氨甲環酸不同給藥方式對腰椎手術的失血影響

孟憲勇，胡長波，楊新明

(河北北方學院附屬第一醫院骨外科，河北 張家口 075000)

氨甲環酸不同給藥方式對腰椎手術的失血影響

孟憲勇，胡長波，楊新明

(河北北方學院附屬第一醫院骨外科，河北 張家口 075000)

目的腰椎手術術中及術后使用氨甲環酸可使圍手術期失血量減少并降低輸血率。通過對術前靜脈應用組、單純傷口內應用組、空白對照組患者進行比較，觀察應用氨甲環酸對腰椎手術失血及輸血率的影響。方法將初次行腰椎后路三節段以上開放性手術的120例患者隨機分為3組各40例， A組術中在切口內局部應用氨甲環酸，B組術前0.5 h靜脈滴注氨甲環酸，C組不給予氨甲環酸作為對照。觀察各組手術時間、術中失血、術后48 h失血量、輸血情況、并發癥等。結果3組術后切口均Ⅰ期愈合。3組間手術時間差異無統計學意義(P>0.05)；A組和B組術中失血量和術后48 h失血量少于C組(P<0.05)；A組和B組人均輸血量少于C組(P<0.05)，A組人均輸血量少于B組(P<0.05)；A組和B組輸血例數少于C組，差異有統計學意義(P<0.05)；3組間術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論腰椎手術應用氨甲環酸能夠有效減少術中及術后失血量，降低輸血率。

腰椎；失血，手術；氨甲環酸

腰椎后路開放性手術目前已普及到各級醫院，但仍然面臨諸多需要解決的問題，其中術中及術后失血是不可避免的，失血過多將會導致急性硬膜外血腫、切口感染率增高、臟器灌注不足，從而引起靶器官損傷等一系列問題，同時異體輸血也會帶來諸如過敏、病毒感染等危害[1-3]，如何更好地控制因手術帶來的失血一直是脊柱外科急需解決的問題。氨甲環酸是人工合成的抗纖溶藥物，因其良好的止血效果及極少的并發癥而廣泛應用于心臟及關節外科手術，目前該藥物在脊柱手術中應用較少。我院自2012年開始在脊柱手術中應用氨甲環酸,通過對120例腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥手術患者以不同方式應用氨甲環酸，探討其止血效果、安全性及更科學的使用方法,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2015年8月河北北方學院附屬第一醫院收治的腰椎后路三節段以上開放性手術患者120例，所有患者均有腰椎管狹窄和(或)腰椎間盤突出癥典型癥狀：間歇性跛行、與影像學檢查相符的肢體感覺運動障礙、患者均經系統非手術治療后效果不佳。術前發現如下合并癥：高血壓28例，慢性支氣管炎5例，糖尿病21例，甲狀腺功能減退癥1例。所有患者均給予規范化內科治療后符合手術適應證。隨機分為3組各40例。A組男性24 例，女性16例；年齡35～82歲，平均(61.1±5.8)歲；病程0.15～18.3年,平均(3.6±1.1)年；體質量指數(bdy mass index ，BMI) 27.5±4.7。B組男性23例,女性17例；年齡35～78歲,平均(62.3±5.4)歲；病程0.1～20.3年,平均(4.1±1.3)年；BMI 25.2±5.3。C組男性20例,女性20例；年齡27～82歲,平均(62.7±6.1)歲；病程 0.15～19.0年,平均(3.7±1.2)年；BMI 26.1±4.9。3組性別、年齡、病程、BMI等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經河北北方學院附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 納入標準 ①腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥非手術治療失敗 ；②初次腰椎手術；③均需后路內固定置入、全椎板減壓及植骨融合；④無腎衰竭，無肝硬化，無出血或栓塞性疾病，無氨甲環酸過敏，無術前24 h內NSIDSE藥物應用；⑤血小板無異常，術前血紅蛋白及紅細胞壓積正常，白蛋白≥35 g /L；⑥病歷資料完整；⑦無術后腦脊液漏。

1.3 手術及給藥方法 手術均由同一組醫師完成。術前0.5 h給予抗生素靜脈滴注，患者均于靜吸復合麻醉下手術。取俯臥位，腰椎后正中縱切口入路，剝離椎旁肌顯露手術節段的椎板及關節突關節，置入椎弓根螺釘，切除椎板及部分關節突關節，顯露雙側側隱窩，充分顯露責任節段神經根及硬脊膜，摘除椎間盤并刮除處理終板，椎間植骨置入椎間融合器，安裝鈦棒及連桿。查無活動性出血，放置切口內引流管并逐層關閉切口。引流管常規在48 h內或24 h引流量<50 mL拔出。對于術中出血均常規進行電凝止血、骨創面骨蠟涂抹。A組間隔15 min創面噴灑氨甲環酸(H20080658，長春天誠藥業有限公司)并以紗布覆蓋非手術部位，無劑量限制；B組于切皮前15～30 min 靜脈輸注氨甲環酸15 mg/kg，于15 min 內輸完；C組不以任何方式應用氨甲環酸及其他抗纖溶藥物。

1.4 術后處理 術后均采用側臥位，3組均采用自體血回輸系統(Stryker公司，美國)，術后切口引流管連接自體血回輸器，6 h內引流血經靜脈回輸，6 h 以上引流血計量后丟棄。引流管于術后48 h 內拔除，術后監測血紅蛋白，以血紅蛋白<70 g/L 為術后輸血標準，輸注懸浮紅細胞，并記錄輸血量。麻醉恢復后，患者即開始活動膝、踝關節，并進行肌肉收縮鍛煉，間斷應用足底靜脈泵；5 d 后患者在腰部支具保護下坐起及站立；術后2 周拆線。

1.5 觀察指標 術后第7天雙下肢常規行靜脈彩色超聲多普勒血流探測儀檢查，觀察深、淺靜脈血栓形成情況。記錄術中出血量(手術巡回護士負責收集術中出血數據，包括負壓引流罐內出血量及浸血紗布稱質量)，在術后第1、2、3、4、5、7 天復查血常規，第1、2天查引流量、自體血回輸量及輸血量，并按照公式計算隱性失血量及顯性失血量。隱性失血量(g/L)= 術前血紅蛋白—術后血紅蛋白最低值-(顯性失血量+ 自體血回輸量+輸血量)；其中術后總引流量、自體血回輸量及輸血量均轉換成血紅蛋白表示，每400 mL失血折算為10 g/L血紅蛋白。顯性失血量=術中失血量+術后總引流量。術后總失血量=顯性失血量+隱性失血量。

1.6 統計學方法 應用SPSS 17.0軟件處理數據。計量資料比較分別采用單因素方差分析和SNK-q檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組出血量和人均輸血量比較 3組間手術時間差異無統計學意義(P>0.05)；A組和B組術中失血量和術后48 h失血量少于C組(P<0.01)，A組和B組之間差異無統計學意義(P>0.05)；A組和B組人均輸血量少于C組(P<0.05)，A組人均輸血量又少于B組(P<0.05)；A組和B組輸血例數少于C組，差異有統計學意義(P<0.05)，A組和B組之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別手術時間(min)術中失血量(mL)術后48h失血量(mL)人均輸血量(mL)輸血(例數，%)A組164．5±24．0300．9±77．5?367．7±99．9?130±23?#13(32．5)?B組161．7±18．4330．7±51．2?328．6±94．2?175±27?11(27．5)?C組164．4±20．3505．6±71．2503．8±95．5520±6426(65．0)F/χ20．82110．43518．7818．89413．646P0．5120．0000．0000．0000．001

*P<0.05與C組比較 #P<0.05與B組比較(SNK-q檢驗或χ2檢驗)

2.2 3組術后并發癥比較 3組共發生并發癥13例，包括腦脊液漏、應激潰瘍、肺部感染、下肢肌間靜脈血栓、泌尿系感染、心肌梗死，但3組間差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 3組術后并發癥比較 Table 2 Comparison of postoperative complications in 3 groups (n=40，例數)

3 討 論

腰椎手術中由于脊柱良好的血液循環系統，會導致不可避免的術中及術后出血，進而帶來諸多并發癥甚至危及患者生命。已有的研究表明能夠影響腰椎圍手術期失血的因素極多[4-5]，多年來脊柱外科醫生從多方面進行研究，包括手術方式的改進、術前藥物控制(如停用能夠增加出血的藥物)、減少手術時間、預防與及時治療內科疾病、自體血回輸、低血壓的控制等一種或幾種方法組合[6]，但仍有相當部分患者因失血量較大需要進行異體輸血。

氨甲環酸是一種抗纖溶藥物，因其安全性及有效性已常規應用于心臟外科及關節外科手術，其原理是氨甲環酸的合成衍生氨基酸賴氨酸,對其纖溶作用通過可逆封鎖賴氨酸結合位點的纖溶酶原分子和通過減少引起的纖維蛋白溶解物[7]。國外學者已經對氨甲環酸等抗纖溶藥物應用于外科手術安全性進行了深入的研究[8]。研究表明氨甲環酸應用于脊柱外科手術并不會增加血栓及心腦腎缺血的風險[9]。本研究結果顯示3組并發癥差異無統計學意義，C組發生并發癥數量最多，A組及B組以不同方式給藥，盡管出現少數并發癥，但這些并發癥與應用氨甲環酸無關。

目前國內外研究主要集中于靜脈給藥不同劑量及時間選擇，而對于藥物的局部應用仍無報道。我院在給藥方式上，分別選擇術前單次靜脈大劑量給藥及術中單純局部切口內用藥，前者的選擇是基于目前國內外認可的用藥原則[10]。A組選擇局部切口內應用，是參考關節外科局部用藥的提示，探討局部應用的可行性及效果，根據我院多年來手術觀察，剝離椎旁軟組織導致小動脈出血可以通過及時發現并電凝止血，而椎管內靜脈叢出血及刮除椎體終板時的骨創面滲血卻無法確切止血，僅能依賴局部壓迫，將氨甲環酸噴灑于出血區域并輔以局部明膠海綿壓迫有極佳的即刻止血效果。A組由于僅在切口局部應用氨甲環酸，不進入血液循環，因此可以多次反復噴灑，無劑量限制，本研究結果表明氨甲環酸局部應用使短期內創面藥物濃度增加，可以起到滿意的止血效果，同時也可以避免應用抗纖溶藥物可能出現的對凝血功能的影響。目前對于脊柱手術應用氨甲環酸的有效性存在爭議。Lin等[11]發表的薈萃分析顯示氨甲環酸可以減少脊柱外科手術的失血量及輸血率。Endres等[12]的回顧性研究顯示盡管氨甲環酸可以減少術后失血量，但并不能減低輸血率。本研究所有患者手術均由同一組手術醫生完成，結果顯示A組及B組術中失血量和術后48 h失血量差異無統計學意義，與C組相比均能夠有效減少術中失血和術后48 h失血量，差異有統計學意義。這與Lin等[11]的觀點一致，提示在術中止血及減少術后失血方面，2種氨甲環酸的給藥方式均有效果；而與Endres等[12]的觀點不同，本研究觀察到A、B組與C組相比在輸血例數和輸血量方面也明顯減少，差異有統計學意義。

目前仍無報道關于脊柱手術中靜脈氨甲環酸應用會隨劑量增加而出現天花板效應。已有的研究表明，氨甲環酸的使用時間及劑量對止血效果有重要影響。Farrokhi 等[13]通過脊柱手術低劑量(1 mg/kg)氨甲環酸應用，證明靜脈應用低劑量(1 mg/kg)氨甲環酸是無效的。本研究參考抗纖溶治療嚴重出血臨床隨機研究(CRASH-2)推薦方法[14]采用15 mg/kg的術前0.5 h應用， 氨甲環酸半衰期為2 h，在血液中抗纖溶的有效濃度1 μg/mL,此劑量應用能夠保持16 h有效血液濃度[12]。本研究結果顯示，在其他條件相似的情況下(包括同一組手術人員、對于活動性出血及骨創面的處置、相似的麻醉及低血壓管理)，在術中失血方面，局部應用氨甲環酸組比術前單劑量組平均術中出血量少30 mL，與對照組相比2組人均出血量少200 mL。盡管氨甲環酸可以通過抑制纖溶亢進而減少術中出血，但對于動脈及椎管內靜脈叢的快速出血效果不佳。Bednar等[15]研究發現,氨甲環酸灌注高劑量組(1 mg·kg-1·h-1) 在脊柱轉移性癌癥手術中沒有明顯止血效果，即術中失血量包括血管出血及創面滲血，其中創面滲血隨手術時間延長總量逐漸增多，靜脈應用氨甲環酸可以有效減少創面滲血，但對于動脈及椎管內靜脈叢的快速出血并無顯著效果。因此，術中創面出血應以電凝止血及局部壓迫為主，同時結合應用氨甲環酸。

本研究中3組輸血率差異有統計學意義(P<0.05)，A、B、C組分別為32.5%、27.5%、65.0%，而且在輸血例數上差異亦有統計學意義，B組輸血例數及人均輸血量最低,表明術前單劑量組具有更大優勢。北美洲國家已通過“血液保護方案準則”，以減少通過臨床路徑使用異體輸血量，其相關科室也已出臺了圍手術期血液管理策略[16]。這樣可能會降低輸血門檻，評價失血較客觀，而在輸血措施上卻存在主觀因素，圍手術期失血及如何進行有效血液保護措施逐漸受到更多的重視。在本研究中對于輸血標準，嚴格參照《臨床輸血技術規范》血紅蛋白<70 g/L或紅細胞壓積<0.22或出現失血性休克時輸注。

對于因手術帶來的失血目前公認的有兩大部分，包括顯性失血及隱性失血，本研究將顯性失血定義為：顯性失血量=術中失血量+術后總引流量。而對于腰椎手術隱性失血量目前國內部分研究者并不重視，隱性失血與手術方式、圍手術期抗凝藥物影響及患者本身疾病、術后引流方式有關，關于隱性失血的機制主要有組織間隙滲出[17]、溶血問題[18]等。大多數研究更多的關注術中失血量及術后引流量變化，并進行評估。本研究中總失血量包含隱性失血量，可以更加客觀地反映出氨甲環酸對于3組病例的失血影響，減少統計結果的偏差。手術及失血引起患者纖維蛋白溶解,纖溶活性增加，這一變化又會導致更多的失血，氨甲環酸的全身應用可以終止這種惡性循環，而纖溶在手術開始后即立刻激活，因此選擇在手術開始前15～30 min靜脈應用氨甲環酸[19-20]能有效控制纖溶活性增加。A組局部切口內應用，手術中創面滲血控制較好。由于脊柱手術的特殊性，要求術后引流管通暢，無法像關節外科手術通過夾閉引流管保持切口內局部氨甲環酸濃度(閉管后有可能出現急性硬膜外血腫)，因此無法維持有效藥物濃度。從這方面來說靜脈應用有極大的優勢，通過本研究觀察，氨甲環酸局部及靜脈聯合應用可以成為下一步研究的方向。

綜上所述，氨甲環酸能夠有效減少腰椎手術患者圍手術期失血，減少輸血量及輸血例數，術前有效單劑量靜脈應用氨甲環酸能夠通過控制纖溶活性而有效減少圍手術期總失血量，而局部切口高濃度氨甲環酸應用在術中即刻止血方面更具優勢。不足之處在于研究例數偏少，藥物應用劑量范圍及用藥方式單一，給藥的最佳劑量及方式還需進一步探討。

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(本文編輯：許卓文)

Effects of tranexamic acid on lumbar surgery by different ways of administration

MENG Xian-yong, HU Chang-bo, YANG Xin-ming

(Department of Bone Surgery, First Affiliated Hospital of Hebei North University， Zhangjiakou 075000, China)

Objective Use of tranexamic acid can reduce perioperative blood loss and decrease the rate of transfusion in the intraoperative and postoperative lumbar spine surgery. To analysis the effects of tranexamic acid on lumbar spine surgery blood loss and transfusion rate by comparing differences among the preoperative intravenous application group, simple application in the wound group and blank control group. Methods A total of 120 patients performed lumbar posterior more than triarticular open operation were divided into 3 groups randomly, 40 patients in each group. Patients with topical application of tranexamic acid in the wound among surgery were belong to group A, patients with intravenous application of tranexamic acid at half an hour before surgery were belong to group B, and patients with no tranexamic acid were belong to group C. Some indicators will be observed, such as time of operation, intraoperative blood loss, postoperative blood loss in 48 hours, condition of the blood transfusion and complication, etc. Results The postoperative incisions of patients in 3 groups were primary healing. There were no significant differences in 3 groups about the time of operation(P>0.05). The amount of postoperative blood loss in 48 hours in group A and B was less than it in group C(P<0.05).Compared to group C, the per capita amount of blood transfusion in group A and B was decreased(P<0.05), and the amount in group A was less than it in group B(P<0.05). The number of patients with transfusion in group A and B was less than it in group C, and the difference was statistically significant(P<0.05).There were no significant differences in the incidence of complications among 3 groups(P>0.05). Conclusion In the lumbar spine surgery, tranexamic acid can reduced the hidden blood loss, intraoperative and postoperative blood loss and blood transfusion rate.

lumber vertebrae; blood loss, surgical; tranexamic acid

2016-04-19；

2016-12-13

孟憲勇(1976-),男,河北張家口人，河北北方學院附屬第一醫院副主任醫師，副教授，醫學碩士,從事脊柱外科疾病診治研究。

R323.4

A

1007-3205(2017)01-0029-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.01.007