山西省臨床路徑現狀分析與實施效果評價

汪楊，王艷卓，李建濤，李莉

山西醫科大學，山西太原 030001

臨床路徑是由醫療、護理及相關專業人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或手術制定的具有科學性或合理性和時間順序性的患者照顧計劃，最終起到規范醫療行為、降低成本、提高質量的作用[1]。2009年10月13日，首批制定了22個專業112個病種，確定23省市110家醫院試點。截至2016年底，全國已有三級醫院1 953家，二級醫院5 792家開展臨床路徑管理。該文通過分析山西省臨床路徑的實施現狀，旨在研究山西省臨床路徑的開展情況，對其實施效果進行評價，尋找其存在問題，為更好開展臨床路徑試點工作提供意見和建議，也為山西省衛生計生委提供基線數據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該研究資料來源于山西省衛生計生委《2016年度目標責任業務指標考核印證材料》，數據來源真實可靠。共226所醫院上報臨床路徑開展情況，其中三級醫院48所，二級醫院178所。包括：上報醫院的所在地市、開展路徑的專業數和病種數、入組人數、入組率、出組人數、出組率、變異率、完成率等指標。

1.2 研究對象

山西省二級以上醫院臨床路徑上報情況及相關病種效果評價。

1.3 研究方法

采用現成資料分析法進行統計分析和描述。

2 結果

2.1 全省臨床路徑開展情況

2.1.1 二、三級醫院臨床開展情況 全省三級醫院在相關病種入院人數、入徑人數、完成人數、完成率、變異人數、變異率、平均完成率等指標均高于二級醫院；二級醫院在入組率和平均入組率上高于三級醫院。見表1。

2.1.2 各地市臨床路徑開展情況 11個地市共計226所醫院上報了臨床路徑開展情況。全省11各地市均開展了臨床路徑，其中7個地市的臨床路徑覆蓋面達到了100%，太原開展臨床路徑的醫院數量最多，達44所。見表2。

2.2 全省開展臨床路徑專業與病種情況

三級醫院開展的專業數比二級醫院多，二級醫院在開展超過22個專業數量上為0；病種數量上二級醫院高于三級醫院。見表3。

2.3 單病種實施臨床路徑管理后的臨床效果與醫療費用情況

2.3.1 臨床路徑管理排序前10位病種 對2015—2016年上報臨床路徑入徑人數和完成人數進行排序，均在前10位的病種為：單胎順產、非胰島素依賴型糖尿病、肺炎、胎膜早破、腦梗死、細菌性肺炎、老年性白內障。見表4。

2.3.2 效率指標 從全省上報數據來看，2015—2016年平均住院日除個別病種外普遍呈下降趨勢。非胰島素依賴型糖尿病的平均住院日從12.46 d下降到11.95 d；腦梗死的平均住院日從9.82 d下降到9.16 d；肺炎的平均住院日從12.18 d下降到11.15 d，老年性白內障的平均住院日呈現持平狀態。個別病種略有增加：細菌性肺炎的平均住院日從9.26 d增加到9.33 d；胎膜早破的平均住院日從3.67 d增加到3.76 d；單胎順產的平均住院日從3.54 d增加到3.57 d，漲幅達0.03%～2.45%。

表1 2016年山西省臨床路徑路徑工作開展情況（二、三級醫院）

表2 2016年山西省各地市臨床路徑工作開展情況（二、三級醫院）

表3 2016年山西省臨床路徑專業與病種數（二、三級醫院）

表4 2015—2016年山西省臨床路徑入徑人數與完成人數排序前10位疾病

2.3.3 效果指標 2015—2016年老年性白內障、胎膜早破、細菌性肺炎和單胎順產的病死率、醫院感染率、手術患者手術部位感染率、出院當天再住院率、15 d重返率、手術患者非計劃重返手術室再次手術發生率、常見并發癥及其發生率指標均為0.00%；非胰島素依賴型糖尿病的病死率從0.05%降至0.00%；腦梗死的15 d重返率從0.18%降至0.00%。

2.3.4 醫療費用情況 從2015—2016年各病種的平均住院費用上看，普遍呈上升趨勢。老年性白內障的平均住院費用從6 448.38元增加到6 678.71元；腦梗死的平均住院費用從10 793.29元增加到11 313.48元；細菌性肺炎的平均住院費用從10 644.07元增加到11 340.29元，胎膜早破的平均住院費用從4 506.31元增加到5 203.28元，單胎順產的平均住院費用從2 707.98元增加到2 907.01元，肺炎的平均住院費用從4 693.44元增加到4 758.29元，漲幅達3.57%～13.40%。個別疾病呈下降趨勢：非胰島素依賴型糖尿病的平均住院費用從8 684.85元下降到8 284.89元。

3 討論

3.1 臨床路徑的實施情況

資料顯示，美國已有80%以上的醫療機構相繼采用了臨床路徑方法[2]。衛生部(三級綜合醫院評審標準實施細則 (2011版)規定:符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率≥50%,入組完成率≥70%。從表1可知，三級醫院的平均入徑率和平均完成率分別是72.05%，87.72%；二級醫院的平均入徑率和平均完成率分別是74.05%，86.45。全省的三級醫院和二級醫院的入徑率和完成率均高于衛生部的標準，二級醫院的入組率高于三級醫院，原因可能為三級醫院的一些疑難診治疾病和并發癥病例多于二級醫院，各地市臨床路徑覆蓋面廣泛，可見在2009年開展臨床路徑工作以來，全省二級以上醫院積極響應國家政策，對臨床路徑持積極肯定的態度，大部分醫院積極組織實施臨床路徑管理。

2009年，衛生部制定并下發了22個專業112個病種的臨床路徑，截止到目前國家已下發1 212個臨床路徑病種診療標準。從2009—2016年底，山西省各地市試點醫院根據自身特點和專業優勢確定了一定數量的科室和專業，逐步實施臨床路徑工作。但是全省開展的專業與病種數量和國家標準相比存在較大差距，從此問題可以反映出，雖然在開展的專業數和病種數上入徑率和完成率都不錯，但是種類少，大部分疾病并沒有開展臨床路徑，只是開展了少數簡易且成熟的病種進行臨床路徑管理，并沒有持續開設專業數量，擴大病種范圍。醫院下一步應積極落實國家政策，增加臨床路徑專業和病種數量，鼓勵相關科室、醫務人員支持工作，加強全院醫務人員及患者家屬對臨床路徑相關知識的宣傳教育。

3.2 臨床路徑對醫療質量及效率的影響

2015—2016 年該省上報臨床路徑病種的病死率、醫院感染率、手術患者手術部位感染率、出院當天再住院率、15 d重返率、手術患者非計劃重返手術室再次手術發生率、常見并發癥及其發生率指標均為零或下降，這表明臨床路徑的實施不僅規范了工作流程而且更有效地保障了醫療安全，改善了醫療質量。這與趙亮等人[3-4]研究結果類似。

2015—2016 年山西省上報數據排在前10位的病種實施臨床路徑后平均住院日普遍縮短，個別略有增加。原因可能為實施臨床路徑后，在標準化的管理下，醫療機構的行為得到了約束，從而有效遏制了醫療機構故意延長患者住院時間，提高了病床的周轉率，避免了不必要的醫療資源浪費。此外，電子化臨床路徑系統的強大信息技術功能,最大程度的實現了對臨床路徑的實時監控,提高了質控效率,降低了管理成本,得到了越來越多的醫院管理者認可[5]。通過實施臨床路徑信息化管理，結合醫院信息化建設、推進電子病歷等工作，可實現臨床路徑管理適時監控，及時發現問題，有效監督并指導臨床路徑的實施，這樣不僅避免了手工表單統計分析難度大和耗費大量人力物力的弊病，同時也減輕了醫務人員負擔，提高了工作效率。這與徐錫武、竇婧婧的研究結果相似[6-7]。

3.3 臨床路徑對醫療費用的影響

反映臨床路徑實施效果最直觀的指標之一就是平均住院費用。從全省上報數據來看，平均住院費用并沒有得到有效控制，呈現增長趨勢。其原因可能為：①在診療過程中，由于醫務人員診療行為和意識的缺失，造成一些必要的醫療服務提供不足或者引起變異，因而增加了額外的費用；②各醫院具體操作臨床路徑表單的不統一和各醫院在藥品采購價格的不一致，致使各醫院臨床路徑患者費用呈現無規律的波動；③反映由于各地醫保對各種疾病采取的不同支付方式和控費措施及支付標準，導致各醫院臨床路徑病種的費用有所不同。建議各地醫院積極主動與醫保部門溝通，依據臨床路徑文本，共同協商制定一個醫保、醫院、病人能夠接受的相對合理的支付標準和動態調整機制，在臨床路徑約束下，醫務人員能夠規范地提供醫療服務。

4 結論

該次調查研究結果顯示，該省二級以上醫院臨床路徑管理實施情況總體上進展順利。二級醫院和三級醫院的平均入徑率均在70%以上，二級醫院的入徑率比三級醫院高；各地市達到全覆蓋，但各地市間之間存在較大差異；該省開展的專業與病種數量少；臨床路徑實施效果顯著，縮短了住院天數，減少了感染率與并發癥的發生，規范了診療行為，保證了醫療安全，提高了醫療質量，但沒有有效地降低住院費用。建議進一步關注費用的花費與核算，對臨床路徑進行精細化管理。

[1]潘哲毅,徐利民,陳國軍,等.論臨床路徑理論實施及其意義[J].醫院管理論壇,2013,30(1):29-32.

[2]劉瑞云.臨床路徑及其實施效果評價的現狀[J].護理研究,2012,26(15):1354-1356.

[3]趙亮,張穎,胡牧,等.臨床路徑實施與應用效果探討[J].中華醫院管理雜志,2010,26(7):497-500.

[4]武廣華,班博,黃英麗.臨床路徑管理在無陪護整體化護理工作中的作用[J].中華醫院管理雜志,2010,26(7):505-506.

[5]田偉,竇忠東,張光征,等.電子化臨床路徑管理系統在病歷內涵質量控制中的作用[J].中國病案,2012,13(1):31-32.

[6]徐錫武,陳彤,竇婧婧,等.單病種臨床路徑實施效果評價[J].中國病案,2012,13(5):54-55.

[7]竇婧婧,李偉,徐錫武,等.臨床路徑系統對臨床路徑實施效果的影響[J].中國病案,2016,17(2):36-38.