城鎮居民醫保檔案管理的思考

文·李霞

城鎮居民醫保檔案管理的思考

文·李霞

目前我國全體居民的醫療保險體系已經形成了全面性建構，繼城鎮職工醫療保險和農村居民醫療保險之后，2010年城鎮居民醫療保險全面展開。城鎮居民醫療保險是解決廣大人民群眾的醫保工作，以及不斷完善醫保制度的重大舉措。但是隨著城鎮居民醫療保險工作的不斷深入發展，構建完善的城鎮居民醫療保險檔案已成為需要進行積極解決的問題之一。

醫保檔案資料是經辦機構、定點醫療機構從事城鎮居民醫保管理中的對國家和社會具有保存價值的文字、圖像、聲音和電子數據資料的記載。城鎮居民醫保檔案資料正在從紙媒向電子文件過渡，在網絡不斷普及的情況下，舊的檔案管理模式也在不斷的變革。在醫保資料管理中形成全面性管理，對經辦機構檔案管理是一個嚴峻考驗。目前醫院計算機和網絡全面普及，各種資料均由系統自動生成，提升了工作效率，形成了傳統紙質檔案和電子檔案的并存，對城鎮居民醫保檔案管理提出了更高的要求。

一、城鎮居民醫保檔案管理存在的問題

（一）個人卷宗建構思想淡漠

城鎮居民醫療保險創建時間不長，但是所面臨的形勢極為復雜。其面對群體涵蓋老年、低保、殘疾和學生群體，人員結構復雜，參保人數和住院人數不斷攀升，檔案管理思想在經辦機構管理人員中沒有能夠形成。從目前現狀來看，醫保經辦機構沒有能夠對醫療檔案管理形成全面認識，尤其是沒有能夠將住院報銷資料和經辦核準資料形成整合。在檔案管理中主要是定點機構匯總檔案的模式進行保存，沒有能夠進行橫向的個人檔案匯總。另外，在檔案庫房、裝具和設備等投入方面不足，案卷管理的個人匯總薄弱已經成為了城鎮居民檔案管理中的絆腳石。

（二）檔案管理信息化程度低

城鎮居民醫療保險參合人數龐大，但是在大部分地區居民治療和報銷檔案的管理依然采用的是手工操作方式。盡管在一些地區進行了部分信息化管理，但是沒有能夠充分實現人、機和軟件的全面結合，因為專用軟件原因，往往醫保經辦機構不能和定點醫院網絡進行對接。另外，大量轉診參保者的紙質資料，在進行電子卷宗轉化方面存在很大困難。在電子化報銷和結算不能快速實現情況下，資金管理效率和工作效能無法得到全面提升，已經嚴重影響了城鎮居民參保的擴面，在城鎮居民醫保檔案管理中需要積極的提升信息化管理水平。

（三）歸檔文件存在散缺和錯位現象

在歸檔文件管理中執行的是卷宗管理，審核和整理的工作量很大，檔案管理中可能存在散缺和錯位情況。因為在城鎮居民醫療保險檔案管理中多數人是兼職管理，甚至是“誰報銷，誰管理”的多人管理模式，所以說管理水平差異很大，存在交叉管理的情況，造成檔案資料管理混亂。在信息化部分普及的情況下，一些經辦機構檔案管理者，對重點參保者報銷資料等進行個案管理責任心不強，造成錯亂的情況較多，尤其是對曾經多次調取和借閱的檔案資料，其中可能存在的問題更為嚴重。

二、城鎮居民醫保檔案管理思考

（一）構建檔案管理個人卷宗匯總

城鎮居民醫療保險各卷匯總制度建設，是具有積極意義的。醫療保險檔案管理與普通檔案管理有著明顯的區別，醫療檔案管理提取和利用價值更明顯。不管是常規的調閱、慢性病辦理和商業保險合作，都需要調取個人醫保資料。但從目前城鎮居民經辦機構醫療保險檔案管理的現實看，進行全面性的個人卷宗管理存在極大的困難。因此，個人卷宗管理可以逐步推進，比如可以在分病種基礎上，進行重點參保對象的個人卷宗匯總管理。比如闌尾炎手術和惡性腫瘤手術參保者的檔案資料管理，就需要區別對待，因為腫瘤患者檔案資料可能需要多次調用，其涉及慢性病申請和商業保險報銷。在匯總過程中可以形成實體匯總，電子標號提取促進可以形成快速調用。

（二）強力推進信息化建設

城鎮居民參保和住院人員將不斷增加，沿用傳統的手工處理方式，工作難度會持續增加，檔案管理信息化水平需要明顯提升。傳統手工操作向信息化轉換，首要的是經辦機構和定點醫院對接，快速的對數據提取。對轉診人員管理需要積極應用電子掃描設備等形成電子文檔制作，或者是直接在報銷過程中執行雙文檔收繳管理。經辦機構在檔案管理過程中需要積極推進多載體管理，從管理制度方面形成各載體之間的分配，根據醫療保險檔案管理特點，在調用過程中主要是采用紙質載體，而在查驗過程中應用電子載體。檔案管理要充分考量載體差異性，以及信息化建設中資金投入和檔案管理空間對載體的影響等。在進行信息化推進過程中，經辦機構引入專業的信息化管理人員十分關鍵，尤其是需要既懂得檔案管理，又懂計算機操作的綜合性人才。

（三）優化制度性的建設管理

在城鎮居民醫療保險檔案管理中收集資料是首要的，可以尋求定點機構設置兩套檔案，其中報銷檔案包括病案、診療記錄、臨床護理記錄、各種輔助檢查和出院證明等資料。經辦機構在檔案管理中出臺檔案標準，以及管理方法，形成在管理過程中管理員責任心的增強。在醫療檔案管理中執行“一戶一卷”，或者是“一戶多卷”的模式，卷內文件按時間順序排列，規范卷內目錄，在檔案編目方面采取社區，或年度管理等方式。在檔案管理中引入專職的檔案管理員，并對核審和報銷人員進行檔案管理知識培訓，以及形成檔案管理的獎懲制度，推進在檔案管理過程中能夠形成積極性提升。推進“金網”工程主要是進行檔案管理和調取中的網絡管理，做到信息同人、同城和同庫，特別是建立檔案信息資源數據庫，形成和醫院，以及商業保險聯網，形成全面性的大數據管理。

城鎮居民醫療保險檔案管理是一個逐步深入的過程，因為城鎮居民醫療保險經辦機構建立的時間晚，覆蓋面不斷擴大背景下需要進行資金收繳、結算和檔案管理等一系列工作，很多方面需要完善。在檔案管理方面需要從個人卷宗管理、信息化管理和制度化管理方面進行積極努力，促進建立起與醫療保險職業發展相互適應的管理模式，促進在具體的管理過程中形成對檔案資源開發，以及促進醫療保險檔案的作用發揮最大效力。

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[1]張桂云．新形勢下強化醫療保險檔案管理的對策探究 [J]．辦公室業務，2013（5）：15-16

[2]吉曉凌．醫療保險檔案管理之我見 [J]．管理觀察，2011（2）175-176：

[3]張春海．淺析醫療保險檔案管理 [J]．勞動保障世界，2013（20）：62-63

[4]王元濱．淺談醫療保險檔案管理的重要性 [J]．大觀周刊，2012（11）：95-95

[5]唐敏．淺析我市醫療保險檔案管理的問題與對策 [J]．大科技·科技天地，2011（1）：31-32

[6]徐新萍．淺談如何促進醫療保險業務檔案規范化管理 [J]．華人時刊（中旬刊），2013（7）：5-6

（作者單位：濱州市優撫醫院）