GDM體驗門診及衛生經濟評價

宋長志

揚州市婦幼保健院，江蘇揚州 225002

近年來，隨著經濟的發展，人們生活方式的改變、二孩政策的放開，妊娠期糖尿病（GDM）的發病率逐年提高，嚴重威脅著孕婦、胎兒和新生兒的健康。重視GDM早期識別、早期診斷、使血糖維持在正常水平是對GDM治療的關鍵。該院GDM體驗門診的開設，對妊娠期母嬰健康具有非常重要的意義。

1 GDM起因

妊娠期間，母體會發生一系列有利于母胎交換和胎兒生長發育的代謝變化。孕婦體內的胎盤泌乳素、孕酮、雌激素、腎上腺皮質激素和胎盤胰島素酶等抗胰島素物質增加，使孕婦對胰島素的敏感性下降，為了維持正常糖代謝，胰島素分泌量的反應性增高，孕晚期母體胰島素的分泌量是孕前的3~4倍，而胰島β細胞儲備不足的孕婦則因不能代償這種生理變化而可能發生糖耐量異常，導致GDM的產生。既往有流產、胎死宮內、畸胎、巨大兒、新生兒不明原因死亡史等；肥胖（體重指數≥24）；既往有糖尿病史；糖尿病家族史；孕期反復霉菌性陰道炎史；孕期間斷兩次發現糖尿；年齡≥30歲；妊娠次數≥3次等，是GDM的高危人群。

2 GDM對母嬰的危害

未能得到及時診斷和妥善處理的GDM可引起多種不良妊娠結局，嚴重危害母嬰健康。對胎兒而言，孕婦高血糖可以透過胎盤，導致胎兒高血糖，繼發高胰島素血癥，增加巨大兒和新生兒低血糖的發生風險；同時，影響胎兒肺表面活性物質的合成與釋放，導致胎兒肺成熟延遲；另外，胎兒畸形、胎死宮內、胎盤早剝等發生率均增加。對孕婦而言，GDM增加先兆子癇、難產及以后發展為2型糖尿病的風險；GDM患者還有對子代的遠期效應：糖尿病兒在兒童期常發生軀體生長異常，在青少年期發生肥胖的危險增加，糖尿病兒成長后的主要精神學方面的后果是神經心理學缺陷，行為異常及語言發育異常，糖尿病孕婦的后代，發生糖耐量異常和糖尿病的危險性也明顯提高[1]。

世界衛生組織以此警示人類社會重視糖尿病的危害，加強糖尿病的防治工作，重視妊娠合并糖尿病的人群,加強對妊娠糖尿病的孕期診斷和積極控制孕婦血糖.但目前妊娠合并糖尿病仍是威脅母嬰健康的重要合并癥之一,使母嬰患病率及圍新生兒致死率增高[2].

2.1 該院營養科GDM一日體驗門診的管理、治療

2016年8 月該院營養科成立了GDM體驗門診CQI小組，從治療形式、流程、收費、受眾、配餐、場地、人員等做了精心準備，于2016年12月成立了“GDM一日體驗門診”。對GDM體驗門診的管理主要是通過醫學營養治療、場地運動及實時心率監測、血糖跟蹤監測等。

妊娠婦女在孕24~28周進行75 g葡萄糖 OGTT篩查，以便能有充分時間對異常者進行治療。對于有高危因素的人群在首次產檢時即進行孕前糖尿病篩查，必要時重復篩查。對診斷異常的患者建議進入GDM一日體驗門診或選擇住院治療。2016年12月—2017年6月，該院營養科共有931人進行了GDM的篩查與診斷，其中篩查結果高于標準值251人選擇進入GDM一日體驗門診。GDM的診斷標準見表1。

表1 GDM的診斷標準（75 g OGTT）

2.2 醫學營養治療（MNT）

醫學營養治療（MNT）是糖尿病預防、治療和自我管理、教育的重要部分，是指通過飲食治療，本著個體化原則，使患者攝入適宜的能量及營養素，滿足母體和胎兒的營養需求的同時，保證血糖平穩，避免餐后高血糖，減少各類并發癥，保證母子平安的非藥物干預手段。GDM一日體驗門診當日，該院營養科根據營養狀況評定對每位參與者進行當日個體化配餐，并根據患者的經濟條件、個體差異、飲食習慣等，制定出日后的科學食譜。

2.3 拉美茲運動

研究顯示規律的運動不僅可降低GDM發生風險，還可改善GDM患者的空腹和餐后血糖，以及改善心肺功能。2011年《ADA糖尿病診療標準》建議：糖尿病患者若無禁忌證，均應每日進1.5～2 h中等強度的有氧運動。考慮到孕期母嬰的安全，該院GDM一日體驗門診在運動前對孕婦情況進行評估，根據個人情況循序漸進的指導孕婦進行引導式教育訓練、徒手體操、各關節活動度訓練、全身肌力訓練、有氧訓練等。在訓練的同時，實時給予心率監測。

表2 2016年12月—2017年6月該院“GDM一日體驗門診”血糖監測

2.4 心理健康教育

在GDM一日體驗門診運動間隙，穿插心理健康教育，讓GDM患者了解妊娠期糖尿病有關知識，正確對待，從而積極配合醫護人員。該院營養科首先通過有效的飲食和運動治療，指導孕婦樹立戰勝疾病的信心，保持心情愉快，保持平和的狀態，既不要過分緊張，又不能掉以輕心，同時建立飲食、運動日記，以便回訪、干預。

2.5 完善營養、運動干預方案

體驗門診首次進行飲食干預、拉美茲運動后的3～7 d,囑患者回院復診，評定體質量，血糖值、餐次、進食量、食物品種及搭配等，根據患者的飲食運動日記對飲食結構及運動進行調整，以便強化干預效果。醫院營養科與GDM體驗門診參與者設立微信群，做到后續微信隨訪、有問必答。

2.6 GDM一日體驗門診的治療效果

2016年12 月—2017年6月，進入GDM一日體驗門診的孕婦計251人，通過干預，當日指標值好轉計220人，好轉率達87.65%。未好轉的孕婦31人根據飲食、運動日記持續指導，18人通過后續指導在第二次GDM體驗門診達到好轉，9人被建議選擇住院治療好轉。最終體驗門診好轉率達94.82%,加上住院治療，全部好轉率98.01%。5人最終不聽從后續指導、建議，對該狀態選擇放棄治療。見表2、表3。

表3 GDM體驗門診患者的跟蹤隨訪及分娩情況

GDM體驗門診治療后隨訪成功的孕婦，分娩的巨大兒比率達5.90%，而2014年、2015年該院全年正常分娩巨大兒比率達 9.47%、9.52%（P＜0.05），表明 GDM 體驗門診有較好的治療干預效果。

3 GDM體驗門診費用與住院治療費用的差異顯著性的統計學分析

資料和方法：①研究對象為該院營養科2016年12月—2017年6月確診的妊娠期糖尿病患者，根據自愿的原則，選擇采取GDM體驗門診治療或住院治療。②將X例GDM患者分為體驗門診治療或選擇住院治療。A組為2016年12月—2017年6月實施體驗門診治療的患者。B組為2016年12月—2017年6月實施臨床路徑進入住院治療的患者。A組根據GDM體驗門診通過醫學營養治療、拉美茲運動、跟蹤監測、健康教育、跟蹤隨訪等方法治療；B組根據臨床路徑常規護理、檢查、胰島素治療。③評價指標：該文只從直接醫療成本的角度進行評價：住院(門診)天數、總費用、醫保基金等，收費標準按江蘇省物價統一規定執行。④經濟學分析及統計學處理(用最小成本分析法比較)

實施GDM體驗門診治療與住院治療兩組的經濟學效果，對所得數據進行統計學分析，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩種治療模式下患者住院天數、總費用、醫保基金使用（人均）等的比較

很顯然，A組實施GDM體驗門診治療成功率達94.82%，人均花費268.12元，且屬于不用藥的綠色治療；B組治療成功率100.00%，但人均住院治療費用3 061.00元，其中醫保基金1 788.50元、個人自付1 272.50元。A、B兩組的人均治療費用差異有統計學意義（P＜0.05）；同時，A組節省了住院治療時間，基本不影響正常的工作、生活，且人均節省醫保統籌基金1 788.50元。

因此，GDM體驗門診治療妊娠期糖尿病，有較強的經濟與社會效益，具有治療的首選性，值得推廣。

[1]劉穗玲.妊娠期糖尿病的診治與結局[J].實用醫學雜志，2003，19（8）：884-866.

[2]戚本華.妊娠期糖代謝異常孕婦的產后訪視研究[J].廣東醫學,2011,32(18)：211.