結合JCI標準淺談醫院工程風險管理

靳銘巖 ，高航，關夢然

1.北京市第二醫院總務科，北京 100031；2.北京市第二醫院醫院感染與疾病預防控制科，北京 100031；3.北京市社區衛生服務管理中心信息管理科，北京 100053

JCI是國際醫療衛生機構認證聯合委員會(Joint Com mission on Accreditation of Healthcare Organizations簡稱JCAHO)用于對美國以外的醫療機構進行認證的附屬機構。標準是全世界公認的醫療服務標準，代表了醫院服務和醫院管理的最高水平，內容涵蓋醫療、護理、后勤等多方面，也是世界衛生組織認可的認證模式。截至2015年有62個國家，700余家醫院通過該項認證。

2017年1 月北京市第二醫院作為北京第一家通過該JCI認證的公立醫院，不斷探索工程管理的新思路。同時在2017年JCI第6版正式執行，評審標準中就對醫院工程管理提出了具體要求，之前的標準對施工風險評估管理僅有寬泛的要求，而第6版JCI標準在施工風險評估要從院內感染、空氣質量、公共設施（如接對管路、防止氧氣管泄漏，氣體污染）、噪音、振動、有毒有害物品、危化品、消防，應急等方面進行評估，并完善后續處理流程。其實這些風險在醫院施工中無處不在。進一步要求醫院在進行風險評估時，一定要充分考慮哪些施工，哪些做法會對患者健康和舒適造成影響，對醫療連續性造成影響，從而進行風險評估，制定相應計劃，根據相應的風險來采取對應的措施，保障工程的安全和提升工程品質。

1 醫院工程項目的風險管理概念

風險管理首先出現于上世紀50年代美國，之后在歐美等國得到發展，并逐漸傳入發展中國家，其應用領域也越來越來越廣泛[1]。英美等國許多部門制定工程項目風險管理手冊，從而保證了采用工程風險管理的科學化、規范化和制度化，我國對于風險管理的問題研究是從風險決策開始的，起步較晚[2]。風險管理是一種具有常識性且系統化的學科或藝術，狹義的風險管理使用各種專業性或創意性的系統化措施，來達到以下目的：①損失事故發生前，預防損失；②損失事故發生時，減輕損失；③損失發生后，彌補損失[3]。

2 醫院工程項目風險的特點

2.1 風險存在的客觀性和普遍性

作為損失發生的不確定性，風險是不以人的意志為轉移并超越人們主觀意識的客觀存在，而且在項目的全壽命周期內，風險是無處不在，需要認識和控制風險，但直到現在也只能在有限的空間和時間內改變風險存在和發生的條件，降低其發生的頻率，減少損失程度，而不能也不可能完全消除風險。

2.2 風險發生的偶然性和大量風險發生的必然性

任一具體風險的發生都是諸多風險因素和其他因素共同作用的結果，是一種隨機現象。個別風險事故的發生是偶然的、雜亂無章的，但對大量風險事故資料的觀察和統計分析，發現其呈現出明顯的運動規律，這就使人們有可能用概率統計方法及其他現代風險分析方法去計算風險發生的概率和損失程度，同時也導致風險管理的迅猛發展。

2.3 風險的可變性

項目實施的整個過程中，各種風險在質和量上是可以變化的。隨著項目的進行，有些風險得到控制并消除，有些風險會發生并得到處理，同時在項目的每一階段都可能產生新的風險。

2.4 風險的多樣性和多層次性

醫院內部大型開發項目周期長、規模大、涉及范圍廣、風險因素數量多且種類繁雜致使其在全壽命周期內面臨的風險多種多樣。而且大量風險因素之間的內在關系錯綜復雜、各風險因素之間與外界交叉影響又使風險顯示出多層次性。

3 醫院工程項目風險的現狀

近幾年來，醫院后勤改革，呈現企業經營服務、橫向聯合經營服務、內部規范分離等模式，所有醫院都不同程度的在分配機制和競爭上崗方面進行了徹底改革，通過運用有實力、認證的物業公司，可以將服務模式優化，精簡部分機構[4]造成了醫院內部本身專業的后勤人員，也沒有獨立的基建科室，在大中型工程項目管理中缺乏軟件實力，這就必須需要聘請項目管理公司對工程進行監督和整體控制，但多數公司側重也擅長與計劃管理、造價與成本管理、進度管理、質量管理、財務管理、安全管理、環境與施工現場管理、采購管理、合同管理等，對于風險管理缺乏基礎的認識，并且深度不足，沒有突出風險管理的地位，易造成隱患。

4 醫院工程項目風險識別

4.1 風險的識別概念

就是對存在于項目中的各種風險根源或是不確定性因素按其產生的背景原因、表現特點和預期后果進行定義、識別，對所有的風險因素進行科學的分類。通過風險識別能正確認識工程項目實施過程中所面臨的風險種類，能為風險管理和控制選擇合適的方法提供依據。風險識別是一項復雜的工作，任何一個工程項目，不論其大小存在的風險是多種多樣的，既有靜態的也有動態的，有已經存在的也有潛在的，有損失大的也有損失小的。一般風險識別過程主要包括：收集數據、分析不確定性、確定風險事件、編制風險識別報告。做好風險識別工作需要根據具體的對象，采取具有針對性的識別方法和手段。

4.2 工程項目傳統的風險識別方法

頭腦風暴法。頭腦風暴法是一種定性的風險識別方法，通過召開小組討論會議的形式，聘請相關專家，邀請有經驗的項目經理，項目技術人員和項目施工人員等進行討論，專家和經驗豐富的工作人員之間通過討論相互啟發，最終形成風險識別報告。

流程圖法。流程圖法首先要繪制工程項目的總流程圖和各分流程圖，然后根據流程圖對工程項目進行全面分析，對其中各個環節逐項分析可能遭遇的風險，找出各種潛在的風險因素。工程項目中一般使用工程進度圖表等已經存在工程流程圖。

核查表法。核查表是根據已經實施的項目建立一張核查表，核查表中一般包括：以前項目成功或失敗的原因;項目范圍、成本、質量、進度、采購與合同、人力資源與溝通等情況;項目技術資料;項目管理成員技能;項目可用資源;項目經歷過的風險事件及來源等。項目風險管理人員通過對照核查表，尋找該項目中可能存在的風險因素。

財務表格分析法。財務表格分析法是指通過分析資產負債表、損益表，營業報告以及財務記錄、預算報表等相關資料。識別和發現未來的風險。因為企業的日常經營活動與企業財務緊密聯系，因此財務表格分析法不僅能發現財務風險還發現其他經營活動中的風險。在工程項目風險識別中主要是通過工程成本控制，投標合同，采購合同等來進行識別。上述4種方法是風險識別中比較通過的方法，但是鑒于工程項目自身的特點，這些方法在工程項目風險識別中都存在一定的缺陷。風險管理作為工程項目管理的一部分，工程項目管理方法WBS分解法在工程進度控制、質量控制、成本控制中具有重要的作用，作者提出了基于WBS分解法的工程項目風險識別。

故障樹法。就是利用圖解的形式將大的風險分解成各種小的風險，或對各種引起風險的原因進行分解，這是風險識別的有利工具。該法是利用樹狀圖將項目風險由粗到細，由大到小，分層排列的方法，這樣容易找出所有的風險因素，關系明確。與故障樹相似的還有概率樹、決策樹等。

專家規定程序調查法：又稱德爾菲法，是美國著名咨詢機構蘭德公司于50年代初發明的，它主要依靠專家的直觀能力對風險進行識別，該方法主要是由調查者擬定調查表，按照既定程序，以函件的方式分別向專家組成員進行征詢；通過調查意見逐步集中，直至在某種程度上達到一致。

5 醫院工程項目風險的評估

5.1 HFMEA在國外的研究及應用狀況

醫療失效模式與效應分析（Health Failure Mode and Effect Analysis，HFMEA）是一種基于團隊的、系統的及前瞻性的醫療風險管理方法，通過系統性、前瞻性地檢查可能發生風險的流程，并優化或重新設計該流程，從而降低風險發生的可能性或使風險造成的損失降到最小。HFMEA目前在風險管理中的應用主要包括預防技術故障或設備缺損、提高患者治療的安全性以及識別病人和醫療服務各個環節存在的潛在危險因素等，它將焦點放在整個流程，強調風險的量化及“事前預防”，是醫療機構全面質量持續改進過程的一部分，旨在降低醫療風險、提高醫療安全。

英國心理學家Reason在差錯管理中提出的系統觀認為，員工犯錯誤的原因在于系統的問題而非人為因素，錯誤發生后不是去追究誰犯錯誤，而是弄清發生錯誤的原因[5]約60%的醫療錯誤是可避免的，大部分的醫療不良事件并非因為員工的疏忽或缺乏訓練，而是由于其身處不完善的系統或過程導致行為出現偏差[6]。2002年，美國醫療機構聯合評審委員會將FMEA應用于醫療機構并公開支持與推廣FMEA方法，是FMEA在醫療風險管理領域開始廣泛應用的標志。

表1 FMEA評估表

在給藥工作流程安全方面、手術室工作流程安全方面、在急診室工作流程安全方面等其他醫院管理流程上，在制定并執行相應的改進措施后，失效模式均得到有效控制[7]。

該研究認為，在醫院工程管理，乃至后勤的各項管理中，均可用FMEA進行系統的分析后，將高分值的風險點列入改善計劃，提出改善意見，并在改善后再次進行評估，形成一個閉環的反饋機制，以提升工程的風險管理。

5.2 FMEA的基本原理和步驟

FMEA的基本原理是系統地分析某個醫療服務項目的結構或流程，對所有可能的失效原因，評估和計算其失效時后果的嚴重度、頻度和偵測度3個因子，3個因子得分的乘積即風險優先指數(Risk Priority Number，RPN)。最后根據PRN值的大小判斷是否有必要進行改進或改進的程度，從而將風險完全消除或降至最低水平。FMEA的重點是預防失效，強調的是“事前預防”而不是“事后補救”。

規范的FMEA程序一般包括5個步驟：①確定要研究的主題；②組建一個多學科綜合性的FMEA專家團隊；③繪制程序流程圖；④進行危害分析，包括分析潛在失效模式、識別失效模式的原因和明確失效模式的優先次序（通過風險優先指數(Risk Priority Number，RPN)的大小排序）3個方面；⑤重新設計流程，制定并執行改善措施，評價實施的效果。

計算危急值，按照1～10分不同等級對失效模式進行評分、反復討論得出失效模式發生嚴重度（Sev）、頻度（OCC）、偵測度（Det）3 個維度的得分，計算 RPN 值=越大，說明安全隱患越大，急需采取措施及時改善[8]，從失效模式的RPN值中，梳理前四大類的風險，進行下一步改善，該模式就有必要采取措施進行改造。

5.3 評估

FMEA 評估表：①嚴重度（Sev）、頻度（OCC）、偵測度（Det）3 個維度，每個分值為 1~10，風險系數（RPN）=嚴重度（S）* 頻率（O）*偵測度（D）。嚴重度分值越高表示發生后果嚴重，頻率越高表示發生的可能性高，偵測度越高表明事情不易被初期發現。②選取前4大類風險采取改進行動；當嚴重程度為“10”時，不論RPN值為多少，均立即采取改進行動。見表1。

6 醫院工程項目的風險改善措施

通過以上分析，得出醫院工程風險防范重點為：消防安全風險、院內感染風險、停電風險、危險品泄漏風險四大類。分別進行改善。

6.1 消防安全改善

6.1.1 消防安全教育培訓 醫院是一個特殊部門，24 h對外開放，且流動人口多，不穩定，老弱群體聚集，施工中一旦發生火災，將造成不可挽回的損失，和嚴重后果。為此需要強化所有人員的消防安全意識，使其遵循消防安全方針、程序、消防安全管理體系要求，改善工作活動中的消防安全狀況。

具體實踐中，總務科是醫院消防安全教育和培訓的責任部門。總務科保衛干部是醫院消防安全教育和培訓的責任人。

擴大宣傳范圍，消防安全教育對象為全體職工及外委單位人員，通過消防宣傳板、火災案例分析、消防標語、消防知識答題、重點崗位教育、參觀消防隊等形式進行消防安全教育。在消防宣傳日或重大活動期間適時加強消防安全教育。醫院的保衛干部、中控室操作人員應當接受專門培訓。

有關消防法律法規、消防安全管理制度和保障消防安全的操作規程、火災危險性和防火措施、有關消防設施的性能、滅火器的使用方法，報警、撲救初起火災以及自救逃生的知識和技能，組織、引導在場人員疏散的知識和技能，滅火和應急疏散預案的演練。

6.1.2 防火檢查、巡查管理 施工期間的防火巡查是減少火災發生的有效辦法，及時發現施工中各項工序中可能存在的隱患、有害、危險因素和缺陷等，及時糾正不安全因素和不安全行為，有效監督各項消防安全規章制度的貫徹執行，消除或控制火災隱患及有害、危險因素，確保實現醫院消防安全工作。醫院總務科為防火檢查的責任部門。物業服務單位是醫院消防巡查的責任人，科室消防員是科室防火巡查的責任人。防火巡查、檢查堅持普遍檢查和專業檢查相結合的原則。施工期間防火巡查每日開展，巡查時間應當保持至少每2 h1次。防火巡查人員應當及時糾正違章行為，妥善處置火災風險，無法當場處置的應當立即報告項目管理和院方，發現初起火災應當立即報警并及時撲救。

6.1.3 消防安全疏散設施管理 施工期間，對消防逃生通道及消防設施首要予以關注，施工中所用的材料較多，人員對材料擺放不能夠及時到位，容易堵塞消防通道，引起很大隱患。為此加強醫院安全疏散設施管理，確保疏散通道暢通、疏散設施完好有效。安全疏散設施要嚴格按國家法律法規和規范要求進行配置。

嚴禁占用疏散通道、擺放貨架等物品。嚴禁在安全出口或者疏散通道上安裝柵欄等影響疏散的障礙物。嚴禁在生產、經營期間將安全出口上鎖或遮擋，或者將疏散指示標識遮擋、覆蓋。對應急照明燈具、疏散指示標志每季度進行測試檢查，并認真填寫檢查記錄。

6.1.4 用電安全管理 施工期間做好醫院用電安全工作，醫院內的所有電源線路的設計、施工、檢查、驗收、維護均由總務科統一管理，任何設備不得自行接線接電，具體參照《臨時用電管理條例》執行。

6.1.5 動火作業安全管理 醫院區域及周圍需要動用電氣焊及明火作業的，動火單位應事先向總務科提出申請，經現場檢查確認安全后，辦理《動火作業許可證》后，方可在規定的時間、地點內進行動火施工。

施工中進行電、氣焊作業的操作人員必須持有《特種作業安全操作證》。動火部門應負責落實動火作業前的安全措施。總務科巡查人員1次/d對動火現場進行檢查，現場查驗《動火作業許可證》《特種作業安全操作證》，檢查現場的安全防火措施，動火人員應接受檢查，不得拒絕。

6.1.6 對所有人員進行滅火和應急疏散預案編制及演練醫院滅火和應急疏散預案的編制和演練由總務科負責。各科室分別負責制定本科室的滅火和應急疏散預案，預案應包括明確的火災現場聯絡員，滅火、疏散、救護等任務負責人，火警處置程序，撲救初期火災和疏散的程序與措施。

6.1.7 注意重點部位的消防要求 如配電室、庫房、手術室。

6.2 院感控制改善

根據所在部位的不同以及施工強度的大小，在建筑施工改造前由施工單位及物業提交申請，由醫院感染與疾病預防控制科及總務科共同進行風險評估，填寫《建筑改造施工風險評估表》并簽字。《建筑改造施工風險評估表》一式兩份，一份交由施工方作為許可憑證，另一份醫院感染與疾病預防控制科留存備案。醫院感染與疾病預防控制科及總務科根據施工進度不定期抽查措施落實情況。

按不同等級制定醫院感染預防控制措施，如預計會產生大量煙塵時需提前封閉施工區域進出風口，并在與其他區域連通處設立防塵隔斷等，保障其他區域患者就診安全。

需在工程人員正式進場施工前進行院感知識培訓，掌握手衛生等感染防控技能，熟悉醫院各區域感染風險，以及需進入時的隔離要求，并嚴禁隨意進出其它區域。

各病區在進行施工過程中要協調轉移相關區域患者，患者無法轉移時考慮錯時施工或執行其他有效保護措施，保障患者安全。

施工區域應設立明顯標識，施工用品需擺放整齊，禁止無關人員進入，防止損害性事件發生。

表2 施工過程預防措施清單

施工過程需定期進行巡查督導，及時發現問題并追蹤整改。具體如表2。

6.3 危險品管理改善

6.3.1 安全登記 醫院內部危險化學品種類多，8個大類，40余種，化學品放置不夠集中，在施工期間，如果管理不當，將可能引起危險化學品泄漏、燃爆、腐蝕、中毒等問題，影響面大，后果嚴重。為此總務科在施工前對醫院所有的危險化學品進行安全登記，包括：分類和標簽信息，包括危險化學品的危險性類別、象形圖、警示詞、危險性說明、防范說明等。在施工過程中，可以明確的知曉并回避。

6.3.2 安全培訓 對施工人員及科室人員繼續基礎的危險化學品培訓。包括企業推薦的產品合法用途、禁止或者限制的用途等。危險特性，包括危險化學品的物理危險性、環境危害性和毒理特性。按照國際標準制作每種危險化學品都必須做好化學品安全說明書（MSDS），放置在科室備查使用。

6.3.3 運輸及儲存 儲存、使用、運輸的安全要求，其中，儲存的安全要求包括對建筑條件、庫房條件、安全條件、環境衛生條件、溫度和濕度條件的要求，使用的安全要求包括使用時的操作條件、作業人員防護措施、使用現場危害控制措施等，運輸的安全要求包括對運輸或者輸送方式的要求、危害信息向有關運輸人員的傳遞手段、裝卸及運輸過程中的安全措施等。出現危險情況的應急處置措施，包括危險化學品在生產、使用、儲存、運輸過程中發生火災、爆炸、泄漏、中毒、窒息、灼傷等化學品事故時的應急處理方法，應急咨詢服務電話等。

6.3.4 儲存 危險化學品的儲存，應當根據危險化學品的種類、特性，在庫房等存儲場所設置相應措施，如硫酸、硝酸、鹽酸、氫氧化鈉、氫氧化鉀等強酸強堿類，應放置于專用柜中。對于危險化學品，應加強監測、通風、防曬、控溫、防火、防爆、防毒、防潮、防雷、防靜電、防腐、防滲漏等安全措施，并按照國家標準和國家有關規定進行維護、保養，保證符合安全運行要求。

危險化學品必須儲存在專用柜內，儲存方式、方法與儲存數量必須符合國家標準，并上鎖管理。并嚴格執行分庫、分區、分類存放。

碰撞、互相接觸容易引起燃燒、爆炸或造成其他危險的危險化學品，以及化學性質或防護、滅火方法互相抵觸的危險化學品，不得違反配裝限制，不得同庫儲存和同車混合運裝，遇水爆炸、易潮解、遇濕易燃的危險化學品不得露天存放，不得在潮濕或易積水處儲存，瓶裝液化氣體與受高溫、低溫、曝曬易分解的危險化學品不得露天存放，在裝運時應采取防碎、隔熱、防潮措施。物品分類分項存放，堆垛之間不超高、不超寬，不得超量存儲儲存柜必須通風、陰涼、干燥、遠離火種、熱源，避免陽光直射。存放處應設立明顯醒目的禁止類、警告類標志和安全告知卡，以告知相關人員注意安全。

6.3.5 使用 總務科應對危險化學品使用和管理人員進行安全教育。

科室分別建立目錄形成本科室的危險品管理手冊，并建立危險品使用登記本，對于高危險性的硫酸、硝酸、鹽酸、氫氧化鈉、氫氧化鉀、過氧化氫的使用實時登記并簽名，對于非高危化學品實行每周登記并簽名。危險化學品應放置在固定位置，上鎖保存，并張貼危險化學品警示標示和說明書。

6.4 電力供應改善

6.4.1 基本情況 醫院內電力的持續供應是基本的保障，許多急救類設備如氧氣泵、呼吸機、麻醉機、除顫儀，如果發生停電將在短時間內喪失使用功能，帶來極大的安全隱患，施工過程中，不可避免的要進行電力改造或將大型工程設備接入醫院電力系統，這些都是需要進行事先的防范。

6.4.2 制度改善 制定臨時用電制度，將臨時用電納入監管范圍，每次用電注明用電單位全稱、用電地點、負荷量、電壓等級、相數及時間，嚴格執行《施工現場臨時用電安全技術規范》JGJ46-2005的要求，采用三級配電、TN-S接零保護和二級漏電保護系統，并安排專業電工24 h維護檢修，確保用電無事故[9]。

6.4.3 硬件設施改善 對醫院急救類設備如呼吸機、除顫儀、心電圖機進行備用電池的檢修，確保在突然停電的情況下，設備的備用電池可以正常工作2 h以上。對重點部位如信息中心UPS、手術室UPS、急診室UPS進行檢修，確保電源工作正常。

6.4.4 斷電應急保障改善 通過培訓強化科室應急觀念，并實際進行應急演習，模擬大停電的場景，要求科室發生停電后，應及時撥打維修電話，告知停電區域和情況，由維修班組立即趕赴現場，并通知配電室查看配電柜情況，配電室值班人第一時間檢查配電室設備運轉情況，如發現為醫院整體停電，立即撥打電力公司電話，詢問故障停電原因和恢復供電時間并報告總務科、物業辦，如不能及時恢復供電，應告知中控室發布緊急停電信息，廣播代號為：電力000。

接到緊急停電信息后，維修值班人員應分別迅速趕到重癥監護病區、手術室、急診室、信息中心等醫療重點部門查看UPS供電情況，保障急救類設備和信息系統供電正常。如需要人員配合，應撥打中控室電話請求人力支援，人力支援由保安部門負責，合計12人。各個病區、門診醫護人員做好該區域內部人員安撫工作，等待供電恢復。電梯值班人員負責對封閉在轎廂內的乘客進行安撫，告知不要驚慌。

7 結論

該文從風險管理概念、特點、現狀、識別、評估、改善措施六大方面進行詳細論述，結合醫院實際情況，對風險概念進行了解釋，并闡明了全過程的風險管理，醫院工程涉及面廣，專業人員又缺乏，必須具有很好的風險意識，才能夠保障施工過程中的安全，對各項風險都要做好提前的防范。

醫院工程項目風險不同于一般工程項目，醫院是弱勢群體聚集的區域，風險內容更加豐富，意義也更加重大，對風險要實時的調整，以適應風險變化性和不確定性。運用最適合的風險分析方法，分析出來的數據才更加真實有效，每所醫院的風險評估均要結合實際的硬件、軟件情況而定，預防措施責任到科室，才能行之有效地推進風險管理改進。

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