淺析高血壓病的合理用藥

●楊海榮

淺析高血壓病的合理用藥

●楊海榮

我國目前有超過2.7億多的高血壓患者，全國每年由高血壓升高而過早死亡有150多萬人，因此，高血壓患者要合理用藥，科學用藥，絕大多患者終生用藥。

高血壓病；合理用藥

1 指導正確的用藥時間

長期以來，有不少高血壓病人均習慣于早、中、晚每日3次等量服用降壓藥。另外還有不少輕度血壓升高病人，為維持血壓穩定，常在晚上服一片降壓藥，其實這種服用方法是極不符合正常血壓晝夜變化規律的。根據血壓呈雙峰一谷的特點，合理的服藥時間應根據藥物的類型和劑型加以選擇。如短效降壓藥每日3次或每日2次，第一次服藥時間應在早晨6-7點即服，不等到早餐后或更晚，最后一次應在下午18時之前，也就是在血壓高峰出現前半小時至1小時給藥效果最好，不可在睡前或更晚時服用降壓藥。長效控、緩釋制劑每日只服用一次，應在清晨醒后即服用。特別強調的是，如果夜間血壓較高時，晚上臨睡前最好服用緩釋長效降壓藥。因為夜間睡眠時血壓較低，如果這時降壓藥發揮作用，使血壓再行下降，則容易引發血栓形成(導致腦血栓形成、心肌梗死等)等并發癥。所以，要掌握好時辰藥理學，根據人體生物鐘的變化規律，指導患者安全有效的合理用藥時間。

2 指導合理用藥

（1）指導患者合理用藥。a、一般情況下，抗高血壓藥只能控制血壓，但不能徹底根治，必須堅持長期服用；B、無論使用何種降壓藥物，均應從小劑量開始，逐步增加劑量，以增加患者對常用劑量的適應性并減輕毒副作用；C、優先選用24小時平穩降壓的長效制劑；d、為使降壓效果增大但不增加不良反應，可以采用兩種或多種降壓藥聯合治療；e、用藥要有針對性地保護靶器官，不同降壓藥物對靶器官的影響不同；f、對已有心腦并發癥的高血壓患者，血壓不易降的過低，藥量不易過大，防止導致重要臟器缺血；g、醫師應對每一位患者進行個體化治療。

（2）告誡患者用藥時注意事項。a、不可擅自增加用藥劑量，降壓速度不宜過快，因為血壓驟降會引起心肌缺血、腦血管意外和急性腎功能衰竭，應平穩降壓，一般用藥治療3-6個月內達到血壓控制目標值。中度及重度高血壓只要將血壓降到接近正常血壓即可，不必強求降至正常水平。B、不能突然停藥或頻繁換藥，這樣容易造成血壓劇烈的頻繁波動，不僅不利于控制血壓，還會加重損害心腦腎重要臟器。c、千萬不能憑主觀感覺服藥，如感覺頭痛了就服2片，感覺好了就停止服藥，這樣既可造成血壓波動，同樣地造成重要臟器損害，達不到治療效果。

（3）告誡患者，哪些藥物不能與降壓藥同服。因為有些高血壓患者合并有血脂高、痛風、肥胖等癥狀，有些患者同時還有心臟病、糖尿病或腦血管疾病；還有些患者合并有其他器官病疾。因此，治療高血壓的同時，還要考慮兼顧治療其并發癥。然而，有些藥物如果與降壓藥一同服用，就容易導致降壓藥的療效下降。因此，服用時應當避開降壓藥。

3 指導合理選藥

目前臨床上常用的治療高血壓藥物有利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、等幾大類，均為一線用藥。在選用藥物時應注意以下幾個方面∶

3.1 利尿劑

常用藥有氫氯噻嗪、壽比山、螺內脂、氨苯喋啶等。利尿劑作用明確，強調小劑量應用，與ACEI或ARB合用，可增強它們的降壓作用，也可與β阻滯劑和鈣拮抗劑聯合應用。主要適用于老年和高齡老年高血壓患者；單純收縮期高血壓或伴心衰患者；也是難治高血壓患者的基礎治療藥物之一；對哪些水腫或鈉負荷增加患者的治療中不可替代的藥物。利尿劑的副作用較少，但還應合理應用，糖、脂代謝異常者慎用，痛風者禁用。

3.2 β受體阻滯劑

臨床上常用的有美托洛爾、阿替洛爾、普奈洛爾、比索洛爾等。對心梗、心絞痛、快速心律失常、慢性充血性心力衰竭等高血壓病人應考慮首選使用。此藥常與鈣拮抗劑合用，取長補短，降低副作用。但在對老年高血壓合并有心力衰竭、心動過緩、動脈粥樣硬化性血管閉塞病變、糖尿病或糖耐量減低用藥時，β受體阻滯劑的應用應受到限制或使用應極為謹慎，必須對患者身體進行全面了解。此藥易致疲勞和四肢發冷，停藥有反跳現象，應逐漸減量至停藥，此藥對哮喘、肺氣腫、Ⅱ、Ⅲ房室傳導阻滯、心衰急性期、甲減等病人禁用。

3.3 鈣離子拮抗劑

此類藥有一個龐大的家族，但用于降壓的主要是二氫吡啶類藥，臨床常用的藥物有尼群地平、硝苯地平、拉西地平、非洛地平、硝苯地平緩釋片/控釋片等。降壓作用強，對糖、脂代謝無不良影響，更適合用于基層社區，可單用，也可與其它4類藥聯合用。適合大多數類型的高血壓，尤其對老年單純收縮期高血壓，穩定心膠痛、冠脈或勁動脈粥樣硬化、周圍血管病適合。此類藥慎用于心衰、心動過速，不穩定心絞痛等；此藥可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應，停藥或減量即可消失。此藥無絕對禁忌癥。

3.4 血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

目前投入臨床應用的ACEI有20余種之多，最常用的是卡托普利、依那普利。此藥作用明確，保護靶器官證據較多，對糖脂代謝無影響；不引起體位性低血壓。降壓作用起效慢，逐漸增強，在3～4周時達最大作用，限制鈉鹽攝入或合并使用利尿劑可起效迅速和作用增強。適用1～2級高血壓，尤對伴有慢性充血性心衰、心梗后、心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合癥，蛋白尿/微量白蛋白尿患者，優于其它降壓藥，但有咳嗽、血鉀升高、偶見血管神經性水腫等不良反應；此藥禁用于妊娠者、雙側腎動脈狹窄、高血鉀者。

3.5 血管緊張素受體拮抗劑(ARB)

此藥常用藥有氯少坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等。適用于Ⅱ型糖尿病、腎病、蛋白尿、房顫預防等等。對不能耐受ACEI的患者，對老年人或有腎功能不全者尤為適合。此藥不會引起咽干、咳嗽不良反應，偶見血管神經水腫，被認為不良反應最少的降壓藥。此藥的禁忌癥與ACEI相同。

4 小結

高血壓病是一種頑固的心血管疾病，我們應該指導患者抓住預防為主，防治結合的方針，糾正不正確的生活習慣和飲食習慣，在利用藥物進行降壓時要堅持平穩降壓，持之以恒，在臨床中,要把握住不同的降壓藥的用藥原則,選藥時要講究策略,應用措施要合理,用科學合理的用藥理念來幫助高血壓患者降壓。

（作者單位：大同煤礦集團有限責任公司三醫院）