城鎮職工基本醫療保險個人賬戶創新使用研究

陳暉+韓昆

摘要：伴隨國家“健康中國”戰略的逐步實施及國家醫療保障體系的發展，我國現行城鎮職工基本醫療保險制度不能完全滿足經濟與社會發展需要，特別是城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的弊端逐步體現，管理思路亟待創新。本文通過分析城鎮職工基本醫療保險個人賬戶設計與運行中存在的問題，提出創新思路，推進城鎮職工基本醫療保險制度的改革。

關鍵詞：醫療保險 個人賬戶 創新

一、城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的設立的背景

為解決計劃經濟體制下公費、勞保醫療帶來的醫療費用負擔過重問題，20世紀90年代，我國加快醫療保險制度改革。在借鑒新加坡醫療保險成功經驗和我國養老保險領域有關個人賬戶運作模式基礎上，國務院于1998年出臺了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），《決定》要求所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險并執行統一政策，保險費由用人單位和職工共同繳納。城鎮職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成，職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。該制度建立的是一種社會統籌與個人賬戶相結合的醫療保障制度，1999年以后，城鎮職工基本醫療保險制度在全國得到了推廣，逐步建立了基本醫?；鸬牡厥屑壗y籌機制，促進了我國城鎮職工的醫療保障體系的發展，個人帳戶作為城鎮職工基本醫療保險制度的重要內容，解決了參保職工的門診或小額醫療費用，雖然個人賬戶在管理與使用過程中存在種種問題，但整體符合城鎮職工基本醫療保險制度設計的初衷。

2010年，《中華人民共和國社會保險法》頒布，對于職工醫療保險，該法規定“職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費”，雖然從法律層面有意淡化個人賬戶，但并未對統賬結合的職工基本醫療保障制度有所調整，個人賬戶在該法頒布后仍然存在。

二、城鎮職工基本醫療保險個人賬戶存在的問題及分析

（一）城鎮職工基本醫療保險個人賬戶未能形成社會保險的互助與共濟

城鎮職工基本醫療保險是一種互助共濟的保險制度，其繳費的標準與保障的范圍都執行統一標準，在統籌地區體現的是一種社會公平。雖然城鎮職工基本醫療保險基金分為統籌賬戶與個人賬戶，這兩個賬戶中的基金都屬于基本醫療保險基金，自然都應符合互助共濟的要求。從實務來看，由于統籌賬戶由財政專戶管理，?？顚Ｓ?，在政府醫保整體的調控下實現相對公平；但是，個人賬戶中的基金屬于參保職工個人所有，僅可用于個人支付門診費用、住院費用中個人支付部分及購買藥品費用，支配權在于參保職工個人，政府無法對個人賬戶基金進行調控形成互助共濟，參保職工的個人賬戶基金未能對他人形成基金貢獻，不符合保險制度的原理。從基金規模來看，劃入個人賬戶的資金約占基金總收入的1/2，導致社會統籌保障水平不高，大量的個人賬戶基金未能形成社會保險的互助與共濟。

（二）部分地區對個人賬戶管理不嚴，個人賬戶基金濫用、套用現象嚴重

在國家城鎮職工基本醫療保險政策基礎上，各地因地制宜，制定了具體的實施細則。各地對于個人賬戶管理的要求與尺度不一樣，有的地區個人賬戶直接可以提現，有的地區僅限于支付門診費用及住院費用個人支付部分，有的地區擴展至藥店購買醫保范圍用藥。部分地區參保人員未能長遠考慮，想盡一切辦法鉆政策空子，利用個人賬戶購買大量的藥品進行變賣，甚至出現藥店變相出售與醫療無關的生活用品，由個人賬戶基金支付，導致個人賬戶基金大量流失，濫用、套用現象嚴重，而參保人員生病需要基金支付時，又想盡辦法入院治療，統籌基金支付額度增加。同時受制于醫療需求的擴大、醫療費用的上漲，統籌基金支付壓力逐年加大。

（三）個人賬戶基金使用偏向于診療后端，未能前置支持亞健康管理，從整體上降低職工基本醫?；鸬闹С?/p>

按照現行政策，大部分地區個人賬戶基金僅可用于支付門急診醫療費用、住院費用個人支付部分及藥品費用，個人賬戶基金支付的范圍未能適度放寬，使用個人賬戶支付的參保職工往往已經達到疾病狀態，需要門診或者住院治療。因此，職工基本醫療保險報銷的主體為患病人群，基金使用偏向于診療后端，未能前置支持亞健康管理，健康或亞健康人群未能充分利用個人賬戶基金進行健康管理，通過合理的健康干預手段，避免健康狀況惡化。如個人賬戶的給付支持參保職工的亞健康的管理，如日常健身、健康數據監測、體重管理、健康膳食指導、中醫理療等，可以很大程度上降低在職職工的住院率，既提高了參保職工的健康水平，又降低了統籌基金支付的壓力。

三、城鎮職工基本醫療保險個人賬戶創新利用的考慮

（一）使用醫保個人賬戶基金購買商業健康保險，間接形成互助共濟

基本醫保設計的初衷是通過基金的籌集形成互助與共濟，降低參保職工的醫療費用負擔。為了與統籌基金的管理相匹配，可以由政府對參保職工的年齡結構、整體健康水平、醫保個人賬戶收支情況進行分析，在此基礎上引入商業保險公司，為統籌地區人群針對性地設計相應商業健康保險產品，由個人賬戶支付保費，區分不同年齡結構參保職工差異化的需求，對基本醫保的保險責任進行有效補充，這樣既盤活了個人賬戶沉淀的資金，又擴充了參保職工的保障范圍，間接形成互助共濟。

（二）使用醫保個人賬戶基金促進參保職工與社區醫生簽約“家庭醫生”服務，促進基層首診、逐步建立分級診療

近期，國家層面重點推進家庭醫生簽約服務，通過家庭醫生實現首診，落實分級診療體系建設，降低不合理醫療費用。根據《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。在家庭醫生服務推行過程中，需要大量的資金支持，可以考慮在當地人社局、衛生局等部門的統籌協調下，使用醫保個人賬戶基金按照一定的比例支付給社區醫療機構及醫護人員，確定相應的服務內容與服務標準，由其提供健康評估、健康監測、康復指導、家庭病床服務、家庭護理、慢病管理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等相關服務內容，提高基層醫療資源的使用效率，促進分級診療體系建立。

（三）使用醫保個人賬戶基金購買家庭健康管理服務， 擴大服務范圍

職工基本醫療保險的籌資對象為在職職工及所在單位，在職職工在具備勞動能力的情況下，對醫保個人賬戶的使用需求相對較弱，但由于在職人員有撫養子女、贍養老人并支付他們醫療費用的義務，往往希望將更多的醫療與健康管理服務內容提供給其家庭成員。在國家城鄉一體化的戰略導向下，各省市將逐步實現城鎮職工與城鄉居民醫保的合并，所以，可以在政府的調控下，按照市場化原則引入第三方健康管理服務機構，以參保職工家庭為單位，由第三方健康管理服務機構為其提供綜合健康管理服務，并使用醫保個人賬戶基金購買，為其家庭提供健康管理服務的同時，可以減少疾病發病率，從整體上降低城鎮職工、城鄉居民醫保的賠付。

（四）建立個人賬戶與統籌基金的動態調節機制，促進參保職工主動管理健康，降低住院率

目前的制度體系下，劃轉至個人賬戶的基金額度與本人繳費工資基數與職工的年齡相關，與參保職工的健康狀況、住院次數、住院花費等沒有直接的關聯性，這樣導致很多參保職工“小病大醫”，一方面享受資金劃轉至個人賬戶的權利，另一方面，患病但完全沒有必要住院時，直接住院治療，統籌基金又額外支付了大筆的住院治療費用，造成基金壓力逐年增加。應該建立個人賬戶與統籌基金的動態調節機制，統籌考慮參保職工對醫?；鹄U費貢獻及報銷額度，對不同的年齡參保職工設置年度住院次數、年度統籌基金支付額度標準，當其超過規定的住院次數、統籌基金支付額度標準時，其個人繳費的比例將逐步提高，劃轉至其個人賬戶的比例將逐步降低；反之，當其低于規定的住院次數、統籌基金支付額度標準，甚至未發生就診行為時，其個人繳費的比例將逐步降低，劃轉至其個人賬戶的比例將逐步提高，形成動態的調節機制，一定程度上促進參保職工主動管理健康，降低住院率。

四、總結與展望

《“健康中國2030”規劃綱要》明確要求，完善醫保繳費參保政策，均衡單位和個人繳費負擔，合理確定政府與個人分擔比例，改進職工醫保個人賬戶，開展門診統籌。城鎮職工基本醫療保險是國家醫療保障體系的主體，個人賬戶的管理是否能夠符合《“健康中國2030”規劃綱要》要求，關系國計民生。在我國城鎮職工基本醫療保險管理與發展中，如能逐步引入創新思路，通過個人賬戶基金購買商業健康保險，并引入健康管理，將基金給付前置至服務供給，提高基金使用效率，豐富保障內容，并且與就業收入透明化、醫療救助制度完善以及退休年齡提高等因素統籌考慮，將對我國經濟與社會發展帶來很大促進作用。

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