從成本管理談新農合制度運行改革

王敏

摘要：隨著醫療保障制度的全面覆蓋，運行中機構分設、參保重疊；區域封閉、制度不融貫等問題也開始凸顯；從成本管理角度提出改革籌資機制、合并經辦機構、融合醫保制度、實行就醫“一卡通”等新農合改革思路，以求其最大效益和健康發展。

關鍵詞：農村；合作醫療；改革

中圖分類號：F840.684 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）028-000-02

新型農村合作醫療（簡稱“新農合”）制度從試點到全面覆蓋，是我國農村醫療保障制度的重大突破。隨著城區居民醫保的推開，醫療保障制度已基本覆蓋到城鄉所有人群。與此同時新的問題也開始凸顯：機構分設、參保重疊；區域封閉、制度不融貫等導致了運行成本的增加。因此新農合健康運行還有待進一步改革和完善。

一、存在的主要問題

1.參合自愿——籌資成本過高

新農合制度強調農民自愿參加是各級政府必須堅持的重要原則之一。自愿參加，容易出現逆向選擇。老弱病殘者愿意參加，但是他們收入通常較低，繳費能力有限；而年輕健康者收入較高，支付能力較強，但是參合意愿較低。為了避免這種傾向，地方政府往往要利用各種宣傳媒體、采取多種宣傳形式、印發大量宣傳資料來宣傳新農合政策，以確保參合率。農民繳費往往在年底動員會后，實行政府部門領導包村包片，動用大量工作人員，一家一戶上門簽訂協議，集中突擊收取。基層工作人員普遍對這種耗費大量行政、經濟資源的籌資方式產生質疑，高成本的籌資是不能適應新農合這項長期性工作的。

2.參保重疊——財政補貼增加

（1）新農合和職工醫保、居民醫保重疊現行的醫療保險體制主要以就業、戶籍、年齡來確定，但人員身份的多重性、工作生活的流動性，導致參保身份難以界定，容易造成多重參保的問題。僅廈門市與合作醫療經辦機構核對，就有28萬人員兩邊參保。一方面用人單位按規定的比例繳納了城鎮職工醫療保險費；另一方面政府也對重復參保的城鎮居民和農民進行了財政補助，這在一定程度上增加了國家投入成本。

（2）新農合和商業醫療保險重疊部分農民參加新農合后又購買了商業醫療保險，但其住院后商業保險機構只是對新農合補償醫藥費余額按一定比例報費。顯然合作醫療為商業醫療保險買了一部分單，農民卻沒得到更多的好處，造成了基金不合理使用和成本浪費。

3.機構分設——管理成本提高

大多數地區城鎮職工、城鎮居民醫保與新農合經辦機構各異，各自建立了一套完整獨立、自上而下的管理系統。業務性質、工作內容相同卻要進行多次投資，增加了運行成本。如宣傳發動、網絡設置、人員配備等，各自設定計算機網絡系統，資源不能共享，也增加了對重復參保、參合人員審核控制的難度。

同時多種醫保制度并存，醫院結算難操作，工作效率低。醫院在人員配備、軟件系統建設等方面也不得不重復建設和投入，增加了醫院管理成本。

4.制度分割——外轉銜接困難

我國醫保制度整體上呈現區域封閉、制度分割的特點。職工醫保、居民醫保、新農合單獨運行，貧困醫療救助、大病補助、公共衛生有關醫療補助等多頭管理、制度摩擦，因此異地就醫問題困擾著越來越多的外出打工農民。異地就醫普遍存在墊付金額大、報費比例低、報銷周期長、手續繁瑣、支付來往路費等問題，增加了參合農民的就醫成本和負擔。

5.監管不力——基金風險隱存

（1）管辦不分難免監管乏力新農合辦公室大多隸屬于衛生部門。而衛生部門在新農合政策的執行中既辦醫院又管醫院，管辦不分的體制決定了其比較尷尬的兩難境地：一方面要考慮參合農民的利益，另一方面要考慮醫療機構的生存和發展，監管中難免會“猶抱琵琶半遮面”。實施新農合是為了有效緩解農民看病貴的問題，而不是醫療機構的不當得利，但實際執行中往往出現偏頗。

（2）醫院不當得利增加了基金風險醫院在醫療服務過程中存在供方主導市場特征，主動控制醫療費用的利益驅動不強。實施新農合后參合農民住院醫藥費用急劇上漲已是不爭的事實。不同時點抽樣調查表明：制度保障力度越強，住院病人例均費用越高，從高到低排序為：職工醫療保險、合作醫療、無任何保障。新農合帶給農民的好處和實惠，在一定程度上被高額的醫藥費所掩蓋。醫院不當得利增加了基金風險，只是近幾年國家補助不斷增加，短期內掩蓋了其存在的風險。

（3）監管成本投入過低隱存基金風險履行監督管理職能的新農合辦普遍存在投入不足：網絡系統不健全——工作效率低下；人員待遇差——工作積極性不高、主觀監管愿望不強等問題。這種源于傳統成本管理的方法，強調成本絕對數的節約與節省，其結果可能是得不償失的。監管成本投入過低，正常經費缺乏基本保障，可能導致基金“體外循環”違規操作，隱存基金風險。如湖北云夢縣沙河鄉衛生院，虛開、涂改住院收費收據，套取新農合基金，曾被湖北省政府辦公廳通報。事隔半年，其仍未按規定公示新農合基金的去向。

二、新農合制度運行改革探討

任何工作的效益在某種意義上來講都是通過降低成本來體現的。成本控制的目的就是防止資源浪費，使成本降到盡可能低的水平。因此新農合運行要發揮最大效益還有待進一步改革和完善。

1.整和醫療保障機構

國際經驗表明，大多數國家都傾向于或已經將醫療保障作為一項獨立的計劃。國家要從城鄉統籌大局出發，整合現有管理模式，盡快建立城鄉居民基本醫療保障統一管理體制。

整合醫療保障經辦機構，可以避免重復建設和投入，節約制度運行成本，提高監管工作效率；網絡資源共享，可有效控制參保參合重疊問題，防止財政重復補助。相信在“路徑依賴”作用下，醫療保障機構整合會迅速推進。

2.融貫各項醫保制度

推進就醫“一卡通”借鑒重慶市的做法，打破政策區域限制，提高統籌層次，逐步統一國家醫保政策。全國統一設立兩個檔次和待遇標準。但第一檔可以不繳費，國家財政全額補助，享受基本醫療保障制度；第二檔個人繳納一定的費用，享受較高程度的醫療補償。同時融貫各項醫保制度，將醫療救助、公共衛生醫療補助與新農合制度統籌協調，發揮各項制度的整體效應，建立“一站式”服務平臺，為特殊群體特別是困難群體提供方便快捷的服務。建立統一醫療信息網，逐步實行人員信息、就醫信息和醫療費用信息共享，積極推廣更大范圍內的醫療費用補償即時結算，直至全國漫游，推進就醫“一卡通”。

3.建立合理籌資機制

（1）改革自愿參合原則隨著國家對新農合補助基金的增加，農民繳費占籌資中的比重越來越小，困難人群由政府資助參合，很少有農民因為繳不起費而不愿參加合作醫療的。同時隨著財政補助的增加，農民參加新農合既是義務，更重要的是醫療權利。自愿的原則，容易成為基層工作人員征收不力的借口，導致農民醫療保障權利的缺失，而這種缺失的后果對患病農民和家庭來說可能會是毀滅性的。因此新農合不能過分強調農民自愿參加的原則。

（2）實行簡便征收方式建立穩定合理的籌資機制，是新農合長久發展的重要保障。新農合運行幾年來，由于國家投入不斷增多，參加合作醫療已帶有很大福利性。因此農民繳費可以考慮實行簡便易行的征收方式：如改上門突擊收取的方法為常設窗口收取，方便農民常年實時繳費；也可通過村民集體大會或縣（市）人民代表大會決定轄區全體農民必須參加，“準強制”繳費、集中收取。經濟狀況好的村、鎮、縣（市），還可以從集體經濟或地方財政中解決農民繳費，以后在國家財力允許時，逐步實行免費參保，實施全民醫療保險計劃。

4.力保適度工作成本

成本控制其經濟效益原則是：提高經濟效益，不單是依靠降低成本的絕對數，更重要的是實現相對節約，取得最佳經濟效益，以較少的消耗，取得更多的成果。合作醫療制度是一項“行為主題多元、決定因素復雜、管理成本較高”的社會系統工程。各級政府要充分認識新農合辦在基金監管和使用中的重要作用，組織科學測算監督管理運行成本，力保適度工作經費。在保障人員經費的基礎上，可以考慮確定提取一定比例的基金作為工作經費，用于現代化監管審核設備的投入建設等，確保基金安全高效、合作醫療制度可持續發展。

新農合運行以來參合率逐年上升，農民受益程度不斷提高，受益面不斷擴大，得到了廣大農民的高度評價和認可，更是樹立了政府良好形象，促進了新農村的和諧建設。但從成本管理角度看，其運行中也還存在一些問題。本文就這些問題提出，并談了些粗淺看法，希望能對我國新農合制度的健康發展有所幫助。

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