：柴胡、白芍、枳實、甘草。四藥合用，既有調(diào)理肝脾之功，又具調(diào)和氣血之能，是疏肝理氣，調(diào)理氣機的基本方。不論其有無“四逆”之證，病機相符即可用四逆散治療。肝藏血，主疏泄，與女性生理及病理關(guān)系密切。肝失疏泄，臟氣怫郁，氣血不調(diào)，實為諸病之發(fā)端，故有“萬病不離乎郁，諸郁皆屬于肝”之說。婦科諸病之發(fā)生，也多以肝失疏泄為肇始，肝失條達，疏泄紊亂，氣血失常，沖任不調(diào)，即可導(dǎo)致經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜等各種婦科疾病。因此四逆散可應(yīng)用于治療肝郁氣滯導(dǎo)致的各種婦科疾病。

通過對近年來關(guān)于應(yīng)用四逆散治療婦科疾病的相關(guān)文獻的研究，發(fā)現(xiàn)四逆散治療肝郁氣滯導(dǎo)致的各種婦科疾病療效良好，尤其廣泛應(yīng)用于治療盆腔炎性疾病后遺癥。但是對于四逆散的藥理作用研究，無論是單味藥或者是復(fù)方，有關(guān)其應(yīng)用于治療各種婦科疾病的研究較欠缺[61]，以后應(yīng)加強這個方面的研究。建議就這個方向進行進一步研究，可將其開發(fā)為治療盆腔炎性疾病的新藥新劑型，推動中醫(yī)婦科學(xué)學(xué)術(shù)事業(yè)的進步和發(fā)展。

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Progress on Clinical Application of Sini Powder in Gynecology

ZHOU Xiazhi,LIU Yinglian,HUANG Xiujin,YUE Wen
(College of Traditional Chinese Medicine,Hainan Medical University,Hainan Province,Haikou 571199,China)

Sini Powder is the basic prescription,which can relieve qi stagnanation in liver and regulate qi movement.It's widely used in the treatment of women diseases such as menstruation,belt,fetus,birth and miscellaneous diseases due to stagnation of liver qi, disharmony between qi and blood,dysfunction of Chong channel,Ren channel and Dai channel.It summarized the clinical application in recent years of the Sini powder in the treatment of gynecological diseases,and found that it has a good curative effect in the treatment of gynecology diseases caused by stagnation of liver qi,especially the sequelae of pelvic inflammatory disease.However,the study of its pharmacological effects on gynecological clinic is inadequate,and should be strengthened in the future.

Sini powder;gynecology;application;review;emmeniopathy;leukorrheal diseases;infertility

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.16.067

1672-2779（2017）-16-0159-04

：李海燕本文校對：王清

2017-05-08）

*通訊作者：ppliu-1983@163.com