因化療引起心功能不全而發現的心肌致密化不全1例

徐澤航，蔣 峻，馬彩艷，吳瑩純

·診治分析·

因化療引起心功能不全而發現的心肌致密化不全1例

徐澤航1，蔣 峻2，馬彩艷1，吳瑩純3

心肌致密化不全；化療；心功能不全

心肌致密化不全是一種罕見的先天性的心室肌發育不良的疾病，發病率較低。隨著超聲心動圖的廣泛應用，本病的發現日趨增多，但仍有漏診現象。本例患者為化療后出現心力衰竭而發現的心肌致密化不全，無家族史，平素無癥狀。該病預后差，猝死風險高。因此早期的診斷與干預很重要。現結合文獻并總結，為本病在臨床上的早期診治提供一些參考。

1 病歷資料

患者，女，59歲，農民，因“發現乳房腫塊4月”于2015年8月21日入住腫瘤科。患者既往無心肌炎病史，無黑朦暈厥、無心悸胸悶等不適，可完全勝任日常體力活動。有糖尿病史，無煙酒等不良嗜好。住院乳房腫物活檢病理示：(右乳腺)浸潤性導管癌cT3N2Mx,HER_2(原癌基因人類表皮生長因子受體2，human epidermalgrowth factor receptor_2)陽性型。予TCH(多西他賽120mg、卡鉑500mg、曲妥珠單抗390mg)方案化療5次后腫瘤從10.00cm縮小為2.50cm，患者入院時心臟超聲示：左心室增大伴收縮功能降低，重度二尖瓣反流，輕度三尖瓣、主、肺動脈反流，射血分數(ejection fraction，EF)29%。患者多次化療后EF值無下降。經家屬同意后，繼續嘗試該化療方案治療。8月27日夜間患者突發胸悶、氣急，心電監護示心率150次/分，血壓(blood pressure，BP)218/115mmHg，予速尿，硝酸甘油對癥治療后，患者胸悶、氣急癥狀改善欠佳，血壓仍偏高。查體：體溫36.5℃，呼吸20次/分，皮膚無出血點、瘀斑，口唇無紫紺，甲狀腺無腫大，雙肺散在濕啰音，心律150次/分，心律不齊，頸靜脈怒張，心尖部可聞及第二心音分裂及收縮期4/6級吹風樣雜音，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：肌鈣蛋白<0.01μg/L，腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)574pg/ml。轉危重癥醫學科治療，考慮患者為急性心力衰竭，予對癥治療后，心率降至90次/分，BP 94/64mmHg，聽診兩肺啰音減少。心電圖示：竇性心律；頻發室性期前收縮，預激綜合征B型，Q_T間期延長。患者癥狀好轉后轉心內科繼續治療。心內科繼續限制入量，予倍他樂克6.25mg，2次/天，雷米普利5mg，1次/天，改善心功能。冠狀動脈CT造影示：左前降支近段非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。右冠狀動脈近段非鈣化斑塊，管腔輕度狹窄。再次行心臟彩色多普勒超聲心動圖見：左心室增大伴收縮功能彌漫性減低，左心室舒張末內徑6.40cm，左心室前壁、前間壁變薄，最薄0.40cm。左心室腔內可見多發條索狀結構，呈網格狀，可見血流充盈并與心腔相通，其內見深陷的隱窩，以心尖部后壁、側壁及下壁明顯，運動幅度明顯減低，余室壁運動幅度尚可。肺動脈壓力35mmHg。左心室EF 24%。二尖瓣重度反流，三尖瓣輕度反流。考慮為心肌致密化不全。磁共振成像(MRI)檢查：心臟擴大，以左心室擴大為主，左心功能差，內層心肌呈柵欄樣改變，以心尖部后壁、側壁及下壁明顯。動態心電圖：24h總心搏數104000次，平均心率76次/分，最小心室率54次/分，最大心室率151次/分。偶發雙源房性期前收縮，短陣房性心動過速，頻發多源室性期前收縮，成對出現，短陣室性心動過速。食管調搏示：右側壁顯性預激旁路。根據患者目前情況建議心功能改善后，擇期予起搏器置入+植入性心律轉復除顫器(implantable cardiac defibrillator，ICD)，患者及家屬表示要考慮，暫緩起搏器治療。9月16日患者胸悶氣急明顯好轉，轉出至腫瘤科。轉出診斷：1)左心室致密化不全，頻發室性期前收縮，B型預激綜合征，心功能Ⅱ～Ⅲ級；2)(右乳腺)浸潤性導管癌(cT3N2Mx)新輔助化療后；3)2型糖尿病。轉出后繼續服用呋塞米20mg，1次/天；安體舒通40mg，1次/天；氯化鉀片1g，2次/天；曲美他嗪20mg，3次/天；美托洛爾12.50mg，2次/天；雷米普利片5mg，1次/天。

2 討論

心肌致密化不全起病隱匿，或出生發病，或中年發病，或終身不發病，病程進展取決于非致密化的范圍及引起的缺血程度[1]。本病無性別及年齡差異，有家族性遺傳傾向，其致病基因和突變位點表現為多樣性[2]。常見的臨床表現為心力衰竭和心律失常、血栓栓塞。

該病缺乏特異性的臨床表現，所以極易誤診、誤治和漏診。本例患者首次檢查心臟超聲也未能做出準確診斷。該病容易與擴張性心肌病相混淆，原因主要是兩者臨床表現及實驗室檢查有相似之處；其次是對本病認識不足，部分超聲科醫生未能抓住兩者的區別。致密粗大的肌小梁也易誤診為血栓。目前比較得到認可的心肌致密化不全的超聲診斷標準[3]：①心室壁異常增厚，分為二層結構：一層為薄而致密的心外膜(呈強回聲)及另一層為厚而非致密的心內膜層(呈中低回聲)，其內膜層由粗大并突起的肌小梁及小梁間隱窩構成，且隱窩與左室腔交通并呈連續性。收縮末期未致密化的心內膜心肌厚度與致密化心外膜厚度比≥2(在胸骨旁短軸切面收縮末期測量)。本病例左室腔內見多發條索狀，與心腔相通。②主要受累心尖部(大于80%)、心室下壁及側壁。本病例亦累及心尖部后壁、下壁及側壁。③來自左室低速的血液充滿了小梁間隱窩，不與冠狀動脈循環交通。本例隱窩充滿血流亦符合。④排除其他先天性、獲得性心臟病。本病例既往無心臟相關疾病史。

本病治療指南推薦如利尿劑、強心、擴血管、血管緊張素轉化酶抑制劑及β受體阻滯劑抑制心肌重塑治療心力衰竭，應長期規律服藥，心律失常患者可予藥物，藥物反應欠佳者予起搏器置入、心臟同步化再治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)或ICD[4]預防惡性心律失常。對于有血栓栓塞高危因素的患者可長期抗凝如華法林、低分子肝素鈉。對經過抗心力衰竭優化治療無效的終末期患者可行心臟移植。

本病例中化療藥，對心功能不全的發生有著誘促作用。其中化療藥多西他賽為半合成抗腫瘤藥。其主要與游離的微管蛋白結白，促使微管蛋白裝配成更為穩定的微管，并抑制其解聚，最終喪失了產生正常功能的微管束，并促進微管的固定，上述作用導致細胞的有絲分裂發生抑制。其心血管副作用為低血壓、竇性心動過速、心悸、肺水腫及高血壓[5]。

卡鉑為第二代鉑類抗腫瘤藥，其腎毒性、消化道反應及耳毒性均較順鉑低。其主要是引起DNA(脫氧核糖核酸，Deoxyribonucleic acid)的鏈內及鏈間交聯，破壞DNA分子，使其螺旋解體。目前心臟毒性依據較少[6]。

曲妥珠單抗，為抗HER_2的單克隆抗體。使用曲妥珠治療的患者，中及重度心功能不全的發生率為5%。本例患者所致心功能不全，需主要考慮曲妥珠單抗的作用。其主要機理為毒物外滲導致內皮損傷，引起心肌內出血、水腫、毛細血管微栓子形成或者冠脈痙攣導致心肌缺血，另一種說法為腎小球功能受損引起機體內環境紊亂，酸堿失衡，引起心臟代謝紊亂[7，8]。本患者平素身體健康，在化療6次后出現心力衰竭的臨床表現，若該患者能早期診斷，可為行化療方案提供一定依據。

目前心臟多普勒超聲為該病診斷經濟并可靠的方法，同時可結合MRI協助診斷，MRI成像其空間和密度的分辨率比心臟超聲高，且可以任意界面的掃描，因而更易檢測出肌小梁間隱藏的血栓。臨床上化療引起心功能不全的實例很多，要警惕潛在的心力衰竭患者如無癥狀的心肌致密化不全患者。目前心肌致密化不全尚無有效的治療手段，預后差，猝死風險高，且病變范圍越大，病情易反復，且發病越早，其癥狀越重，預后也越差。因此早期的診斷與干預很重要。臨床上應引起足夠重視。

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1.310012 浙江省立同德醫院；2.310009 浙江大學醫學院附屬第二醫院；3.310005 浙江大學醫學院附屬兒童醫院

徐澤航(1987_)，碩士，醫師

R542.2

B

1009_816X(2017)04_0324_02

10.3969/j.issn.1009_816x.2017.04.27

2017_1_16)