ICD-10的編碼對(duì)疾病分類統(tǒng)計(jì)質(zhì)量的影響

梅軼玲

江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院病案管理科，江蘇阜寧 224400

國際疾病分類（ICD）指根據(jù)病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)4個(gè)主要特征，將同一類疾病歸納為有序組合并以編碼來進(jìn)行表示的分類方法，其應(yīng)用能將原始臨床資料匯總成重要的衛(wèi)生信息，便于病案檢索、疾病管理及醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療改革和國際交流也具有積極作用[1]。ICD由國際衛(wèi)生組織（WHO）制定，經(jīng)多年修訂，目前世界通用第10版，統(tǒng)稱ICD-10。2002年，國家批準(zhǔn)ICD-10成為我國新的疾病分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)，全國縣級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)衛(wèi)生部要求統(tǒng)一使用，至此，我國同國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)正式接軌[2]。推廣至今，ICD-10在優(yōu)化病案室檔案管理工作方面發(fā)揮了重要作用，但受多種因素影響，疾病分類統(tǒng)計(jì)質(zhì)量有待進(jìn)一步提升。文章現(xiàn)以2015年1月—2017年6月180份病歷。該院病案室近年建檔的膽囊炎病歷為例進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)從該院病案室收錄建檔的膽囊炎病歷中抽取180份樣本為研究對(duì)象。全部樣本均為錄入病案編目管理系統(tǒng)的病歷。

1.2 方法

以膽囊炎為主導(dǎo)詞，應(yīng)用病案編目系統(tǒng)詳細(xì)閱覽樣本病歷。依據(jù)ICD-10第2版標(biāo)準(zhǔn)，以膽囊炎病理分型為軸心，對(duì)病歷診斷編碼進(jìn)行檢查、核實(shí)，統(tǒng)計(jì)分類不準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)編碼準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

180份膽囊炎病歷樣本中，編碼正確167份，編碼錯(cuò)誤13份，錯(cuò)誤率7.22%，其中以急性單純性膽囊炎編碼錯(cuò)誤構(gòu)成比最高，慢性膽囊炎次之，分別占8.79%和7.55%，見表 1。

表1 不同病理分型膽囊炎的ICD-10編碼及錯(cuò)誤構(gòu)成比

3 討論

3.1 影響ICD-10編碼準(zhǔn)確性的原因分析

該次調(diào)研結(jié)果顯示，180份出院病歷中，編碼錯(cuò)誤13份，錯(cuò)誤率7.22%，可見該院編碼準(zhǔn)確性仍有待加強(qiáng)，需進(jìn)一步提高疾病分類統(tǒng)計(jì)質(zhì)量。通過研究分析，歸納總結(jié)出導(dǎo)致ICD-10編碼錯(cuò)誤的原因，具體包括以下幾點(diǎn)。

①臨床與ICD-10的疾病診斷名稱不統(tǒng)一。疾病名稱與疾病分類為對(duì)應(yīng)關(guān)系，沒有疾病名稱或名稱不準(zhǔn)確無法進(jìn)行有效分組，可以說，疾病名稱是實(shí)現(xiàn)ICD的基礎(chǔ)。但是目前，國際尚無標(biāo)準(zhǔn)化的疾病命名，各個(gè)國家的疾病診斷名稱多沿用本國習(xí)慣，導(dǎo)致疾病診斷名稱不統(tǒng)一。此外，我國不規(guī)范使用診斷術(shù)語的現(xiàn)象也較為常見，例如醫(yī)師缺乏責(zé)任心，以癥狀代替病名，或習(xí)慣依據(jù)上級(jí)醫(yī)師傳授書寫診斷，造成人為編碼困難，影響編碼準(zhǔn)確性和疾病分類統(tǒng)計(jì)質(zhì)量。例如該次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師確診疾病后，存在診斷書上只寫“膽囊炎”而無明確病理分型的現(xiàn)象，這會(huì)誤導(dǎo)編碼員將病歷錯(cuò)誤的編碼為K81.901，從而影響準(zhǔn)確率。

②編碼應(yīng)用不當(dāng)。編碼應(yīng)用不當(dāng)是導(dǎo)致編碼不準(zhǔn)確的重要主觀因素，表現(xiàn)為病案統(tǒng)計(jì)人員診斷選擇錯(cuò)誤、編碼查找方法錯(cuò)誤等。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因在于，疾病分類編碼專業(yè)性強(qiáng)，技術(shù)要求高，它不僅要求統(tǒng)計(jì)人員靈活掌握ICD-10的具體章節(jié)類目、分類方法及相關(guān)技巧，也要具有廣泛的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。但是從目前來看，醫(yī)院疾病編碼人員多為非專業(yè)性，或未經(jīng)相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)上崗，影響編碼分類準(zhǔn)確性。此外，實(shí)際工作中也存在編碼員責(zé)任心不強(qiáng)，僅依據(jù)病案首頁診斷編碼，而不仔細(xì)翻閱病歷、進(jìn)一步了解輔助檢查及其它疾病診斷的現(xiàn)象，大大降低了編碼的質(zhì)量[3]。例如于該院就診者多見于急性單純性膽囊炎，如編碼員缺乏認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，未仔細(xì)翻閱病歷，則很容易將所有類型的急性膽囊炎都?xì)w類到急性單純性膽囊炎中。

③診斷選擇錯(cuò)誤。膽囊炎發(fā)病率高，臨床較為常見，患者可合并膽囊結(jié)石、膽囊息肉、胰腺炎等多種疾病，此類患者診斷名稱多，臨床醫(yī)師填寫診斷書時(shí)隨意性也較大，而統(tǒng)計(jì)報(bào)表的制作依據(jù)主要診斷，如該診斷選擇錯(cuò)誤，則會(huì)直接導(dǎo)致疾病分類錯(cuò)誤，進(jìn)而影響疾病分類統(tǒng)計(jì)質(zhì)量。

④病歷填寫混亂或治療結(jié)果不真實(shí)。受某些因素影響，臨床病歷存在信息不真實(shí)的問題，如患者年齡、性別虛假、姓名以他人代替等，這會(huì)直接影響ICD-10性別年齡組疾病分類，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不真實(shí)，降低統(tǒng)計(jì)質(zhì)量和數(shù)據(jù)的對(duì)比價(jià)值。另外，臨床也存在出院診斷治療結(jié)果單純寫“治愈”的現(xiàn)象，其表述不夠確切，不能全面反映患者治療情況，會(huì)導(dǎo)致報(bào)出治愈率虛高，影響統(tǒng)計(jì)質(zhì)量[4]。

3.2 提高疾病分類統(tǒng)計(jì)質(zhì)量的對(duì)策

通過上述分析可見，導(dǎo)致ICD-10編碼不準(zhǔn)確的原因主要在于醫(yī)院缺乏對(duì)疾病分類統(tǒng)計(jì)工作的重視、臨床醫(yī)術(shù)診斷書寫不規(guī)范和編碼員業(yè)務(wù)不熟練或責(zé)任心不強(qiáng)。對(duì)此，為提高ICD-10編碼準(zhǔn)確性，保證疾病分類統(tǒng)計(jì)質(zhì)量，可采取以下對(duì)策措施，具體如下。

①加強(qiáng)對(duì)ICD-10編碼質(zhì)量的重視。一方面，呼吁醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層充分認(rèn)識(shí)ICD-10編碼的重要意義，從而將疾病分類統(tǒng)計(jì)作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容加以有效落實(shí)。另一方面，醫(yī)院應(yīng)提高臨床醫(yī)師對(duì)疾病分類統(tǒng)計(jì)的重要性認(rèn)識(shí)。現(xiàn)階段，ICD-10已于我國各級(jí)醫(yī)院普遍使用，而臨床醫(yī)師作為編碼的重要參與者，必須要對(duì)ICD-10有足夠的認(rèn)識(shí)和了解[5]。目前，我國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)教育普遍有疾病分類課程，能夠?yàn)獒t(yī)師了解ICD-10、規(guī)范診斷書寫等奠定基礎(chǔ)。而針對(duì)上述問題，為強(qiáng)化臨床醫(yī)師對(duì)ICD-10編碼工作的重視，進(jìn)一步確保出院診斷書寫準(zhǔn)確有效，提高疾病分類統(tǒng)計(jì)質(zhì)量，醫(yī)院可組織臨床醫(yī)師進(jìn)行繼續(xù)教育和學(xué)習(xí)，例如定期開展培訓(xùn)、輪訓(xùn)等，要求全員參與，從而為臨床醫(yī)師普及和深化ICD-10分類知識(shí)，再如醫(yī)院制定疾病診斷書寫規(guī)范，要求醫(yī)師全員嚴(yán)格遵照規(guī)范，從而為疾病分類準(zhǔn)確奠定基礎(chǔ)。此外，醫(yī)院可將醫(yī)師出院診斷書寫質(zhì)量納入績效考核體系，同時(shí)建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，以提高臨床醫(yī)師積極行。

②全面提高編碼員職業(yè)能力和業(yè)務(wù)素養(yǎng)。首先，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到ICD-10編碼是一項(xiàng)科學(xué)性工作，專業(yè)性高、可操作性強(qiáng)，需要醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)扎實(shí)、編碼技能水平高的人員勝任。對(duì)此，醫(yī)院對(duì)從事編碼工作的人員需嚴(yán)格把關(guān)和考核，確認(rèn)資歷后方可上崗，防止工作者職業(yè)能力不足影響編碼質(zhì)量。同時(shí)，對(duì)于在崗的人員，由于編碼工作復(fù)雜，醫(yī)院應(yīng)督促其不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，并同樣對(duì)其展開培訓(xùn)工作，以不斷提高在崗員工的業(yè)務(wù)能力。此外，編碼員除了要求專業(yè)技能過硬以外，也要擁有認(rèn)真負(fù)責(zé)的職業(yè)態(tài)度，不能一味講求速度，而應(yīng)在工作中堅(jiān)持精益求精，以提高編碼準(zhǔn)確性，進(jìn)一步保障疾病分類統(tǒng)計(jì)質(zhì)量。

綜上所述，ICD-10編碼的應(yīng)用有利于病案室規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行病案管理，但受多種因素影響，ICD-10編碼錯(cuò)誤問題仍存在，對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)ICD-10編碼相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)，提高統(tǒng)計(jì)信息管理力度，以提高編碼技能及準(zhǔn)確性，進(jìn)一步提高疾病分類統(tǒng)計(jì)質(zhì)量。

[1]史森中,劉洋.膽囊炎的病理分型對(duì)ICD-10編碼的影響分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(1):170-172.

[2]蘇曉絢,蘇健,葉經(jīng)香，等.消化內(nèi)科常見疾病診斷書寫不規(guī)范對(duì)ICD編碼的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2017,46(4):532-533.

[3]王淼,于廣軍,劉海峰，等.基于ICD-10編碼應(yīng)用的疾病數(shù)據(jù)質(zhì)量管理體系建立[J].中國醫(yī)院管理,2017,37(5):42-44.

[4]王秀茹.提高ICD編碼準(zhǔn)確性的探討[J].中國病案,2015,7(8):24-25.

[5]鄧添薪,廖寧,張帆，等.國內(nèi)國際疾病分類編碼質(zhì)量與效率分析[J].中國病案,2017,18(1):28-32.