運動員前交叉韌帶斷裂重建術(shù)后回歸運動的評估標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)狀

張喆安，矯 瑋

（北京體育大學(xué)運動醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院，北京 100084）

前交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligament，ACL）是限制脛骨前移的主要結(jié)構(gòu)，并在膝關(guān)節(jié)功能位承重時承擔(dān)86%左右的力。對運動員而言，最嚴(yán)重的損傷之一便是ACL損傷。ACL損傷在手球運動員中最為常見，運動員出現(xiàn)該損傷的發(fā)生率為4%～8%，女性運動員的發(fā)病率更是比男性高3～5倍。在美國，每年有超過10萬例運動員發(fā)生ACL損傷。

1 運動員前交叉韌帶重建術(shù)后恢復(fù)現(xiàn)狀

前交叉韌帶重建術(shù)（Anterior Cruciate Ligamentre Construction，ACLR）一般作為運動員出現(xiàn)ACL損傷后的手術(shù)措施，能夠恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的機(jī)械穩(wěn)定性，一般需要6～12個月的恢復(fù)和康復(fù)時間才能返回參加需要急停、急轉(zhuǎn)的運動中去。但從術(shù)后的隨訪來看，只有不足一半的運動員能夠在術(shù)后1年重返運動，并且其中20%～25%會發(fā)生膝關(guān)節(jié)的再損傷，而一般再次手術(shù)的效果會遠(yuǎn)差于第1次手術(shù)。

在損傷的運動員中，相當(dāng)一部分的損傷是無碰撞型損傷，即運動員在非接受到其他人員或物體接觸下出現(xiàn)的損傷。運動員足部固定于地面，膝關(guān)節(jié)在接近伸直的狀態(tài)下做外旋或內(nèi)旋動作是ACL損傷的常見機(jī)制。無碰撞型損傷相關(guān)因素包括力量水平、柔韌性、協(xié)調(diào)性、平衡能力、下肢力線、動作控制能力、疲勞、心理等，這些因素的評估應(yīng)在運動員回歸運動前便進(jìn)行評估，來預(yù)防損傷的再次發(fā)生。而在實際應(yīng)用中，對運動員ACLR進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)后，回歸運動的評估標(biāo)準(zhǔn)卻整體存在缺失，并未提出一個相對科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、全面的評估標(biāo)準(zhǔn)。本文希望整理現(xiàn)有的常見評估方法和手段，以期為后續(xù)評估標(biāo)準(zhǔn)提供一定的參考。

2 運動員前交叉韌帶重建術(shù)后常見康復(fù)手段

對ACLR的所有患者，康復(fù)是一個漫長、艱難的過程。對醫(yī)生或者物理治療師而言，從術(shù)后起，便應(yīng)在不造成二次損傷的情況，對患者的情況進(jìn)行評估，制訂周期性的康復(fù)計劃，并定期進(jìn)行再評估，進(jìn)階康復(fù)計劃。同時在康復(fù)過程中，也應(yīng)隨時監(jiān)控?fù)p傷情況，在有需要的情況下及時調(diào)整康復(fù)計劃。

2.1 物理因子治療

物理因子治療是指使用包括電、聲、光、磁、冷、熱、水、運動與機(jī)械力等物理學(xué)因素，治療改善患者病變或功能障礙的非侵入性、非藥物性治療。通過物理因子治療，能夠達(dá)到消炎消腫、鎮(zhèn)痛、興奮神經(jīng)肌肉、軟化瘢痕、消除粘連、加速傷口愈合等作用。在ACLR的術(shù)前和術(shù)后，膝關(guān)節(jié)通常會出現(xiàn)腫脹、粘連、疼痛等生理或病理反應(yīng)，通過物理因子治療，能夠改善癥狀，幫助術(shù)后恢復(fù)。

2.2 改善關(guān)節(jié)活動度練習(xí)

改善關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)通常是指利用各種主動或被動運動的方法，達(dá)到維持和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能的治療技術(shù)。ACLR術(shù)后的患者，通過關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，能夠維持現(xiàn)有的關(guān)節(jié)活動范圍或改善已受限的關(guān)節(jié)活動度，達(dá)到防止關(guān)節(jié)畸形、攣縮情況的發(fā)生，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的本體感覺，增加血液循環(huán)，保持肌肉伸展性的作用。一般采用的技術(shù)包括：良姿位擺放、體位轉(zhuǎn)換、主動活動、被動活動、牽拉、牽引、關(guān)節(jié)松動術(shù)等。術(shù)后應(yīng)根據(jù)不同節(jié)段進(jìn)行以上練習(xí)，否則很可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)組織粘連，造成關(guān)節(jié)活動受限，最終導(dǎo)致功能恢復(fù)不良。

2.3 運動療法

以徒手及應(yīng)用器械進(jìn)行運動訓(xùn)練來治療傷、病、殘患者，恢復(fù)或改善功能障礙的方法稱為運動療法。例如，ACLR術(shù)后的患者，由于新移植的韌帶需要重新適應(yīng)新的應(yīng)力，承擔(dān)原有ACL的功能，需要通過重心轉(zhuǎn)移等負(fù)重訓(xùn)練來促進(jìn)其發(fā)展。除此之外，運動員也需要在不同階段進(jìn)行相對應(yīng)的運動療法，包括力量訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練、功能性訓(xùn)練等，以幫助其回歸運動。

3 回歸運動前的評估內(nèi)容

評判運動員是否達(dá)到成功的回歸運動，從短期結(jié)果的角度來看，是運動員回歸后較低的再損傷風(fēng)險；從長期結(jié)果的角度來看，則是運動員在將來較低的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率。這就需要相關(guān)從業(yè)者在運動員損傷后和回歸前考量運動員回歸后是否會改變運動項目、回歸后要達(dá)到的運動級別、對抗類或非對抗類項目、運動項目有無旋轉(zhuǎn)、運動員自身對是否成功回歸的接受度，以幫助確定整體方向，再進(jìn)一步確定回歸運動前的評估內(nèi)容，以下闡述一些現(xiàn)有的評估內(nèi)容。

3.1 術(shù)后時間

根據(jù)術(shù)后時間周期來幫助確定運動員能否回歸賽場，通常是考慮移植韌帶需要在機(jī)體內(nèi)環(huán)境下良好適應(yīng)，同時在良好的適應(yīng)下與骨道融合，達(dá)到合適的應(yīng)力水平，結(jié)合周期性的康復(fù)措施，使其能夠逐步承受高強(qiáng)度運動中對關(guān)節(jié)的負(fù)荷。該方法是應(yīng)用的最為廣泛的評判手段之一，也是大部分骨科術(shù)后指南中常用的方法。

3.2 肌肉力量

肌肉力量是幫助肢體完成運動動作的重要部分，也是提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定、防止再損傷的重要因素之一。現(xiàn)有研究表明，同側(cè)腘繩肌離心收縮力矩與股四頭肌向心收縮力矩的理想比值應(yīng)大于1，兩側(cè)下肢股四頭肌和腘繩肌等長收縮肌力的差異小于10%～20%間，同時，此外兩下肢間的大腿圍度需小于1cm或小于0.5cm。

3.3 膝關(guān)節(jié)整體檢查

膝關(guān)節(jié)整體檢查一般側(cè)重于兩個要點，第一是腫脹和滲出情況，第二是關(guān)節(jié)活動度。在現(xiàn)有提到這兩者的研究中，均建議為無滲出，達(dá)到全范圍的膝關(guān)節(jié)活動度，正常的髕骨活動度，無或極輕微的膝關(guān)節(jié)摩擦音，在活動中無痛和腫脹情況，為回歸運動所必需的標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 穩(wěn)定性

較少的研究提到了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性在運動員ACLR后回歸運動的標(biāo)準(zhǔn)，其中提到2個部分：一部分是膝關(guān)節(jié)被動穩(wěn)定性的標(biāo)準(zhǔn)，即拉赫曼試驗或前抽屜陰性，脛骨后向前平移距離小于3mm；另一部分是膝關(guān)節(jié)主動穩(wěn)定性的標(biāo)準(zhǔn)，常用單腿下蹲測試來判斷下肢穩(wěn)定控制，以及是否存在髖周肌肉功能缺失。

3.5 下肢功能測試

下肢功能測試是考慮并模擬運動員實際專項運動中的需求，評估運動員能否整合肌肉力量、穩(wěn)定性、神經(jīng)肌肉控制能力和平衡能力等，達(dá)到要求完成功能測試，發(fā)現(xiàn)功能缺失并及時彌補(bǔ)。現(xiàn)有研究提出兩項評估標(biāo)準(zhǔn)：單腿跳躍測試和下落測試。單腿跳躍測試包括單次跳、三連跳、Z字跳、計時單腿跳，要求雙腿的差異在15%內(nèi)。跳落測試要求運動員從跳箱上自由落下，并雙腿著地緩沖，通過視頻攝制，要求雙側(cè)股骨外側(cè)髁間距大于雙側(cè)股骨粗隆間距的60%。

3.6 心肺功能

遭遇ACL損傷的運動員，由于疼痛、腫脹甚至由于損傷導(dǎo)致運動功能的喪失，使得他們無法進(jìn)行原有水平的運動，而長時間遠(yuǎn)離一定強(qiáng)度的運動，會導(dǎo)致機(jī)體的心肺功能出現(xiàn)下降。因此，運動員在手術(shù)后的康復(fù)過程中，也需加入心肺功能的訓(xùn)練，以逐步達(dá)到保證其能以高水平進(jìn)行足夠時長的專項運動。

3.7 心理水平

心理水平的測試在現(xiàn)有研究中有所提及，但并未提出合適的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有問卷如恐懼逃避問卷并不能完全適用，究其原因為研究難度較大，衡量標(biāo)準(zhǔn)較難建立，仍需進(jìn)一步研究確定。

4 制定回歸運動前評估標(biāo)準(zhǔn)的重要性和展望

回歸運動前的評估是為了明確運動員恢復(fù)后的能力能否達(dá)到運動需求，發(fā)現(xiàn)仍存在的問題，以求在回歸運動前及時彌補(bǔ)，降低再損傷的概率，延長運動壽命，同時盡量減少損傷對運動表現(xiàn)的影響，甚至進(jìn)一步提高運動表現(xiàn)。但盡管回歸運動的評估方法的重要性毋庸置疑，并且在被逐漸提出，但現(xiàn)有大部分研究均缺少ACLR回歸運動的客觀標(biāo)準(zhǔn)。同時，在實際運用中，運動員能否無限制回歸運動的界限仍較為模糊。現(xiàn)下也存在多種多樣的評估方法，但如何組合這些評估方法，形成綜合考量年齡、性別、專項特點、損傷類型、損傷位置等多方面因素后，針對運動項目設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)、全面、科學(xué)的回歸運動前評估體系，以科學(xué)地幫助運動員安全回歸賽場，仍是現(xiàn)大環(huán)境下所缺失的，有待進(jìn)一步的研究提供支持。

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