《臨床腫瘤學》教學中開展PBL課程整合的教學改革與實踐

高文斌王穎閆俊輝曹偉靈張素琴萬巖巖高春紅陳盛陽

《臨床腫瘤學》教學中開展PBL課程整合的教學改革與實踐

高文斌1王穎2閆俊輝3曹偉靈4張素琴1萬巖巖2高春紅1陳盛陽4

通過分析目前我國本科生《臨床腫瘤學》教學內容、教學方式，考核模式的現狀及存在的亟待解決的問題，了解現代PBL教學（Problem Based Learning，PBL）體系的特點與優勢，以及在臨床課程中開展教學整合課程的可行性和必要性，探討在《臨床腫瘤學》教學中開展PBL課程整合的具體意義和實施方法，并對在《臨床腫瘤學》PBL課程整合提出了一些建設性方法和實施注意事項。

臨床腫瘤學；PBL教學；課程整合

1 《臨床腫瘤學》教學現狀及問題

隨著社會的發展，人們生活習慣的改變，惡性腫瘤已經成為嚴重威脅人類健康的主要疾病之一，其發生率、致死率躍居疾病首位。與之相對應，惡性腫瘤相關研究已經成為醫學研究的主要方向和熱點，據統計顯示，在我國目前各級、各類研究生畢業論文的選題中，涉及惡性腫瘤相關的研究內容約占全部論文的60%～70%以上。應該說，腫瘤學已經成為當今醫學領域的研究熱點和關乎國計民生的主要內容。然而，即便是在如此形勢之下，我國的本科醫學教育課程設置中，極少有醫學院校開設《臨床腫瘤學》課程作為必修、考試課程，即便是少數幾個開設此門課程的學校，也是將《臨床腫瘤學》課程列為考查課或選修課。這種局面顯然與惡性腫瘤疾病逐步成為嚴重威脅人們身體健康第一位致死性疾病的形式極為不相稱。

在目前極少開設《臨床腫瘤學》課程的院校，該課程的教學多數仍以課堂講授為主，即對每一個腫瘤疾病均進行從流行病學、病因學、病理學、病理生理學、臨床表現、臨床診斷、鑒別診斷和治療等幾個方面進行課堂上的序貫介紹。而我國現行的醫療教學知識體系中，又將腫瘤學的各論，即各個腫瘤疾病在內科學、外科學、婦產科學、耳鼻咽喉科學等臨床醫學各科課程中均作為講授內容分別已經進行了介紹，部分診斷性、治療性內容也在檢驗醫學、放射診斷學、介入醫學等一些輔助性學科的教學中進行了介紹。這些教學內容的講授往往均是以本學科、本專業角度進行的部分或者不完全的介紹，很難做到對腫瘤學知識的全面和完整的介紹。而在后來進行的《臨床腫瘤學》課程介紹時，難免還需要對部分內容再進行介紹和重復，這樣，很多學生不免會有一種“似曾相識感”，難以再提起學生學習的興趣。對于研究生教育而言，《臨床腫瘤學》的教學內容更加成為幾年來反復相識的“老面孔”而不再受到其重視。

《臨床腫瘤學》課程不論是作為考試課程，還是作為考查課或選修課，一般均是開設在內科學、外科學、婦產科學等臨床課程即將完成或者同步進行的本科階段的第8學期進行。此時間段，恰好是很多學生在忙于考研復習、準備的最為緊張的時間，對考查、選修課程的學習不重視已經成為學生的普遍現象。考查課、選修課的成績記錄只有及格和不及格之分，對學生缺乏很好的激勵作用，學習此類課程本著“求過無需深解”的指導思想在很多學生中成為了普遍的學習準則。部分學生即使來到課堂也是邊聽課邊看考研輔導書籍或者考研科目，成為一種“出工不出力”的局面。

如同其他考查課、選修課相一致，《臨床腫瘤學》在其課程考核過程多采用的是對學生進行課程講授后的期末理論階段式考試試卷與平時成績相結合的方式進行。一般而言，期末理論考試成績約占成績總分的70%～80%，平時成績包括學生的出勤和課堂提問，一般約占20%～30%，就算是課堂提問，一個學期下來，全班學生難得可以獲得幾次提問的機會。這樣的考核方式雖然在一定程度上改變了一張試卷定成績的“背多分”現象，增加了平時出勤成績和課堂提問成績的分量，使得考核得到了多樣性，但是，在一個少則班級30～60多名學生，多則是200～300名的課堂上，如何才能使得每一個學生獲得多次的提問和保持學生在一個學期里一直隨著教師的講課進程學習也是困難的。這些因素和教學現狀，都成為制約學生學習《臨床腫瘤學》課程興趣，影響學生掌握知識程度的主要因素。這些因素，無疑均是《臨床腫瘤學》教學的尷尬所在。

2 現代PBL教學體系的特點與優勢

作為一種全新的教學模式，PBL教學（Problem Based Learning，PBL，基于問題的學習）的特色就是以問題為基礎，是一種對復雜、有意義的情境或者問題的分析和解決的過程，由美國神經病學教授Barrows在上個世紀60年代末在加拿大多倫多的麥克馬斯特大學（McMaster University）開創的一種全新的教學方法[1-2]。此教學方法在醫學教學中應用已達40余年，自20世紀90年代開始被歐美等國家的醫學教育中廣泛采用。近10年來，PBL教學被亞洲各國的醫學院校廣泛采用，并成為重要的醫療課程改革和醫學教學整合的主要教學方法之一[3]。此教學方式與傳統的課程有巨大的差異，PBL教學摒棄了以教師為中心的模式，代之以學生為主體，以學生為中心、以小組為單位的自我導向式學習的過程，導師在小組教學過程中使用推進性的教學技巧的能力是確保教學質量和教學方法成功的重要的決定因素。對于習慣于說教方式的多數教師來說，這是一種難以理解和實施的教學方法，對于大多數的教學者來說，PBL導師是一個全新的角色，此角色將拓展我們作為教師的很多觀念、技能和職能。

PBL的教學特色在于，即是以學習者為中心的教學模式，把學習置身于復雜而有意義的問題情境之中，以小組討論的形式讓學習者通過合作解決真實的問題，從而學習和掌握隱含于問題背后的醫學知識，提高解決問題的技能，培養自主學習、終身學習的意識。PBL教學的最大優勢在于，可以進行跨學科，進行基礎和臨床知識的整合；培養學習者的自主學習意識；培養和提高學習者的信息處理能力、溝通能力和團隊合作精神、解決問題的能力、批判性思維與臨床思維等多方面的素質和能力；可以使得學生早期接觸臨床。

理想而且成熟的PBL教學模式是完全的推翻了傳統的教學，打破了學科的界限，將傳統的理論課與PBL討論課完美的結合，同時配以實驗、實踐、見習等，這樣可以使得PBL的效果獲得最優化。在目前的教學環節中，在充分考慮到教學上的人力、物力和教學效果的情況下，有計劃、逐步的實施PBL教學是可行的。開展PBL教學，尤其是在臨床前的學生教學階段中開展PBL教學的目的，可以更好的掌握醫學基礎知識，即解決問題為驅使，以自我學習為主，通過參與、探索，將各科的知識相互融合，深刻的掌握知識內容。此外，在解決問題和學習的過程中培養現代醫生所必須的能力、素質和素養，進行終身學習能力的培養，分析問題、解決問題的能力和臨床推理能力，進行系統評價反饋的能力，對信息檢索和信息管理的能力，以及團隊配合、協作能力。由此看來，早期開展PBL整合課程是十分必要的。

德國醫學教育的新規對于合格的臨床醫生的要求是具有扎實的科學基礎，能夠以患者為中心，實踐為導向，具備向公眾提供全面的衛生保健服務所應有的各方面的基本知識、技能和素質。對于此能力的培養尤其需要以實踐活動或者研討式學習等形式來完成，當然還要包括以主題劃分的學習小組等其他的附屬性手段。體現在新規定中的這種對醫學學習實踐性的強調進一步的促進性教學方法的采用[4]。德國醫學教育中新型教學方法的采用包括學生主導的，教師主導的，導師制的等不同的培訓方式，采用標準化病人（SP）來培訓溝通技能，PBL教學手段，基于計算機的培訓學習方法（CBT）等。這些教學方法的結合與使用，進一步強化了實踐為導向，使得學生的滿意度和學習效率大幅度提高，臨床能力有所改善，同時也提示了學生在溝通及診斷能力方面的學習還存在一定的差異。由此而言，但就學習方法學的角度，PBL教學有積極的意義[5]。

3 在《臨床腫瘤學》教學中開展PBL課程整合

目前在《臨床腫瘤學》課程開設之前，前置課程對知識的講授有完備性以及知識點在其他專業課程中均已經教授的特點。結合目前《臨床腫瘤學》教學的特點和現狀，應該說，在《臨床腫瘤學》教學課程中開展PBL教學是適宜的，并有著積極的指導學生自主學習習慣，貫穿基礎與臨床知識，及早涉及臨床等重要的意義。在《臨床腫瘤學》課程PBL教學環節中，教師可以利用最為真實的臨床案例，結合臨床知識對學生進行引導，這些實例就是在身邊發生，會給學生帶來極大的學習興趣，也會在學生的學習中具有了針對性和實踐性的教學目標。此外，在臨床教學患者環節中還可以較好融入醫學人文知識，使得學生能很好的理解醫療基礎知識與醫療實踐的結合，以及未來職業目標的實現[6-7]。

在PBL教學環節設計上，適合實際的教學場景設計和教學環節是進行討論的重要內容，隨著時間的推移和討論的進程的發展，PBL的主要討論特征應該包括《臨床腫瘤學》課程的全部內容，學生在學習中不需將所學疾病完全掌握，更多的是掌握在臨床上實踐中如果真的遇見此種問題的時候，我們應該如何去做？如何利用手邊的工具書、資料去完成病例問題的解決？臨床醫生或者教學者需要將案例的一般資料和診療片段逐步的展示給學生，學生通過獨立的學習掌握知識的構架和知識的框架，在導師的引導下開展圍繞病例、問題的小班討論成為基本的環節。知識的掌握和患者的狀態需要有層次、逐步的展開，傳遞。在患者病例的設計上，避免千篇一面的情節和具有事先設定的“結果”。

PBL指導課程的安排：一般情況下，一個案例可以通過三次指導課程來完成。第一次的指導課的目標是形成一種探究的氛圍，對于新案例的出現，學生應該確定他們需要知道哪些知識來解決這一問題，這些需要知道的問題就成了學習問題，學生生成的這些學習問題就應該成為反映案例的學習的目的和目標，然后學生就可以在課外進行以自我為主的主導學習。第二次和第三次指導課面臨的挑戰是讓學生把他們自行查閱或者研究得來的信息整合到相關的案例之中，并保證對于問題的理解達到一定的深度。學生需要批判性的看待討論中呈現的信息以及獲得信息的來源。在課程結束以后，導師需要加以引導，調整討論的進度和步伐。檢查哪些不明的學習目標，對案例以及內容進行反思和反饋。

此外，在《臨床腫瘤學》的PBL課程教學過程中還需要明確，解決臨床問題并不是臨床前醫學生的主要任務。我們給予學生的是如何解決問題的方法和途徑，從合理的假設中獲得知識和驗證。學習問題的題設，學習資料的獲取，討論環節的臨床資料的提供，都可以較好的引導學生朝著教學者的教學目標，改變學生產生討論偏倚，按照教學計劃的實施過程進行。學習過程中，注重學生學習能力的培養（包括時間安排、批判性思維、研究能力），對于主題內容具有充分的熟悉度，可以提出恰當的問題，學習的意識的培養[8]。

通過《臨床腫瘤學》PBL課程教學的實施，可以解決很多常規臨床講授式授課所無法解決的問題：首先要很好的復習和小結問題和探索學習的方法，對于臨床案例中的問題所涉及到分子、分生、生化、解剖學和病理學等內容，以及需要學生應對和需要培養學生在不同角度提出問題，從醫生、患者、保險公司、醫院管理層或者政府層面的如何提出問題，看待問題，提出假設和找出解決的辦法；第二，在目前的PBL教學中，PBL完全可以作為大課教學的補充，作為以注重知識點教學的合理補充，這將是一種事半功倍的教學探究，也需要學生很好的掌握學習的方法，而不是單純的強調學生掌握何種知識點，注重學習方法的掌握。在學習中注重培養學生的學習的能力，對信息、資源的掌握與利用；第三，在教學環節中，可以利用媒體等教學軟件為學生提供更多的圖像、文字、聲音、音像相互結合的實踐資料，將一些抽象的內容，未接觸臨床的生疏感通過直觀的展示變的直觀、形象，使得需要說明的問題的一目了然，有利于醫學生的交流和接受。在多媒體的介紹的過程中，可以利用多媒體介紹患者的臨床癥狀、體征等圖像資料，包括臨床上常見的消化道造影、胃腸道檢查、超聲、CT、MRI、心電圖等資料，并演示內鏡下典型的影像圖像，展示檢查資料的數據，起到復習傳統的、經典的文獻資料，提綱挈領的作用；第四，進一步規范教師的創新和PBL規范化教學，并可以在傳統的教學模式上探究出適于我國醫學教學的組織多種、形式多種的PBL的教學多樣化[9]。

[1] 王華，張婷． PBL教學在腫瘤科臨床實習教學中效果分析[J]． 臨床醫學研究與實踐，2016，1（17）：191-193．

[2] 常嵐，王闖． 我國臨床醫學PBL教學的優勢與不足[J]． 寧波大學學報：教育科學版，2016，38（5）：109-113．

[3] 任鵬，阿不來提·阿布拉，艾合買提江·玉素甫． PBL教學在現代醫學生教育中的作用[J]． 中國繼續醫學教育，2016，8（19）：2-3．

[4] Onyon C． Problem based learning: a review of the educational and psychological theory[J]． Clin Teach，2012，9（1）：22-26．

[5] Nikendei C，汪青． 德國醫學教育[J]． 復旦教育論壇，2010，8（1）：93-95．

[6] 王銳英，許建英． 臨床實踐對醫學人文精神回歸的期盼[J]． 醫學與哲學，2016，27（16）：4-7．

[7] 王莉英，汪青，錢睿哲，等． PBL病案規范化設計與質量監控初探[J]． 中國高等醫學教育，2012，25（11）：2，140．

[8] Lee BF，Chiu NT，Li CY． Value of case based learning in a muclear medicine clerkship[J]． J Am Coll Radiol，2013，10（2）：135-141．

[9] 唐寒梅，達哇卓瑪，高迪，等． PBL教學法對醫學研究生學習效果影響的Meta分析[J]． 中國高等醫學教育，2016，29（5）：120-121．

Teaching Reform and Practice of Developing PBL Curriculum Integration in《Clinical Oncology》

GAO Wenbin1WANG Ying2YAN Junhui3CAO Weiling4ZHANG Suqin1WAN Yanyan2GAO Chunhong1CHEN Shengyang41 Department of Medical Oncology, The Luohu Hospital Afliated of Shenzhen University, Shenzhen Guangdong 518001, China; 2 Department of Academic; 3 Department of Nursing;4 Department of Pharmacy

Analysis of the current undergraduates in our country《Clinical Oncology》teaching contents, teaching methods, assessment mode of the present situation and existing problems to be solved.It introduced modern PBL teaching (Problem -based Learning, PBL, Based on the Problem of Learning) system of the characteristics and advantages, and in the clinical course of the feasibility and necessity of the integration of teaching course,Discussed in the journal of clinical oncology teaching specific meaning of developing PBL curriculum integration and implementation method, And in the journal of clinical oncology PBL curriculum integration and puts forward some constructive methods and matters needing attention.

clinical oncology; PBL teaching; curriculum integration

G642

A

1674-9308（2017）04-0016-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．04．008

1 深圳大學附屬羅湖醫院腫瘤內科，廣東 深圳 518001；2科教科；3護理部；4藥學部